陳美，張淑芳

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院，?？?70208)

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國男性腫瘤中居第六位，女性腫瘤中居第十七位[1]。膀胱癌的術(shù)后高復(fù)發(fā)率和耐藥性是臨床研究難點，癌癥基因組圖譜項目的研究結(jié)果揭示了膀胱癌的獨特分子通路，可為特異性靶向治療提供新方法[2]。erbB家族屬于Ⅰ型跨膜酪氨酸激酶生長因子受體，包括erbB1[表皮生長因子受體(EGFR)或人表皮生長因子受體-1(HER-1)]、erbB2(HER-2或Neu)、erbB3(HER-3)和erbB4(HER-4)，目前在膀胱癌組中的研究主要針對EGFR和HER-2。

EGFR和HER-2過度表達(dá)與較高的EGFR信號通路活性有關(guān)，使癌細(xì)胞增殖增加，細(xì)胞凋亡減少。盡管EGFR和HER-2在非小細(xì)胞肺癌和乳腺癌中的表達(dá)被廣泛報道，但它們在膀胱癌中的相關(guān)研究較少?，F(xiàn)就EGFR和HER-2在膀胱癌組織中表達(dá)及其相應(yīng)抑制劑的研究進(jìn)展綜述如下。

1 EGFR和HER-2概述

1.1 EGFR和HER-2的區(qū)別 EGFR是位于7號染色體短臂上含有1 186個氨基酸的170 kD的受體酪氨酸蛋白質(zhì)激酶，其是第一個被認(rèn)為與腫瘤發(fā)生相關(guān)的細(xì)胞表面受體[3]。EGFR除了親和力最高的表皮生長因子(EGF)外，還有轉(zhuǎn)化生長因子、肝素結(jié)合EGF樣生長因子、EPR等配體。EGFR與配體有效結(jié)合后，EGFR被活化，其與自身分子發(fā)生同二聚體化或與家族的其他成員發(fā)生異二聚體化，導(dǎo)致胞內(nèi)的酪氨酸殘基磷酸化。HER-2是位于人17號染色體長臂上含有1255個氨基酸的185 kD跨膜糖蛋白。HER-2在結(jié)構(gòu)上與EGFR有高度同源性，但目前還未發(fā)現(xiàn)HER-2的配體。HER-2單體基本無活性，需要形成二聚體后才有活化信號。HER-2不能直接活化配體，但在過量表達(dá)的情況下可形成不依賴配體的同源二聚體，或與其他家族成員(如HER-1和HER-3)異源二聚化后具有活性,異源二聚化比同源二聚化有更高的活性。

1.2 EGFR和HER-2的聯(lián)系 EGFR和HER-2同屬于erbB家族，兩者有諸多共同點。EGFR和HER-2由以下三部分組成：①胞外配體結(jié)合區(qū)，由兩個重復(fù)的富含半胱氨酸區(qū)域組成；②跨膜區(qū)；③胞內(nèi)區(qū)，含有酪氨酸蛋白激酶和C-末端自身磷酸化位點。兩者發(fā)生同源或異源二聚化后激活下游的信號通路相同，主要包括Ras-Raf-MAPK信號通路和PI3K/AKt信號通路(涉及其他關(guān)鍵效應(yīng)物如NF-κB和mTOR且PTEN可抑制)?；罨蟮腅GFR和HER-2能夠促進(jìn)細(xì)胞的周期進(jìn)程、增殖、分化、黏附、存活、侵入、轉(zhuǎn)移和血管生成，并能抑制癌細(xì)胞的凋亡。

2 EGFR、HER-2在膀胱癌組織中的表達(dá)

2.1 膀胱癌組織中EGFR高表達(dá) EGFR在正常尿路上皮中亦有表達(dá)，但在膀胱癌中表達(dá)更高。EGFR高表達(dá)與膀胱癌的分級和分期有關(guān)。陳思等[4]用RT-PCR對60例尿路上皮膀胱癌(UBC)患者和15例健康志愿者尿液中的EGFR mRNA進(jìn)行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)UBC組中的EGFR mRNA表達(dá)率為70%，健康志愿者中無表達(dá)，且在UBC組中，非肌層浸潤性膀胱癌患者EGFR mRNA 的陽性表達(dá)率為60%，肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)EGFR mRNA陽性表達(dá)率為100%，EGFR可作為膀胱癌臨床病理學(xué)的分級指標(biāo)。Kim等[5]研究表明EGFR水平是預(yù)測膀胱癌局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性MIBC患者化療后疾病進(jìn)展的新型預(yù)后指標(biāo)。EGFR高表達(dá)提示膀胱癌預(yù)后不良。但EGFR基因應(yīng)用到臨床還需進(jìn)一步研究。

2.2 膀胱癌組織中HER-2過表達(dá) 諸多研究表明，HER-2在膀胱癌中存在過表達(dá)。自從Zhau等[6]在1990年首次報道HER-2在人膀胱腫瘤中的過表達(dá)和擴增后，就不斷有研究者發(fā)現(xiàn)HER-2在膀胱腫瘤中過表達(dá)。Bongiovanni等[7]對83例高級別T1膀胱癌(T1G3)患者的經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除標(biāo)本進(jìn)行免疫組織化學(xué)(IHC)分析發(fā)現(xiàn)，21例患者(25.4%)呈強烈HER-2表達(dá)(+++)，28例(33.7%)中等表達(dá)(++)，26例(33.7%)弱表達(dá)(+)和8例(9.6%)陰性表達(dá)。Barth等[8]對156例尿路上皮原位癌(UCIS)患者標(biāo)本用IHC分析發(fā)現(xiàn)HER-2 Dako評分+++為32%(50/156)，HER-2 Dako評分++為33%(51/156)，91%的UCIS病例至少表現(xiàn)出HER-2和雌激素受體β兩種預(yù)測指標(biāo)中的一種陽性。

HER-2表達(dá)與膀胱腫瘤的分級、分期相關(guān)。Hammam等[9]研究發(fā)現(xiàn)，HER-2表達(dá)在惡性病變患者中的表達(dá)明顯高于其他組，在高級別和高階段腫瘤中的表達(dá)高于低級別和低階段腫瘤。HER-2表達(dá)與膀胱腫瘤的分級和分期呈正相關(guān)，但Goodman等[10]研究了27例膀胱微乳頭狀尿路上皮癌((Micropapillary urothelial carcinoma，MPUC)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有20例HER-2陽性(74%)；11例pT3病例中有6例HER-2陽性(54%)，10例pT2病例有8例HER-2陽性(80%)，5例pT1病例HER-2均陽性(100%)，1例pTa病例HER-2陽性(100%)，可見HER-2在膀胱MPUC初期表達(dá)率更高。因此HER-2表達(dá)與膀胱腫瘤的分級分期間的關(guān)系還需進(jìn)一步研究。

HER-2表達(dá)與膀胱癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)有關(guān)。Soria等[11]用IHC和多克隆抗體評分對354例接受根治性膀胱切除術(shù)的膀胱腫瘤患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HER-2在36%的患者中過表達(dá)，HER-2過表達(dá)與腫瘤侵襲性的特征如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，對晚期疾病的復(fù)發(fā)有顯著影響。但Kumar等[12]用IHC對100例膀胱移行細(xì)胞癌進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，有70例(41例高級別腫瘤，29例低級別腫瘤)患者HER-2 / neu過表達(dá)呈陽性，HER-2 / neu過表達(dá)與腫瘤分期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或疾病復(fù)發(fā)無關(guān)。Bongiovanni等[7]研究亦表明HER-2不能預(yù)測T1G3膀胱癌的疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展。因此還需更多臨床研究來證明HER-2表達(dá)與膀胱腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)間的關(guān)系。

HER-2表達(dá)還可能和膀胱癌的預(yù)后有關(guān)。HER-2擴增能增加膀胱癌患者的死亡風(fēng)險，其過表達(dá)與膀胱癌的預(yù)后不良有關(guān)[12]，是膀胱癌無病生存率(DFS)和無進(jìn)展生存期(PFS)顯著的預(yù)測指標(biāo)。Cormio等[13]對33例經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)和34例TURBT+卡介苗(BCG)的T1G3BC患者用IHC檢測HER-2表達(dá)，單因素Kaplan-Meier生存分析顯示傳統(tǒng)的預(yù)后因素(性別，腫瘤數(shù)量/大小/復(fù)發(fā))未能預(yù)測DFS和PFS，多變量COX比例風(fēng)險回歸分析表明BCG治療是DFS(P=0.012)的顯著預(yù)測因子，但不是PFS(P=0.924)的顯著預(yù)測因子，而HER-2過表達(dá)是DFS(P=0.001)和PFS(P=0.041)的顯著預(yù)測因子。但Bellmunt 等[14]評估了111例西班牙和102例希臘接受鉑類化療的患者，發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤中的HER-2過表達(dá)或擴增不能預(yù)測轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌(UC)患者的總生存期?？梢娺€需更多臨床研究證明HER-2與膀胱癌預(yù)后的關(guān)系。

2.3 膀胱癌組織中EGFR和HER-2共表達(dá) Rajjayabun等[15]研究了58例膀胱腫瘤患者中erbB受體的表達(dá)模式，18例患者為Ta期，20例患者為T1期，20例患者為T2期或更差，結(jié)果發(fā)現(xiàn)10例(17.2%)共表達(dá)EGFR和HER-2；此與T1期疾病有關(guān)(P=0.03)。Li等[16]研究了16例侵襲性MPUC和16個階段相匹配的侵襲性UC，發(fā)現(xiàn)在75%的MPUC和37.5%的UC中EGFR和HER-2共表達(dá)。EGFR和HER-2在膀胱癌中同時表達(dá)，與組織學(xué)分級和疾病的階段有關(guān)，且表示侵襲性生物學(xué)行為。

3 EGFR、HER-2相應(yīng)抑制劑在膀胱癌治療中的應(yīng)用

分子靶向治療能特異性抑制腫瘤生長，促進(jìn)腫瘤凋亡，是腫瘤治療的新方向。膀胱癌的治療昂貴，因此尋找有效的治療靶點至關(guān)重要。EGFR和HER-2在膀胱癌的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，靶向EGFR和HER-2的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路對膀胱癌的治療至關(guān)重要。抗EGFR家族靶向治療的藥物有兩類：單克隆抗體和EGFR酪氨酸激酶抑制劑，能阻斷EGFR和(或)HER-2信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。

3.1 EGFR抑制劑 EGFR過表達(dá)與化療耐藥有關(guān)[5]，大量研究表明EGFR可作為膀胱癌的治療靶標(biāo)[2, 17]。Lu等[17]用EGFR抑制劑(西妥昔單抗)與氟尿嘧啶、亞葉酸鈣和伊立替康聯(lián)合治療1例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者膀胱癌等UC亦隨之消退，但由于例數(shù)過少，使用EGFR抑制劑聯(lián)合化療是否可用于膀胱癌等UC還需進(jìn)一步研究。Hussain等[18]將81例晚期UC患者按1∶2分配到吉西他濱/順鉑(GC)組和GC+西妥昔單抗(CTX)組，兩組的無進(jìn)展生存時間分別為8.5個月和7.6個月，兩組均有不良反應(yīng)，但GC+CTX組的不良反應(yīng)更多且嚴(yán)重，可見CTX和GC聯(lián)合治療不能改善預(yù)后，還會增加患者的不良事件。EGFR抑制劑與化療藥物聯(lián)合治療對膀胱癌患者是否有益，仍需進(jìn)一步研究。

考慮到與傳統(tǒng)化療藥物聯(lián)用時結(jié)果的不確定性，研究者將目光轉(zhuǎn)向EGFR抑制劑與同位素或納米顆粒偶聯(lián)上，并取得不錯的研究結(jié)果。Autenrieth等[19]對BCG難以治療的12例膀胱原位癌患者用偶聯(lián)抗EGFR抗體(西妥昔單抗)的α發(fā)射體213Bi進(jìn)行膀胱內(nèi)單次灌注治療(每例患者接受2次治療)，結(jié)果表明患者對靶向EGFR的213Bi-免疫綴合物的膀胱內(nèi)灌注治療耐受性良好，213Bi-免疫綴合物的活性越高治療效果越好。Chen等[20]將綴合有抗EGFR抗體片段的金納米顆粒用作靶向腫瘤細(xì)胞的探針，然后暴露于綠色激光(532 nm)下，使其產(chǎn)生足夠的熱能殺死膀胱癌細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)與抗體片段結(jié)合的納米顆粒只需非共軛納米顆粒能量的一半就可殺死癌細(xì)胞，且不破壞正常細(xì)胞，可以提高光熱療法靶向膀胱癌中的效果。此可為膀胱癌的治療提供新思路。

3.2 抗HER-2靶向治療 HER-2同樣可能成為膀胱癌的治療靶標(biāo)[9, 11, 14, 16]。Michaelson等[21]對20例MIBC進(jìn)行放療+紫杉醇+曲妥珠單抗治療作為第1組，對46例患者進(jìn)行放療+紫杉醇治療作為第2組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的1年完全緩解率分別為72%和68%，加用曲妥珠單抗對患者有一定的治療療效。HER-2是轉(zhuǎn)移性UC患者的有力治療靶標(biāo)，但并不是對所有患者有用，需要個性化治療[22]。到目前為止，膀胱癌中抗HER-2靶向治療與化療藥物的聯(lián)用結(jié)果還不確定，需更多研究來鑒定和改善患者選擇。

3.3 EGFR和HER-2抑制劑 阿法替尼是EGFR和HER-2的高度選擇性、不可逆抑制劑，可抑制T24膀胱癌細(xì)胞的增殖和侵襲，并通過抑制EGFR信號網(wǎng)絡(luò)誘導(dǎo)其凋亡。Tsai等[23]用兩種有野生型EGFR表達(dá)的膀胱癌細(xì)胞研究放療與阿法替尼或埃羅替尼(一種EGFR激酶抑制劑)之間的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿法替尼比埃羅替尼在癌細(xì)胞殺傷、凋亡細(xì)胞百分比和DNA損傷方面有更好的放射增敏作用；HER-2和EGFR在放射敏感性方面有協(xié)同作用；在適當(dāng)抑制HER-2表達(dá)的情況下，EGFR酪氨酸激酶可增加膀胱癌細(xì)胞的放療敏感性。

拉帕替尼是一種有效的EGFR和HER-2抑制劑，與GC聯(lián)用可在膀胱癌治療中取得較好療效，其中HER-2突變的細(xì)胞系對拉帕替尼敏感性最高[24]。但Narayan等[25]用拉帕替尼和GC聯(lián)用于6例MIBC時由于毒性(33%腹瀉，33%惡心/嘔吐和33%血小板減少癥)過大而被迫提前終止試驗。另有研究表明EGFR家族抑制劑并不對所有的膀胱癌患者有效，僅對無EGFR或HER-2過表達(dá)的化療患者有用[26]。因此對EGFR和/或HER-2的靶向治療尚需進(jìn)一步研究，針對不同患者選擇更有效的治療，目前關(guān)于EGFR和/或HER-2與不同化療藥物的聯(lián)用研究尚在進(jìn)行。

綜上所述，膀胱癌發(fā)生發(fā)展中涉及的各種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路復(fù)雜，單一阻斷某一靶點并不能對所有患者達(dá)到抗腫瘤目的。隨著對基因組和蛋白質(zhì)組學(xué)研究的不斷深入，對導(dǎo)致膀胱癌形成的具體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路有了進(jìn)一步認(rèn)識，使更多的膀胱癌治療靶點被發(fā)現(xiàn)和研究。EGFR和HER-2在膀胱癌中廣泛過表達(dá)，針對這兩種基因的靶向藥物不斷問世。在進(jìn)行靶向藥物治療前，我們還應(yīng)考慮患者的腫瘤類型、是否接受過化療藥物治療、是否進(jìn)行過手術(shù)、預(yù)后影響因素等，以便根據(jù)不同特征的患者選擇更合適、更有效的靶向治療藥物。此外，期待未來化療藥物與靶向治療藥物的有效利用，篩選出靶向治療的最合適人群，更好地治療膀胱癌患者。