康爽,刁玉領,朱秀英

(1 黑龍江省疾病預防控制中心，黑龍江哈爾濱150030；2 首都醫(yī)科大學解剖教研室；3 新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院；4 哈爾濱醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院)

三叉神經痛是面部三叉神經支配區(qū)域內反復發(fā)作的陣發(fā)性劇烈神經痛，其病因和發(fā)病機制至今尚無明確定論。微血管壓迫理論雖已被諸多學者接受，但3.1%～17%患者術中僅見神經根周圍蛛網膜增厚、粘連及神經根移位等改變，并未發(fā)現血管壓迫神經現象；有學者對這部分患者進行全程松解三叉神經根、雙極電凝鑷輕觸神經根或神經梳理術等治療，可獲得較好治療效果[1～5]。因此推測，神經根周圍膜性結構改變產生的栓系作用可能是導致三叉神經痛的一個重要因素。但目前單獨針對顱底段三叉神經解剖結構的研究鮮見報道。2011年9月～2013年4月，本研究采用顯微解剖技術結合薄層塑化技術，觀察了從美克爾腔入口至穿顱底段三叉神經的解剖結構，旨在為認識該區(qū)域的相關疾病及其手術治療提供解剖學依據。

1 材料與方法

1.1 材料 標本：10%甲醛固定的尸頭標本9具，男5具、女4具，年齡51～75歲、平均60.8歲。6具來自首都醫(yī)科大學解剖教研室，3具來自首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院。主要儀器：立體解剖顯微鏡、手術顯微鏡。主要試劑：E12環(huán)氧樹脂混合液、硬化工作液。

1.2 美克爾腔入口至穿顱底段三叉神經的解剖結構觀察

1.2.1 薄層E12塑化標本觀察 選擇3具尸頭標本流水沖洗24 h，擦干，制作薄層E12塑化標本。塑化前，顱骨鉆孔(幕上4孔、幕下2孔)，蛛網膜下腔置管并固定，蛛網膜下腔用Gill蘇木素染色2 min，雙蒸水沖洗。從蛛網膜下腔灌注20%明膠溶液，然后用10%～15%明膠溶液制作模具將整個標本包埋，置于-75 ℃冰箱冷凍5天。取出標本，置于用干冰預冷的帶鋸切面冰盒內，用帶鋸(轉速25 m/s)進行軸位薄層切片，切片厚度2 mm。將切片置于-25 ℃純丙酮中，用手術刀、毛刷等清理切片表面，將切片置于鋼絲網上，每周將切片置于純丙酮內脫水1次，連續(xù)脫水3次。將放置標本的冰丙酮箱移至常溫(22～24 ℃)中脫脂，整個脫脂過程需要2周并更換3次純丙酮。將脫脂后的切片置于裝有E12環(huán)氧樹脂混合液的真空箱內，常溫真空浸膠48 h。E12環(huán)氧樹脂混合液配置：E12環(huán)氧樹脂95 pbw，AE10軟化劑10 pbw，E1硬化劑26 pbw。浸膠完成后，進一步硬化處理，配置硬化工作液(E12環(huán)氧樹脂95 pbw，E1硬化劑26 pbw)，將切片澆上硬化液，并用雙層透明的玻璃紙以“三明治”法裱好，置于45 ℃烤箱烤片4天。取出切片，在立體顯微鏡下拍照，觀察神經根表面蛛網膜情況。

1.2.2 顯微解剖標本觀察 取6具尸頭標本，30%過氧化氫漂白2周，分離頸部血管，找出雙側頸總動脈、頸內靜脈和椎動脈，血管內插管并以絲線固定，生理鹽水反復沖洗血管，將血管內血栓沖洗干凈。分別用添加紅色或藍色顏料的30%明膠溶液灌注動脈或靜脈。血管灌注后夾閉，置于陰涼干燥處24 h以上，手術顯微鏡下解剖。模擬顳下入路開顱，取顳枕部馬蹄形切口，切口前緣起于顴弓中點，后緣起自橫竇中外1/3星點上方(枕、頂和顳骨乳突部會合處)，用銑刀去除骨瓣，骨窗盡量低，硬腦膜沿骨窗邊緣將其剪除，牽開顳葉。如牽拉困難，可于皮層下切除部分腦組織，暴露小腦幕切跡，切開小腦幕，從上方觀察三叉神經周圍蛛網膜、神經和血管等重要結構的構筑及分布特點；之后向前逐步打開硬膜，在美克爾腔處觀察硬膜結構與三叉神經根的關系，觀察顱后窩蛛網膜與美克爾腔內三叉神經的關系。用注射器沿顱后窩的蛛網膜下腔向美克爾腔注射染料，觀察顱后窩蛛網膜下腔向美克爾腔延伸情況；繼續(xù)向前打開硬膜，觀察硬膜結構與三叉神經三分支的關系；至圓孔、卵圓孔外孔處，磨除骨孔周圍骨質，暴露三叉神經二、三支，明確三叉神經周圍結締組織構筑情況及其與周圍骨質的關系。

2 結果

3具尸頭薄層E12塑化切片均可見，沿三叉神經根全長均有蛛網膜小梁附著于表面，而且有部分蛛網膜深入美克爾腔內(見插頁Ⅰ圖1A)。6具尸頭手術顯微鏡下均可見，在蛛網膜下腔有一系列蛛網膜小梁固定于三叉神經根表面(見插頁Ⅰ圖1B)。硬腦膜在三叉神經節(jié)處緊密粘連，在三叉神經根處無任何粘連。在顱中窩底可見，覆蓋在三叉神經三分支(眼支、上頜支、下頜支)表面的膜性結構有所不同，第二、三分支(上頜支、下頜支)表面的膜性結構比較薄，趨向于透明，透過硬膜表面可觀察到下面的神經纖維，而第一分支表面的硬膜結構相對較厚(見插頁Ⅰ圖2)。將三叉神經表面的硬膜結構從顱后窩小腦幕處向前掀起，可見硬膜與美克爾腔內的三叉神經根無任何粘連，其下為從顱后窩向前延續(xù)的蛛網膜下腔；繼續(xù)向前打開硬膜，可見硬膜與三叉神經半月節(jié)緊密粘連，切斷二者之間的粘連可見縱行的纖維束結構連接于硬膜與半月節(jié)之間(見插頁Ⅰ圖3)。繼續(xù)向前打開顱中窩底硬膜結構，三叉神經第二、三分支(上頜支、下頜支)表面的硬膜結構比較薄，與第二、三支(上頜支、下頜支)粘連較輕，很容易剝下。而第一支分支(眼支)表面硬膜結構較厚，并與硬膜結構緊密粘連，第一分支完全位于硬膜下方的結締組織膜性結構內，并參與構成海綿竇的外側壁，海綿竇向外側終止于三叉神經第二支(上頜支)上緣(見插頁Ⅰ圖4)。美克爾腔內可見蛛網膜結構，為顱后窩蛛網膜結構向顱中窩的延續(xù)，蛛網膜下腔在美克爾腔內終止于三叉神經半月節(jié)的后緣(見插頁Ⅰ圖5)。

3 討論

美克爾腔為顱后窩向顱中窩后內側突入的硬腦膜凹陷，位于中顱底顳骨巖尖外側，海綿竇后外下方，為呈卵圓形裂隙樣的硬膜袖套結構，腔內有三叉神經運動根和感覺根、三叉神經節(jié)及三叉神經池[6～9]。顱后窩的蛛網膜伴隨三叉神經根進入美克爾腔內。但尸檢發(fā)現，進入美克爾腔的蛛網膜結構存在個體差異，部分個體蛛網膜結構終止于三叉神經節(jié)，還有部分個體蛛網膜結構越過三叉神經節(jié)，沿三叉神經的三個分支延伸[10]。本研究所有標本蛛網膜下腔終止于三叉神經節(jié)后上緣。Janjua等[11]認為，美克爾腔是由顱后窩的硬膜向前延伸圍繞三叉神經構成，腔的上壁是由很多爪形走行的纖維結構組成，從小腦幕一直到三叉神經節(jié)，腔的下壁相對較薄。美克爾腔的上壁由深淺兩層構成，淺層由覆蓋在顱中窩底的硬膜構成，深層由動眼神經、滑車神經及三叉神經的二、三支鞘膜構成，由于三叉神經第三支很早就從卵圓孔穿出，故其鞘膜結構不參與深層構成。Sabanci等[10]研究發(fā)現，構成美克爾腔的硬膜向前外側延伸，覆蓋于三叉神經各分支表面。

在顯微解剖操作和神經外科手術過程中需破壞蛛網膜下腔的蛛網膜小梁結構，因此無法觀察到三叉神經根周圍結構全貌。薄層塑化技術通過環(huán)氧樹脂替代組織中的水分和脂肪，可使各組織結構保留在原位，很好地解決這個問題。本研究在薄層塑化切片中發(fā)現，沿三叉神經根全長均有蛛網膜小梁結構附著，并且蛛網膜小梁結構在三叉神經根前方延伸至美克氏腔內。三叉神經根是被蛛網膜小梁結構固定在蛛網膜下腔中的，如果隨年齡增長神經根發(fā)生移位，就有可能導致蛛網膜小梁結構對神經根產生栓系作用。此外，隨著神經根發(fā)生移位，神經根與周圍血管的相對位置也會發(fā)生變化。這些改變均可能導致三叉神經痛的發(fā)生。鑒于此，對無明顯血管壓迫的三叉神經痛患者，我們主張手術治療中對三叉神經全程松解。

本研究發(fā)現，硬膜結構在三叉神經第二、三支表面粘連比較疏松，很容易剝下，第一支在海綿竇外側壁內，而且與硬膜結構粘連緊密。由此提示，對起源于三叉神經節(jié)的腫瘤應沿三叉神經第二、三支擴展，甚至從圓孔、卵圓孔突入翼腭窩、顳下窩。如果腫瘤沿三叉神經第一支發(fā)展或起于第三支，腫瘤更容易侵入海綿竇。

三叉神經鞘瘤的手術入路選擇主要根據腫瘤部位，部分三叉神經在顱中窩底位于顱底硬膜和骨膜之間，三叉神經鞘瘤起源于三叉神經，也在兩層膜性結構之間。硬膜下入路需打開顱中窩底腫瘤表面的硬膜，根據其解剖結構特點，從美克爾腔開始沿三叉神經走行方向切開硬膜可減少對三叉神經的損傷，在三叉神經節(jié)處有縱行的纖維結構使硬膜與神經節(jié)相連，需切斷后才能分離[12～15]。與三叉神經鞘瘤相比，鞍旁海綿竇區(qū)的腦膜瘤有著不同的生長特點。該部分腫瘤更容易侵及周圍重要結構，如海綿竇、頸內動脈及神經等。侵及海綿竇的腦膜瘤治療目標是最大限度地控制腫瘤生長，盡量減少神經功能損傷等并發(fā)癥發(fā)生，以提高患者生活質量。充分認識三叉神經周圍膜性結構的構筑特點，是認識該區(qū)域病變及成功進行手術的前提。

總之，從美克爾腔入口至穿顱底段三叉神經的解剖結構復雜，存在明顯個體差異。充分認識三叉神經及其周圍結構，尤其是膜性結構的巨微解剖，對指導該區(qū)域相關疾病的手術治療具有重要意義。