陳 艷，馬 婧

(長沙學(xué)院經(jīng)濟與管理學(xué)院，湖南 長沙 410022)

老年人群是各類精神障礙患病的高危人群，我國農(nóng)村老年人口基數(shù)大、增速快，精神障礙患病率高但治療率低。如何從國家和社會的宏觀層面推動農(nóng)村老年人精神衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的均衡性，是老齡化加劇趨勢下亟待解決的現(xiàn)實問題。本研究以2014年對湖南省縣域精神衛(wèi)生機構(gòu)的實地調(diào)查為數(shù)據(jù)來源，對老年人利用精神衛(wèi)生服務(wù)需求的問題及其原因進行分析，以期為應(yīng)對人口老齡化、保障農(nóng)村老年人精神健康權(quán)利提供決策咨詢依據(jù)。

一 農(nóng)村老年人精神健康服務(wù)需求的現(xiàn)狀調(diào)查

(一)農(nóng)村老年人精神衛(wèi)生知識知曉率低

調(diào)查顯示，湖南省農(nóng)村老年人群對精神衛(wèi)生知識的知曉情況普遍較差，且獲取相關(guān)知識的渠道十分狹窄，通過醫(yī)務(wù)人員獲得精神衛(wèi)生知識的不到20%。數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年人群除對重性精神障礙的常見癥狀有所知曉外，對其它輕微的精神障礙癥狀幾乎一無所知，如對抑郁癥、老年癡呆等引發(fā)的厭世情緒、以及長期的失眠、失意等癥狀的認知，有93.83%的人選擇了不屬于精神障礙的范疇，對于藥物、網(wǎng)絡(luò)和酒精成癮所產(chǎn)生的癥狀，也僅有23.76%的人認為其是精神障礙的一種。

(二)農(nóng)村老年人精神障礙患病率高

精神障礙患病率又稱精神障礙現(xiàn)患率，是指某特定時間內(nèi)總?cè)丝谥校加芯裾系K(包括新和舊病例)所占的比例，其因觀察時間不同而分為期間患病率和時總患病率兩種，其中，以時總患病率較常用。通過對問卷的統(tǒng)計分析，在1891份有效樣本中，符合CCMD-3標準的農(nóng)村老年人有297例，占樣本總數(shù)的15.71%(即推算患病率)。與已有報道的15.97%[1]和16.9%[2]比較接近。

(三)農(nóng)村老年人的精神健康服務(wù)潛在需求較大

根據(jù)對湖南省農(nóng)村老年人的患病率調(diào)查結(jié)果，結(jié)合2013年各地市門戶網(wǎng)站公布的老年人口推算，湖南省農(nóng)村老年人中至少有100萬左右精神障礙患者。但縣域精神衛(wèi)生機構(gòu)就診患者數(shù)據(jù)顯示，在各縣市精神衛(wèi)生機構(gòu)就診的60歲以上患者僅有4162名，患病人數(shù)與利用服務(wù)人數(shù)的差距十分懸殊。同時調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，被訪者對利用精神健康服務(wù)的期待是顯而易見的，關(guān)于是否需要在本地設(shè)立精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點的問題，有64.09%的老年人選擇有必要在本縣市設(shè)立精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點；關(guān)于精神衛(wèi)生知識知曉渠道的問題，50.66%的老年人認為應(yīng)該采取專家咨詢、社區(qū)健教、門診咨詢、媒體宣傳等多渠道為他們提供精神衛(wèi)生知識；關(guān)于精神衛(wèi)生服務(wù)方式選擇的問題，34.90%的老年人認為應(yīng)該選擇多種服務(wù)方式提供精神衛(wèi)生服務(wù)，但其中也包括了選擇迷信和巫術(shù)?？傮w而言，農(nóng)村老年人精神障礙患病率高，治療率低，對精神健康服務(wù)利用的態(tài)度比較積極，因此潛在需求大。

二 農(nóng)村老年人精神健康服務(wù)需求問題的歸因

(一)農(nóng)村缺乏精神衛(wèi)生知識溢出載體

多項研究表明，通過宣講提高居民精神衛(wèi)生知識知曉率，是一種有效方式，但因我國農(nóng)村精神衛(wèi)生醫(yī)護力量不足，因此縣域精神衛(wèi)生機構(gòu)能承擔(dān)的宣講工作十分有限。如何使農(nóng)村地區(qū)的老年人獲取更多的精神衛(wèi)生知識普及機會和途徑，是一個極為重要的問題。

在對老年人進行調(diào)查的時候發(fā)現(xiàn)存在知識溢出效應(yīng)。知識溢出是不同主體之間進行直接或間接的互動和交流并發(fā)生無意識傳播的過程[3]，知識溢出根據(jù)其途徑可以將之分為以人為載體的知識溢出和以物為載體的知識溢出。[4]知識溢出包括以人為載體和以物為載體兩種形式。知識溢出中以人為載體，比如精神科醫(yī)生通常會在無形中實現(xiàn)知識擴散和傳播，另外比如本村有精神障礙患者、被調(diào)查老年人有親戚或朋友患精神障礙的，他們對精神疾病的關(guān)注相對較多一些，這也是一種以人為載體的精神衛(wèi)生知識溢出。以物為載體的精神衛(wèi)生知識溢出主要有精神衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)，本研究在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)本縣域內(nèi)有精神衛(wèi)生機構(gòu)，特別是離精神衛(wèi)生機構(gòu)距離較近的老年人，對精神衛(wèi)生知識知曉的情況相對較好。上述現(xiàn)象也說明了知識溢出是一種地方化現(xiàn)象，地理鄰近性對知識溢出極為重要，這也從另一個側(cè)面說明了精神衛(wèi)生服務(wù)地理可及性不僅是從地理空間上為老年人提供利用精神衛(wèi)生的方便，而且可能以知識溢出的形式發(fā)揮作用，比如增加精神衛(wèi)生知識，更加關(guān)注精神健康，能夠意識到自身精神健康服務(wù)需求的可能性也更大。

(二)農(nóng)村社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)可及性較差

農(nóng)村老年人精神衛(wèi)生服務(wù)可及性較差主要表現(xiàn)在三個方面，一是縣鄉(xiāng)村三級精神衛(wèi)生防護網(wǎng)絡(luò)不健全導(dǎo)致的地理可及性差，二是醫(yī)療保障體系不完善、農(nóng)村經(jīng)濟水平普遍較低導(dǎo)致的經(jīng)濟可及性差，三是精神衛(wèi)生知識普遍匱乏、社會歧視比較嚴重導(dǎo)致的社會心理可及性差。尤其是地理可及性會同時影響經(jīng)濟可及性和社會心理可及性，目前沒有精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點的縣市還比較多，有服務(wù)網(wǎng)點的縣市也還沒有真正形成三級防護網(wǎng)，鄉(xiāng)村兩級基本上還未能發(fā)揮作用，整體而言農(nóng)村尤其是偏遠地區(qū)農(nóng)村的精神衛(wèi)生資源匱乏，老年人在尋求精神衛(wèi)生服務(wù)的過程中因為要到更遠的地方或大城市才能獲得服務(wù)，因此要付出更多的交通、住宿、醫(yī)療等經(jīng)濟成本，較差的地理可及性導(dǎo)致了更差的經(jīng)濟可及性。因精神衛(wèi)生資源匱乏，服務(wù)內(nèi)容仍然只能以院內(nèi)重性患者治療為主，很少開展精神健康預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，就醫(yī)社會環(huán)境改善工作乏力，因此較差的地理可及性也導(dǎo)致了更差的社會心理可及性。

(三)老年人及其家庭的精神衛(wèi)生服務(wù)利用能力不足

根據(jù)湖南老齡網(wǎng)公布的第六次全國人口普查數(shù)據(jù)，湖南農(nóng)村老齡化問題存在以下幾個特征：一是農(nóng)村老年人口數(shù)量大，比重高，全省有60歲以上農(nóng)村老年人口大約602.58萬人，占全省老年人口總數(shù)的63.06%。就全省而言，農(nóng)村老齡化程度明顯高于城鎮(zhèn)，就全國而言，湖南農(nóng)村老年人占全省老年人口比例高于全國農(nóng)村老年人占全國老年人口總數(shù)比例7個百分點。二是空巢家庭比例高，2011年全省農(nóng)村老年家庭空巢率約為50%，大約有一半農(nóng)村家庭的老年人為空巢老人。三是失能半失能老年人口多，全省有超過200萬老年人為失能半失能人口，其中農(nóng)村老年人占46%左右。[5]在醫(yī)保水平尚低的條件下，個人及家庭的經(jīng)濟基礎(chǔ)是居民應(yīng)付疾病的重要保障，上述龐大的農(nóng)村老年群體及其家庭的經(jīng)濟收入水平在很大程度上決定著精神病患者的求醫(yī)態(tài)度和就診行為。有研究表明，從未接受?？浦委熀蛷奈唇邮芫窨祻?fù)治療的患者，主要歸因排在首位的均為經(jīng)濟困難。[6]老年人個人及家庭經(jīng)濟水平、求醫(yī)觀念是影響精神衛(wèi)生服務(wù)利用的重要因素。各地區(qū)老年人對精神衛(wèi)生的態(tài)度、關(guān)注度、利用傾向都不同，各地精神衛(wèi)生機構(gòu)面臨的服務(wù)環(huán)境千差萬別，業(yè)務(wù)量過少的精神衛(wèi)生機構(gòu)，其自我補償能力也必然較低，發(fā)展十分困難，最終形成農(nóng)村老年人精神衛(wèi)生服務(wù)供需雙低的困境。

三 促進農(nóng)村老年人精神健康服務(wù)利用的政策支持與回應(yīng)

(一)完善縣域精神衛(wèi)生管理組織與制度體系

完善的管理組織與制度建設(shè)是精神衛(wèi)生服務(wù)體系長期穩(wěn)定發(fā)展的最有力保障。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，湖南省86個縣市中45個縣市有專門的精神衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)組織、39個縣市有精神衛(wèi)生專職管理人員、43個縣市有精神衛(wèi)生相關(guān)文件、29個縣市有精神衛(wèi)生財政投入、56個縣市有精神衛(wèi)生人員培訓(xùn)計劃。進一步的分析發(fā)現(xiàn)，精神衛(wèi)生機構(gòu)老年就診患者人數(shù)與縣市是否有精神衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)組織、是否有專職管理人員等因素具有相關(guān)性。因此，面對我國農(nóng)村老年人對精神健康服務(wù)的巨大潛在需求較，地方政府有必要利用公權(quán)力為此承擔(dān)責(zé)任，從精神衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)及專職管理人員、精神衛(wèi)生制度、精神衛(wèi)生財政投入政策、精神衛(wèi)生人才培訓(xùn)計劃、新農(nóng)合醫(yī)保補償政策等方面完善縣域精神衛(wèi)生管理組織與制度體系，為釋放農(nóng)村老年人潛在的精神衛(wèi)生服務(wù)需求創(chuàng)造條件，促進農(nóng)村老年人精神衛(wèi)生服務(wù)的供需平衡和良性發(fā)展。

(二)加速縣域精神衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模建設(shè)與質(zhì)量建設(shè)

農(nóng)村老年人口基數(shù)大，增長速度快，影響精神健康的因素多，比如空巢家庭比例高，失能半失能老年人口多，多項調(diào)查數(shù)據(jù)表明，這一人群的精神障礙患病率高，因此多種因素綜合作用的結(jié)果必然導(dǎo)致需要利用精神衛(wèi)生服務(wù)的農(nóng)村老年人很多，潛在需求大。但因經(jīng)濟收入水平低、精神衛(wèi)生知識知曉率低、行動范圍受限等原因，與城市同齡人、農(nóng)村年輕人相比，他們對精神衛(wèi)生服務(wù)利用率尤其低均，患病率與治療率之間的差距更顯著?！度珖裥l(wèi)生工作規(guī)劃(2015—2020年)》明確要求所有縣(市)要建設(shè)精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)或至少在一家綜合性醫(yī)院設(shè)立精神科，這將實現(xiàn)縣域精神衛(wèi)生機構(gòu)的全面布點，解決規(guī)模建設(shè)問題。但要使其能夠切實承擔(dān)我國約7.11億縣域人口的精神健康保障責(zé)任，不能單純依靠規(guī)模建設(shè)，還必須有意識地同步推進組織能力建設(shè)，大力提高農(nóng)村精神衛(wèi)生服務(wù)供給的數(shù)量和質(zhì)量。

(三)提高老年人對精神健康服務(wù)需求的判斷能力

當(dāng)前精神衛(wèi)生服務(wù)體系還未能重視居民的精神健康主體地位，仍然以自上而下的單向工作模式為主，未能關(guān)注居民主動性作用，精神健康服務(wù)工作幾乎還是精神衛(wèi)生部門的獨角戲。2012年5月，第六十五屆世界衛(wèi)生大會第九次全體會議指出，精神健康問題已經(jīng)成為全球負擔(dān)，國家層面上的健康部門和社會群體的全面協(xié)調(diào)應(yīng)對迫在眉睫。從理論上來說，居民作為精神健康主體，具有盡早感知精神健康狀況的先天優(yōu)勢，而且也應(yīng)該具有主動負責(zé)的意識。但是精神健康具有特殊性，常常需要具備一定的精神衛(wèi)生知識才有能力做出判斷，尤其是老年精神障礙，具有更大的隱蔽性，很容易被當(dāng)成正常衰老而被忽略。以往研究及本研究的調(diào)查結(jié)果顯示，我國農(nóng)村老年人中的大多數(shù)根本就沒有能力和意識關(guān)注自身精神健康問題，所以他們的精神健康主體作用基本上無從談起。因此，要發(fā)揮我國農(nóng)村老年人的精神健康主體地位作用，需要政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，分出資源專門用于老年精神?？品?wù)，針對老年人精神衛(wèi)生服務(wù)的特殊性進行研究，將服務(wù)功能進一步細化，并健全縣鄉(xiāng)村三級精防網(wǎng)絡(luò)，加強精神衛(wèi)生知識普及，提高老年人及其家屬對精神健康服務(wù)需求的自我評定能力，促進社會形成正確的態(tài)度和較高的精神健康素養(yǎng)，為老年人利用精神衛(wèi)生服務(wù)提供良好的社會支持環(huán)境。