陳澤群，任紹東，屠永剛，馬邦興，張史飛，袁浩彬

(東莞市常平人民醫(yī)院骨外科，廣東 東莞 523573)

髖臼骨折合并坐骨神經(jīng)損傷臨床常見。坐骨神經(jīng)損傷常常包括腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)損傷兩類，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。由于該病屬于高能量損傷，盡早診斷對(duì)治療具有重要意義。本研究對(duì)我院2010年2月至2011年2月間的30例髖臼骨折合并坐骨神經(jīng)損傷患者顯微外科治療臨床資料進(jìn)行分析，探討其臨床診治方法及效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例髖臼骨折合并坐骨神經(jīng)損傷患者，在我院行影像學(xué)及診斷檢查后確診，臨床上均表現(xiàn)為不同程度的疼痛、麻木、感覺喪失、痛覺過敏、肌力減退或完全喪失等，接受肌電圖檢查表現(xiàn)為不同程度的軸突受損。男21例，女9例；年齡19～77歲，平均年齡(32.4±4.6)歲。損傷原因：車禍傷18例，高處墜傷8例，醫(yī)源性損傷4例。骨折按Letournel分類[2]，髖臼后柱伴后壁骨折8例，髖臼后壁骨折13例，髖臼后柱骨折9例。合并損傷部位：左側(cè)14例，右側(cè)16例。合并損傷類型：腓總神經(jīng)損傷17例，脛神經(jīng)損傷13例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～4周，平均時(shí)間為(2.3±0.3)周。

1.2 治療方法 本組30例患者均進(jìn)行手術(shù)治療，全麻，在髂后上棘外下方5.0 cm處，經(jīng)股骨大粗隆內(nèi)側(cè)2.0 cm弧形向內(nèi)至患者臀皺襞遠(yuǎn)端的中點(diǎn)位置，并且沿著其股中線的位置垂直向下到其所需要的長(zhǎng)度。切開患者臀大肌筋膜，并且將臀大肌纖維進(jìn)行分離處理，從髂脛束進(jìn)行切斷臀大肌遠(yuǎn)端纖維附著點(diǎn)。緊接著將臀大肌和支配的神經(jīng)與血管向內(nèi)翻，使得坐骨神經(jīng)顯露出來。然后，需要對(duì)合并有髖臼后壁骨折和髖臼后柱骨折患者進(jìn)行切開內(nèi)固定處理，并且此切口還可以有效的完成骨折內(nèi)固定與神經(jīng)松解術(shù)處理。臨床中先試著骨折復(fù)位，再進(jìn)行松解神經(jīng)。手術(shù)過程中，如有陳舊性神經(jīng)損傷，應(yīng)仔細(xì)操作，并且逐層松解其瘢痕組織和異位骨塊與神經(jīng)外膜，直到神經(jīng)不被韌帶組織包繞，并且能夠自由移動(dòng)。手術(shù)中伴有神經(jīng)纖維斷裂的應(yīng)給予吻合處理，并術(shù)后給予劑注射1.5 mg腺苷鈷胺，1次/d[3]。

1.3 觀察指標(biāo) a)臨床療效；b)神經(jīng)功能評(píng)分。

1.4 療效評(píng)定 本研究患者的臨床治療情況均是依據(jù)術(shù)后2年患者臨床癥狀和X線檢查等情況進(jìn)行綜合評(píng)估[4]的，分為4個(gè)等級(jí)，a)優(yōu)：治療后患者的髖關(guān)節(jié)無任何疼痛，且功能也接近于正常水平，X線檢查其無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死的情況發(fā)生，且坐骨神經(jīng)感覺和運(yùn)動(dòng)功能也基本恢復(fù)正常水平；b)良：治療后患者的髖關(guān)節(jié)無任何疼痛或出現(xiàn)有輕度的不適，X線檢查顯示出現(xiàn)有創(chuàng)傷性的改變，但是無股骨頭壞死和坐骨神經(jīng)感覺功能障礙的情況發(fā)生；c)可：治療后患者的髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，并且伴有明顯的功能障礙，X線檢查顯示出現(xiàn)有明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或者股骨頭壞死，出現(xiàn)輕度坐骨神經(jīng)感覺和運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)明顯的障礙；d)差：治療后患者出現(xiàn)有明顯的髖關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙，X線檢查顯示出現(xiàn)有明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或者股骨頭壞死，且坐骨神經(jīng)感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙比較明顯。臨床治療優(yōu)良率=優(yōu)%+良%。

1.5 神經(jīng)功能恢復(fù)情況的評(píng)定 本研究對(duì)患者治療前后腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)損傷進(jìn)行評(píng)估，主要采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外傷學(xué)會(huì)制定的神經(jīng)功能愈合標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[5]，分為優(yōu)：肌力、感覺4級(jí)以上；良：肌力、感覺3級(jí)；一般：肌力、感覺2級(jí)；差：肌力、感覺1級(jí)以下，以優(yōu)及良之和所占比例為優(yōu)良率。

2 結(jié) 果

本組隨訪12～24個(gè)月，臨床治療優(yōu)良率為66.7%，其中優(yōu)11例，良9例，可10例?；颊咧委熐吧窠?jīng)功能平均分級(jí)(2.34±0.02)級(jí)，治療后神經(jīng)功能平均分級(jí)為(3.78±0.03)級(jí)，該組患者治療后與治療前相比神經(jīng)功能平均分級(jí)明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.24，P<0.05)，其中優(yōu)11例，良19例，優(yōu)率為100%。

3 討 論

髖臼骨折合并坐骨神經(jīng)損傷臨床常見，髖臼骨折多數(shù)伴有高能量損傷，很容易傷及患者的后柱，甚至出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位的情況發(fā)生[6]。臨床中髖臼骨折合并坐骨神經(jīng)損傷的原因可能是由于神經(jīng)干的張力和彈性決定了組織的多少，神經(jīng)束越多，則束間的組織和被膜也越多，神經(jīng)干也易受到損傷[7]。

經(jīng)過本研究分析，臨床中對(duì)于髖臼骨折合并坐骨神經(jīng)損傷患者實(shí)施神經(jīng)外科手術(shù)治療是可行的，能夠有效的提高臨床治療總效率，并且改善患者的坐骨神經(jīng)功能[8]。數(shù)據(jù)還顯示，該組患者治療前神經(jīng)功能平均分級(jí)為(2.34±0.02)級(jí)，治療后神經(jīng)功能平均分級(jí)為(3.78±0.03)級(jí)，治療后與治療前相比神經(jīng)功能平均分級(jí)明顯提高，臨床中在合理的判斷之后，給予手術(shù)治療對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后功能的恢復(fù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。但是，臨床手術(shù)操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：a)手術(shù)應(yīng)盡可能減少創(chuàng)傷，并且分離相關(guān)組織時(shí)應(yīng)格外小心，及時(shí)止血處理[9]；b)手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分辨腓總神經(jīng)和梨狀肌的位置關(guān)系，并且主要保護(hù)周圍組織，避免神經(jīng)再次損傷。同時(shí)，神經(jīng)松解的過程中應(yīng)充分減壓，維持良好血供[10]；c)加強(qiáng)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)相關(guān)功能的恢復(fù)[11-12]。

總之，髖臼骨折合并坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床中應(yīng)加強(qiáng)診斷，并合理的采取顯微外科手術(shù)治療，提高臨床治療效果。

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