李雪，文黎明

(1西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川瀘州 646000；2川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，特別是在3E技術(shù)：內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影、超聲內(nèi)鏡、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)獲得巨大進(jìn)步的基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)外專家不斷開(kāi)拓內(nèi)鏡下治療的疆土。20世紀(jì)初，令狐恩強(qiáng)教授受自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)的啟發(fā)，創(chuàng)造性提出了“隧道技術(shù)”這一概念，即通過(guò)分離黏膜下組織，在固有肌層與黏膜層之間建立一管狀進(jìn)鏡遂道，造成隧道進(jìn)出口錯(cuò)位。這樣不但能在視野清晰的條件下進(jìn)行黏膜層、固有肌層甚至消化系外病變的操作，而且能保持消化道管腔的完整性，避免穿孔，減少消化道瘺、感染等。食管是一個(gè)前后略扁的肌性管，其肌層相對(duì)發(fā)達(dá)，黏膜下層由厚的疏松結(jié)締組織構(gòu)成，其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)尤適合隧道技術(shù)的應(yīng)用,特別是近年來(lái)食管癌前病變、早癌、賁門失弛緩癥及黏膜下腫瘤檢出率日益增高，更加體現(xiàn)出隧道技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將食管隧道內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 隧道內(nèi)鏡技術(shù)在食管疾病中的應(yīng)用

1.1 隧道技術(shù)用于黏膜層病變 自O(shè)yama等開(kāi)始將內(nèi)鏡黏膜下剝離(ESD)引入食管早癌的治療以來(lái),由于其不受大小的限制及可獲得更低的復(fù)發(fā)率和更高的完全切除率，目前已成為內(nèi)鏡下切除治療的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]。但當(dāng)食管早癌或癌前病變累及大面積的管腔甚至全周，ESD在操作過(guò)程中會(huì)發(fā)生空間受限、手術(shù)視野不佳等問(wèn)題，如食管腔受到已切除黏膜的阻礙或黏膜下注射后出現(xiàn)抬舉困難情況等。而這些問(wèn)題在一定程度上會(huì)造成手術(shù)時(shí)間的延展，從而更易增加術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。為解決此問(wèn)題，令狐恩強(qiáng)等在臨床研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中摸索出內(nèi)鏡下隧道黏膜剝離術(shù)(ESTD)，并率先在國(guó)際上成功運(yùn)用[2]。此方法關(guān)鍵在于建立了黏膜下隧道，在隧道內(nèi)進(jìn)行操作，不僅可獲得清晰的視野，利于暴露血管，減少組織的損傷，較好地預(yù)防出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，另一方面，黏膜下所注射的液體留存時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，可避免多次進(jìn)行黏膜下注射，從而縮短手術(shù)時(shí)間[3]。相對(duì)于ESD來(lái)說(shuō)ESTD具有更好的手術(shù)可行性及安全性，并且從完成效率來(lái)看，ESTD能在簡(jiǎn)短的時(shí)間穩(wěn)妥又高效地完成手術(shù)，從而達(dá)到更高程度的根治率[4]。

1.2 隧道技術(shù)在肌層相關(guān)病變中的應(yīng)用

1.2.1 經(jīng)口內(nèi)鏡黏膜下肌切開(kāi)術(shù)(POEM)用于賁門失弛緩癥(AC) AC是以食管下段括約肌松弛功能受損,造成蠕動(dòng)波減少或消失的一種運(yùn)動(dòng)功能紊亂性疾病[5]。這種疾病主要表現(xiàn)為食道運(yùn)輸功能障礙，除此之外，還表現(xiàn)為食物反流、吞咽功能受損、胸骨后疼痛、個(gè)人體質(zhì)量數(shù)值降低等。胃鏡、食管鋇餐是臨床診斷的常用方法，食管高分辨率測(cè)壓是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示[6]，AC每年的患病率約占萬(wàn)分之一，發(fā)病率占十萬(wàn)分之一。發(fā)病可能與食管肌間神經(jīng)叢的自身免疫功能的反應(yīng)有關(guān)，進(jìn)而造成食管部神經(jīng)元減少，使得興奮性膽堿能神經(jīng)元受阻，最終導(dǎo)致胃食管連接部的功能性梗阻。目前主要以緩解由食管下段括約肌引起的梗阻為主的治療方式，如以硝酸酯類及鈣通道阻滯劑為主的藥物治療，但其療效短暫，不良反應(yīng)頻發(fā)；以球囊擴(kuò)張、肉毒桿菌毒素注射、支架置入為主的內(nèi)鏡下治療，但其長(zhǎng)期療效差，需多次治療，并有食管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[7]；以Heller肌開(kāi)術(shù)為主的外科手術(shù)治療，破壞了膈食管韌帶，改變了His角,可致術(shù)后GERD的發(fā)生[8]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，POEM開(kāi)始進(jìn)入臨床研究，并于2009年由Inoue等首次報(bào)道[9]。不同于以往治療方法，這種療法不僅可保證LES壓力降低的有效性，還可使患者吞咽障礙得以緩解。其優(yōu)勢(shì)在于患者在治療過(guò)程中以最小的傷痛恢復(fù)正常生活。我國(guó)由周平紅等首次開(kāi)展，令狐恩強(qiáng)等隨后提出Ling分型，這是基于食管形態(tài)學(xué)的一種內(nèi)鏡下分型[10]，目的在于探討隧道技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，篩選更合適的AC患者進(jìn)行治療。至于POEM能否治療AC的安全有效問(wèn)題有待進(jìn)一步探討。

1.2.2 內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道切除術(shù)(STER)用于食管黏膜下腫瘤(SMTs) SMTs是指來(lái)源于食管黏膜下各層病變的統(tǒng)稱。該種疾病最明顯癥狀表現(xiàn)為患者進(jìn)食困難阻礙，雖然以平滑肌瘤最常見(jiàn)，但小部分表現(xiàn)為間質(zhì)瘤。而間質(zhì)瘤則有瘤體變異惡化的可能性，危及周邊臟器及器官組織。目前對(duì)于其處理方式存在較多爭(zhēng)議，近年研究多傾向于早期切除。隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)，上消化道固有肌層腫瘤的檢出率日益增高，且能較準(zhǔn)確預(yù)估其大小和層次，以及消化內(nèi)鏡及相關(guān)器械的研發(fā)，創(chuàng)傷較大的傳統(tǒng)外科手術(shù)不再作為SMTs治療的首選，取而代之的內(nèi)鏡方法主要有ESD、EFTR及STER等。相較于其他內(nèi)鏡下治療,STER通過(guò)建立黏膜下隧道，利用黏膜層與固有肌層間的空間進(jìn)行瘤體剝離，有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。21世紀(jì)初，Xu等[11]首次在國(guó)際上運(yùn)用STER治療SMTs并取得成功。之后研究[12]表明，STER不僅可在直視下對(duì)腫瘤進(jìn)行完整切除，而且還能保持消化系黏膜完整性、促進(jìn)傷口愈合、減少胸腹腔感染。

2 隧道內(nèi)鏡技術(shù)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及影響因素

2.1 氣體相關(guān)并發(fā)癥 此為隧道技術(shù)用于肌層相關(guān)病變最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要包括縱隔及皮下氣腫、氣胸、氣腹甚至氣體栓塞。因目前多使用CO2作為氣源灌注，其為生物體新陳代謝的自然產(chǎn)物，具有易于從外界吸入與從體內(nèi)排出的特性，可有效防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低手術(shù)危險(xiǎn)率[13]。導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的主要影響因素:①固有肌層切開(kāi)的深度：由于食管缺乏漿膜層，為降低氣體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,在早期POEM手術(shù)中，建議只切開(kāi)環(huán)形肌盡量避免損傷縱行肌，然而此方法對(duì)于部分癥狀嚴(yán)重的患者療效欠佳。為保證患者長(zhǎng)期療效，2013年一項(xiàng)關(guān)于2 000余例POEM手術(shù)的臨床研究[14]顯示，全層肌切開(kāi)即狹窄部至賁門下方環(huán)形肌及縱形肌全部切開(kāi)，不但其氣體相關(guān)并發(fā)癥并未增加，而且較單純環(huán)形肌切開(kāi)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，但隨后多項(xiàng)研究證實(shí)該方法術(shù)后胃食管反流發(fā)病率較高。為了能在緩解癥狀的同時(shí)有效控制反流的發(fā)生，令狐恩強(qiáng)創(chuàng)新應(yīng)用了漸進(jìn)全層肌開(kāi)式：肌切開(kāi)層次由口側(cè)至肛側(cè)逐漸加深，由部分切開(kāi)內(nèi)環(huán)肌層逐漸加深至全層肌切開(kāi)，結(jié)果表明，相對(duì)于全層肌切開(kāi)方式，漸進(jìn)全層肌切開(kāi)方式的反流性食管炎發(fā)生率更低，且手術(shù)時(shí)間顯著縮短[15，16]。②隧道內(nèi)壓力：手術(shù)過(guò)程中為了保證食管的擴(kuò)張需不斷輸入氣體，如果隧道內(nèi)氣體過(guò)量積聚，隧道內(nèi)壓增大會(huì)導(dǎo)致氣體通過(guò)空隙流入縱膈導(dǎo)致氣體積壓，進(jìn)而進(jìn)入皮下組織。令狐恩強(qiáng)教授在綜合了建立隧道開(kāi)口的兩種方式優(yōu)缺點(diǎn)后：縱開(kāi)口法(易于關(guān)閉隧道口，但內(nèi)鏡會(huì)被出口處黏膜緊密包圍產(chǎn)生阻礙導(dǎo)致氣體積聚)，橫開(kāi)口法(隧道附近及鏡身處有足夠空間與外界相連排出氣體，但術(shù)后封閉隧道口難度較大)，于2013年創(chuàng)新性地建立了倒T型隧道開(kāi)口法，即先橫切0.5～0.8 cm，后在橫開(kāi)口肛側(cè)緣縱切約1.0 cm，一方面保證手術(shù)切口有足夠空間讓鏡身易于進(jìn)入，讓氣液體平穩(wěn)排出；另一方面橫向跨度小，切口封閉時(shí)相對(duì)容易[17，18]。

2.2 出血 食管黏膜下層血供不但豐富，且食管下段至賁門部黏膜下層的血管網(wǎng)逐漸增多，隨著隧道內(nèi)鏡技術(shù)的開(kāi)展與運(yùn)用，在隧道內(nèi)進(jìn)行操作，血管清晰可見(jiàn)，能較好地預(yù)防出血等并發(fā)癥的發(fā)生，但有時(shí)仍無(wú)法避免術(shù)中損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)。黏膜下隧道具有空間性狹窄的特點(diǎn)，因此無(wú)論出血量多少，這種情況下造成的視線障礙和操作時(shí)間的延遲對(duì)手術(shù)影響極大。特別是在切斷較粗大的血管或血管殘端回縮入肌層內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血，無(wú)法明確找到出血點(diǎn)時(shí)，電凝及熱止血鉗往往無(wú)法獲得良好的止血，有些甚至需外科急診手術(shù)[19]。主要影響因素：①隨著高血壓、冠心病及風(fēng)濕類疾病患者的日益增多，以阿斯匹林為代表的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，而此類藥物可通過(guò)抑制環(huán)氧化酶影響血小板的凝血機(jī)制，因此術(shù)前有使用抗凝和抗血小板藥物的患者，無(wú)疑會(huì)增加術(shù)中和術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)研究建議除特殊情況外至少停用5 d，并完善術(shù)前相關(guān)檢查[20]。②食管黏膜下層血供和固有肌層中小血管及側(cè)支循環(huán)較為豐富，建立隧道或?qū)逃屑舆M(jìn)行操作時(shí)，必須通過(guò)電凝或用熱活檢鉗預(yù)處理可能出血的血管，否則容易發(fā)生術(shù)中出血。手術(shù)結(jié)束后，隧道閉合前需用生理鹽水保證黏膜下及固有肌層組織內(nèi)部清潔，將可疑滲血點(diǎn)提前抑制住，減少遲發(fā)型出血的可能性[13]。

2.3 穿孔 在進(jìn)行黏膜下腫瘤切除過(guò)程中，當(dāng)部分深肌層腫瘤與食管外膜緊密黏連時(shí)，除瘤體外，周圍的固有肌層亦是必須清除的組織。如要保證消化壁的完整性，則在操作時(shí)必須保證至少有一層壁障的存留，而在隧道制作成功后，黏膜層與固有肌層將相應(yīng)成為兩道屏障，為完整消化壁的形成提供良好保障。因此當(dāng)創(chuàng)面穿孔發(fā)生時(shí)，無(wú)論創(chuàng)面大小，只要保證黏膜層的完整便不需對(duì)穿孔創(chuàng)面進(jìn)行閉合操作[13]。但剝離SMTs時(shí)食管外膜遭受損傷造成穿孔導(dǎo)致隧道內(nèi)氣體溢出，亦會(huì)造成皮下氣腫、氣腹等氣體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，所以減少穿孔的發(fā)生是必要的。有研究表明，術(shù)前EUS分析SMTs所在的固有肌層深淺及術(shù)中認(rèn)真檢查"固有肌附著點(diǎn)"可有效避免穿孔發(fā)生。同時(shí)操作過(guò)程中應(yīng)注意保持隧道黏膜的完整性,避免消化液對(duì)破損處黏膜的腐蝕，相對(duì)于直接運(yùn)用電刀造成灼透黏膜的危險(xiǎn)性，用熱止血鉗鉗夾進(jìn)行電凝止血效果更好。若于POEM進(jìn)程中出現(xiàn)黏膜下層分離不易的問(wèn)題，寧可全層切開(kāi)固有肌層亦不要損傷黏膜層[21]。若出現(xiàn)黏膜破口的情況，應(yīng)先行處理破損處黏膜，而后進(jìn)行隧道開(kāi)口的閉合操作[19]。

2.4 感染 內(nèi)鏡手術(shù)并不屬于無(wú)菌操作，在整個(gè)過(guò)程中均有可能引起黏膜下組織的感染，甚至縱隔或肺部感染。在避免人為因素污染的情況下其主要影響因素：食管清潔不充分；黏膜下隧道內(nèi)出血、積液。因此保證食管內(nèi)部的清潔是極其重要的，在術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中不僅需將食物殘留物清除干凈，還需對(duì)即將建立隧道部分的內(nèi)部食管進(jìn)行清洗。而在操作過(guò)程中，要進(jìn)行徹底止血，并在黏膜裂口完全封閉前用生理鹽水反復(fù)沖洗。以保證隧道內(nèi)部的清潔，減少焦痂或壞死組織的殘留。在手術(shù)后處理過(guò)程中，通過(guò)鈦夾技術(shù)將隧道口進(jìn)行無(wú)縫封閉[19]。同時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性術(shù)前應(yīng)用抗生素來(lái)預(yù)防感染，黏膜切開(kāi)前30 min給藥，手術(shù)時(shí)間不超過(guò)60 min，單劑量給藥即可，如手術(shù)時(shí)間超過(guò)抗生素1～2個(gè)半衰期，則應(yīng)補(bǔ)充1次劑量，術(shù)后抗生素維持應(yīng)用不超過(guò)48 h[22]。

2.5 食管管腔狹窄 隨著隧道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，很多大面積甚至累積全周的食管早癌均能切除，但大面積黏膜缺損導(dǎo)致術(shù)后食管狹窄發(fā)生率升高，術(shù)后存在諸多危險(xiǎn)因素。有研究[23]數(shù)據(jù)顯示，導(dǎo)致術(shù)后狹窄的單一因素包括病變部位的寬度長(zhǎng)度及浸潤(rùn)程度。至于導(dǎo)致術(shù)后狹窄的高危因素則是食管的環(huán)周大于原有四分之三。盡管如今治療術(shù)后狹窄的方法很多，如內(nèi)鏡球囊或探條擴(kuò)張術(shù)，內(nèi)鏡下注射或全身應(yīng)用激素，支架放置術(shù)，內(nèi)鏡下瘢痕電切開(kāi)術(shù)，再生醫(yī)學(xué)等[24]，但術(shù)后狹窄的現(xiàn)象仍不可脫離。國(guó)內(nèi)研究報(bào)告表明，食管的術(shù)后狹窄不可僅憑單次治療得以痊愈，因此，只要患者進(jìn)行大面積食管黏膜病變切除手術(shù)，則必須確保定時(shí)內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。一旦有術(shù)后狹窄跡象便立即采取有效方法進(jìn)行治療。

綜上所述，在當(dāng)今提倡微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念的環(huán)境下，消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)越來(lái)越顯現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)，特別是在食管疾病(AC、SMTs、癌前病變、早癌)的治療中。雖然大量研究結(jié)果已肯定了其早期與中期的有效性與安全性，但仍存在一定問(wèn)題與局限性。因此在不斷開(kāi)拓隧道內(nèi)鏡的臨床新應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)積極探索手術(shù)中潛在的各種問(wèn)題，如并發(fā)癥的影響因素與防治策略。