趙 濤，方海林，王志遠，彭茂軒，高騰飛，姚林明

1.陜西省結(jié)核病防治院(西安 710100)，2.西安市紅會醫(yī)院(西安 710054)

主題詞 結(jié)核,脊柱/外科學(xué) 固定 @前后路聯(lián)合

近年來結(jié)核病發(fā)病率有逐年上升趨勢，腰骶椎結(jié)核占所有脊柱結(jié)核的2%～3%[1]。腰骶段解剖和生物力學(xué)的特殊性，以及腰骶椎結(jié)核易在腰大肌及骶前處聚集，手術(shù)操作比較困難和復(fù)雜，故在手術(shù)入路病灶處理植骨融合和內(nèi)固定方式上均有其特殊之處[2]。因此我們2010年5月至2017年5月采用前后路聯(lián)合手術(shù)治療腰骶段脊柱結(jié)核32例取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 32例腰骶段脊柱結(jié)核患者均經(jīng)X線、CT、MRI及術(shù)后病理檢查證實。其中男性20例，女性12例，年齡分布22～64歲，平均年齡(46.1±10.8)歲，病程6～12個月，平均8個月，病變部位L4-516例，L5-S112例，L4-S14例，12例有肺結(jié)核,其中4例為粟粒性結(jié)核，2例陳舊性結(jié)核。32例患者均表現(xiàn)為腰背部疼痛，其中6例伴有不同程度的神經(jīng)根受壓癥狀，根據(jù)神經(jīng)功能ASIA分級，C級4例，D級2例。5例伴有椎旁椎前膿腫。實驗室檢查：貧血4例，其中輕度貧血2例，中度貧血1例，重度貧血1例(同時合并腹腔結(jié)核，腸梗阻)。所有納入患者術(shù)前、術(shù)后均給予標準四化或五化抗結(jié)核治療方案。腰骶段脊柱結(jié)核患者32例均行一期后路內(nèi)固定，前路病灶清除術(shù)治療，其中20例前路病灶清除同時植骨融合術(shù)。

2 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)行胸部CT檢查，肺部病灶有所吸收穩(wěn)定，查肝腎功能、血沉、CRP及其他常規(guī)檢查，靜脈點滴利福平、異煙肼，口服乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核3～6周，加強保肝治療，改善患者全身營養(yǎng)狀況，患者結(jié)核中毒癥狀減輕，腰背部疼痛下肢麻木疼痛有所緩解，血沉有所下降，術(shù)前準備就緒。

3 手術(shù)方法 所有患者均在全麻下行手術(shù)治療，先取俯臥位行腰骶后正中切口。在正常側(cè)位X線上觀察髂骨嵴與病椎的節(jié)段關(guān)系，確定切口水平位置，常規(guī)顯露雙側(cè)至小關(guān)節(jié)外側(cè),CT證實正常椎體，在病椎上下相鄰正常椎體內(nèi)植入椎弓根螺釘，S1椎弓根螺釘間外側(cè)骶髂外進針。C型臂透視確定內(nèi)固定位置良好，沖洗傷口，放置引流管，檢查無活動性出血。常規(guī)關(guān)閉傷口。變換體位，取頭低腳高仰臥位，行腹部低位倒“八”字切口，一般選擇膿腔較大的一側(cè)入路，切開皮膚、肌層，至腹膜外脂肪，用濕鹽水紗布將腹膜輕柔推向中線處，鈍性分離腹膜及腹壁肌層，保護好輸尿管。在左右髂總動脈分叉部，將解剖髂總靜脈在骶前粘連推開，結(jié)扎影響暴露的小分支，顯露L5椎體下方，L5-S1間隙及S1椎體，保護好血管組織(防止損傷，造成災(zāi)難性出血)。腰骶椎結(jié)核常并發(fā)骶前膿腫，沿椎體前方縱行切開前縱韌帶，行骨膜下剝離，逐漸擴大傷口，清除死骨，膿液，干酪樣壞死，肉芽組織及壞死的椎間盤。清除干凈后，反復(fù)沖洗傷口，取自體髂骨緊密嵌入植骨區(qū)(如果L5-S1間隙骨質(zhì)缺損不大，可以不植骨，防止植骨塊滑脫。松質(zhì)骨面滲血，極化，形成骨橋，達到骨性融合的目的)。再次沖洗傷口，放置引流管，檢查無活動性出血，常規(guī)關(guān)閉傷口。

4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)運用抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)運用利福平、異煙肼靜脈點滴，口服乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療。術(shù)后根據(jù)引流量的情況，拔出引流管。一般情況術(shù)后24～72 h減少，約為40～50 ml可拔除引流管。術(shù)后常規(guī)臥床3～4周，3～4周后佩戴支具下床活動至術(shù)后半年，前3個月每月復(fù)查X線片、CT及血常規(guī)、肝腎功能、血沉，觀察骨融合病灶吸收情況。隨后每2個月復(fù)查X線片、CT及血常規(guī)、肝腎功能、血沉檢查，病灶穩(wěn)定后植骨融合，半年后改利福平、異煙肼、乙胺丁醇繼續(xù)抗結(jié)核治療1～1年半。

5 結(jié) 果 32例患者前后路手術(shù)時間170～250 min，平均時間220 min，術(shù)中出血700～1300 ml，平均出血1000 ml；住院日35～62 d，平均41 d；術(shù)后隨訪12～24個月，平均18個月。神經(jīng)功能術(shù)后恢復(fù)均滿意，術(shù)前ASIA分級，C級4例，D級2例,術(shù)后均恢復(fù)到E級。32例患者術(shù)后結(jié)核無復(fù)發(fā)，腰骶部疼痛及下肢麻木癥狀完全緩解，所有植骨均獲骨性融合,無內(nèi)固定松動斷裂現(xiàn)象。

討 論

腰骶段結(jié)核是指L5及其以下的脊柱結(jié)核，約占所有脊柱結(jié)核的2%～3%。由于腰骶段解剖和生物力學(xué)的特殊性，腰骶比鄰腹主動脈，下腔靜脈，髂總靜脈，輸尿管，下腹神經(jīng)叢，腰骶椎在解剖結(jié)構(gòu)上是人體軀干與下肢重力結(jié)合處，負重大，易勞損，身體重量易使L5向前滑脫，造成腰骶椎不穩(wěn)定，腰骶椎易勞損和損傷，使腰骶椎周圍組織防御體系減弱，周圍免疫力減退[3-5]。因此，結(jié)核菌也易侵襲，腰骶椎結(jié)核易在腰大肌及骶前處聚集，形成骶前膿腫和雙側(cè)腰大肌膿腫。炎癥反應(yīng)常常使周圍組織粘連，水腫，瘢痕形成，加之椎體及椎間盤破壞，使局部解剖結(jié)構(gòu)變異。根據(jù)以上因素,前路手術(shù)顯露腰骶段椎體比較困難，易損傷血管造成大出血，神經(jīng)損傷，手術(shù)難度增加，而且使前路腰骶段重建脊柱的穩(wěn)定性受到極大限制[6-8]。腰骶段結(jié)核患者由于椎體及椎間盤破壞，致使腰骶段穩(wěn)定性丟失，穩(wěn)定性的降低使大部分出現(xiàn)腰部不適，疼痛，不能直立行走，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，需要手術(shù)重建腰骶段的穩(wěn)定性，緩解疼痛，改善患者的生活質(zhì)量。從腰骶椎生物力學(xué)方面，對脊椎穩(wěn)定性要求較高，椎體結(jié)核在破壞2個或2個以上椎體，更加造成腰骶段脊柱不穩(wěn)，后凸畸形嚴重，椎體間前方壓縮力矩增加。而后路手術(shù)不能徹底清除病灶，重建脊柱前柱的穩(wěn)定性。因此單純前路或后路手術(shù)難以達到徹底清除病灶解除脊髓受壓重建脊柱穩(wěn)定性的目的。根據(jù)腰骶段結(jié)核破壞的特點：前方病灶清除，手術(shù)術(shù)野開闊，便于直視下操作，能夠徹底清除病灶，解除脊髓壓迫，促進神經(jīng)恢復(fù)。病灶清除后較方便地行前路植骨。但是由于腰骶椎局部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和獨特的生物力學(xué)，髂動脈彈性好，變異少，不易損傷。髂靜脈彈性差，靜脈壁薄，血管變異大，加上長期結(jié)核性炎性侵蝕，引起局部組織廣泛粘連，水腫和瘢痕形成，血管活動度降低，造成周圍組織分離和顯露較困難，創(chuàng)面滲血較多，手術(shù)視野模糊，易損傷血管，造成大出血，甚至死亡等并發(fā)癥。根據(jù)上述因素，腰骶段前路內(nèi)固定較困難實施[9]。前路病灶清除，更加造成脊柱的穩(wěn)定性喪失，植骨塊易發(fā)生移位，吸收，塌陷，后凸畸形發(fā)生。而后路內(nèi)固定，內(nèi)植物均不直接位于病灶局部，不存在引起結(jié)核持續(xù)不愈，感染，擴散等風(fēng)險。而且近年來，耐藥性結(jié)核逐年增多，前路內(nèi)固定置于病灶內(nèi)，存在潛在感染源，若結(jié)核未控制或再復(fù)發(fā)，易造成術(shù)后感染，椎旁膿腫，竇道形成，內(nèi)固定松動，脫出易造成周圍臟器，血管損傷，導(dǎo)致手術(shù)失敗，再次取出內(nèi)固定物困難。綜合上述原因：有學(xué)者提出前后路聯(lián)合手術(shù)[10]，治療腰骶椎結(jié)核，一方面：前路能夠徹底清除病灶，植骨，融合前柱，減少手術(shù)顯露，降低結(jié)核的復(fù)發(fā)和血管的損傷的風(fēng)險。另一方面：椎弓根螺釘置于正常椎體，遠離病灶，降低潛在的感染。通過前方椎體間植骨，后路內(nèi)固定實現(xiàn)了腰骶椎環(huán)形融合，重建脊柱的穩(wěn)定性，有效的矯正后凸畸形。Chen等[11]報道前后路聯(lián)合手術(shù)治療脊柱結(jié)核32例，滿意率93%，后凸畸形矯正明顯，隨訪矯正丟失平均3°，認為該術(shù)式有利于控制病變穩(wěn)定脊柱，提高融合率，矯正與預(yù)防后凸畸形，手術(shù)安全，并發(fā)癥少。因此本組采用前后路聯(lián)合手術(shù)方式前路病灶清除植骨后路重建脊柱的穩(wěn)定性糾正畸形取得了滿意的療效。

手術(shù)適應(yīng)證：①腰骶段脊柱結(jié)核伴竇道形成或合并有混合感染者；②腰骶段結(jié)核合并腰大肌膿腫 骶前膿腫及髂窩膿腫；③腰骶段脊柱結(jié)核累計2個或2個以上椎體破壞明顯者 前路無法固定者[12-13]。

優(yōu)點：脊柱前路手術(shù)充分顯露結(jié)核病灶 直視下操作有利于徹底清除病灶，解除脊髓受壓，恢復(fù)局部椎體血運循環(huán)，有利于結(jié)核藥物的滲透，后路內(nèi)固定置于病椎外，減少潛在感染及排異風(fēng)險[14-15]，前路植骨融合實現(xiàn)了椎體段的環(huán)形融合，有效的維持脊柱穩(wěn)定性才能使脊柱結(jié)核局部病灶靜止，最終愈合，術(shù)后不需要長期臥床恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，有效縮短臥床時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定能有效的恢復(fù)腰骶段正常生理曲度，減少術(shù)后下腰痛的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

總結(jié)：前后路聯(lián)合手術(shù)一方面通過前路手術(shù)徹底清除病灶，恢復(fù)椎體局部血運循環(huán)，有利于結(jié)核藥物的滲透。另一方面通過后路內(nèi)固定實現(xiàn)了腰骶段的環(huán)形融合，能有效的矯正后凸畸形，增加了脊柱的穩(wěn)定性。本組32例病例中均采用前后路聯(lián)合手術(shù)治療腰骶部疼痛癥狀，下肢疼痛、麻木、無力癥狀完全恢復(fù)。植骨均獲的骨性融合。因此，后路經(jīng)椎弓根固定聯(lián)合前路結(jié)核病灶清除植骨融合治療腰骶椎體結(jié)核療效確切，有明顯的優(yōu)越性，臨床值得應(yīng)用。