劉新華，趙丹陽(yáng)，李建華

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊，830021)

子宮壁間肌瘤是子宮平滑肌瘤中常見(jiàn)的一種，是婦科常見(jiàn)良性腫瘤之一，好發(fā)于30～50歲女性[1-2]。子宮壁間肌瘤臨床治療以外科手術(shù)為主，近年隨著女性生育年齡的延遲，以往全子宮切除術(shù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)患者保留生育功能的要求，因此婦科微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)始在子宮肌瘤的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡、宮腔鏡是目前治療子宮肌瘤主要的微創(chuàng)術(shù)式[3]，但國(guó)內(nèi)外關(guān)于兩者療效的對(duì)比報(bào)道較少。本研究前瞻性納入2015年11月至2017年3月我院收治的130例子宮壁間肌瘤患者，分別行腹腔鏡切除術(shù)與宮腔鏡切除術(shù)，探討兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)及對(duì)子宮壁間肌瘤患者妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 典型癥狀：(1)子宮出血：周期性出血為主要癥狀，表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、周期縮短、無(wú)周期性不規(guī)則陰道流血。(2)腹部包塊及壓迫癥狀：肌瘤較大或位于宮底部漿膜下時(shí)，腹部可捫及包塊；子宮前壁肌瘤貼近膀胱時(shí)，可產(chǎn)生尿頻、尿急，甚至壓迫膀胱導(dǎo)致排尿不暢或尿潴留等。(3)疼痛：常表現(xiàn)為下腹墜脹感、腰背酸痛等。(4)不孕與流產(chǎn)[4]：肌瘤的生長(zhǎng)部位、大小及數(shù)量可影響患者妊娠，甚至導(dǎo)致流產(chǎn)、不孕等。輔助檢查：(1)超聲檢查。是目前最常用的輔助檢查之一，可顯示子宮的大小、形態(tài)，肌瘤數(shù)量、部位、大小及肌瘤內(nèi)部是否均勻或液化、囊變等。(2)診斷性刮宮。通過(guò)宮腔探針探測(cè)子宮腔大小及方向，了解宮腔內(nèi)肌瘤大小、部位及形態(tài)。還可用于與子宮內(nèi)膜病變的鑒別。(3)宮腔鏡檢查。通過(guò)自然通道(陰道)直接觀察子宮形態(tài)、子宮黏膜有無(wú)異常，尤其適于黏膜下肌瘤的診斷。(4)腹腔鏡檢查。通過(guò)微創(chuàng)手段探查子宮有無(wú)腫塊，同時(shí)可取部分腫物行病理檢查，適于與卵巢、其他盆腔腫物的鑒別。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲且≤35歲；(2)術(shù)前癥狀：不明原因的絕經(jīng)或不規(guī)則陰道流血；腹部巨大膨??；(3)肌瘤數(shù)量≤3枚；(4)肌瘤≥1 cm且≤3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲或>35歲；(2)非子宮壁間肌瘤或子宮肉瘤；(3)肌瘤數(shù)量大于3枚；(4)肌瘤>3 cm或<1 cm；(5)合并嚴(yán)重心肺功能疾病，無(wú)法耐受手術(shù)、麻醉；(6)有腹盆腔重大手術(shù)史或聯(lián)合手術(shù)者。手術(shù)指征：(1)高度懷疑子宮肌瘤惡性病變；(2)不能排除宮頸及內(nèi)膜病變；(3)子宮肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)并突出宮腔≥50%；(4)子宮肌瘤造成周?chē)鷫浩劝Y狀；(5)嚴(yán)重的子宮出血等。

1.3 研究對(duì)象 根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，前瞻性納入2015年11月至2017年3月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的130例子宮壁間肌瘤患者，其中漢族58例，少數(shù)民族72例；18～35歲，中位數(shù)27歲。通過(guò)計(jì)算機(jī)隨機(jī)編碼分為兩組，其中62例行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)，68例行宮腔鏡手術(shù)(宮腔鏡組)。本研究通過(guò)自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書(shū)?；颊呋€資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

組別年齡(歲)肌瘤數(shù)量(n)肌瘤直徑(cm)肌瘤位置(n)宮頸宮體民族(n)漢族少數(shù)民族合并癥(n)高血壓糖尿病慢支冠心病腹腔鏡組26.23±4.631.85±0.371.43±1.25382427354232宮腔鏡組26.39±3.161.59±0.361.67±1.58472131375322t/χ2值1.2261.5831.6420.8780.0550.469P值0.1320.1040.0820.3490.8150.926

1.4 手術(shù)方法 兩組均采用全身麻醉，于月經(jīng)結(jié)束后5 d施術(shù)，兩組患者手術(shù)及術(shù)后隨訪均由同一組醫(yī)師完成。腹腔鏡組:患者取膀胱截石位。于臍上緣2 cm處做10 mm切口，穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡。探查腹腔內(nèi)有無(wú)粘連及病灶部位、大小等。分別于左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺10 mm、5 mm Trocar，置入把持鉗、超聲刀。首先于肌瘤、肌壁交界區(qū)域注射10%垂體后葉素10～20 ml，依次切開(kāi)肌瘤被覆漿膜、肌層，較小肌瘤鉗夾并鈍性剝出，較大肌瘤則以旋切器切取，術(shù)畢采用超聲刀電凝止血，再用1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合深肌層、漿肌層，生理鹽水沖洗盆腔，確切止血后縫合切口。宮腔鏡組：在B超引導(dǎo)下用針狀電極依次切開(kāi)肌瘤被覆黏膜、肌層，宮頸注射縮宮素后待肌瘤向?qū)m腔凸起，再用宮腔鏡環(huán)狀分離肌瘤周?chē)つぁ⒓?，較小肌瘤以卵圓鉗夾取并鈍性剝除[5]，較大肌瘤則對(duì)稱(chēng)交替切除。

1.5 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后妊娠情況、復(fù)發(fā)等。術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分(采用VAS疼痛評(píng)分量表，0分:無(wú)痛；3分以下:有輕微疼痛，能忍受；4分～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分:患者有強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受，影響食欲及睡眠)、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月肌層愈合率(以彩超提示子宮肌層回聲均勻，且無(wú)線樣回聲判定為肌層愈合)。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。術(shù)后中位隨訪時(shí)間12個(gè)月。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但宮腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分及術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月肌層愈合率均優(yōu)于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。宮腔鏡組術(shù)后首次妊娠距手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組在術(shù)后妊娠率、新生兒出生體重、新生兒Apgar評(píng)分、術(shù)后復(fù)發(fā)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)的良性疾病，外科手術(shù)切除是首選治療方法。傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮肌瘤切除術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，也會(huì)對(duì)術(shù)后卵巢功能、生活質(zhì)量及妊娠產(chǎn)生嚴(yán)重影響[6-7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，腹腔鏡、宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床子宮肌瘤的治療中，因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)逐漸被患者所接受[8]。但以往研究主要集中在手術(shù)療效及安全性方面，手術(shù)對(duì)機(jī)體整體的影響程度也是評(píng)估手術(shù)方式的重要指標(biāo)，此方面的報(bào)道較少。因此，本研究通過(guò)兩種手術(shù)方式的對(duì)比，探討其手術(shù)療效、恢復(fù)情況及對(duì)妊娠方面的影響。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后第1天VAS評(píng)分肌層愈合率[n(%)]術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月腹腔鏡組37.57±3.3823.53±2.313.53±1.222.05±0.7317(27.42)43(69.35)宮腔鏡組34.93±6.2717.41±4.492.94±1.071.38±0.2638(55.88)61(89.71)t/χ2值1.2384.7831.2474.34010.7648.395P值0.1270.0320.1240.0410.0010.004

組別術(shù)后首次妊娠距手術(shù)時(shí)間(月)新生兒出生體重(kg)新生兒Apgar評(píng)分(分)術(shù)后妊娠率[n(%)]術(shù)后復(fù)發(fā)率[n(%)]腹腔鏡組10.38±3.323.35±1.477.04±1.3847(75.81)3(4.84)宮腔鏡組7.63±2.853.41±1.587.53±1.7453(77.94)2(2.94)t/χ2值5.2381.4391.1760.0830.316P值0.0240.1140.1450.7730.574

子宮壁間肌瘤患者常因月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)而導(dǎo)致貧血，甚至因占位引起習(xí)慣性流產(chǎn)或不孕癥等[9-11]。近年，子宮壁間肌瘤檢出率呈明顯增加趨勢(shì)，其發(fā)病的廣泛性及危害的嚴(yán)重性日益引起臨床重視。隨著科技的發(fā)展進(jìn)步，子宮壁間肌瘤的治療已不僅局限于腫瘤的切除。此類(lèi)患者多處于生育期，因此卵巢功能的恢復(fù)及術(shù)后妊娠的影響已提到治療日程中。傳統(tǒng)子宮肌瘤切除對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)后康復(fù)較慢，尤其子宮切除術(shù)后容易出現(xiàn)卵巢功能衰竭，性生活質(zhì)量下降[12]。腹腔鏡技術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷小，術(shù)后康復(fù)快，對(duì)生殖內(nèi)分泌影響輕微，是治療子宮壁間肌瘤理想的手術(shù)方法。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡逐漸應(yīng)用于婦科手術(shù)，其利用人體自然通道(陰道)施術(shù)，無(wú)需另做切口，術(shù)后患者痛苦小，康復(fù)更快。

梁向華等[13]的研究表明，腹腔鏡子宮壁間肌瘤切除對(duì)卵巢功能影響較小，且患者血清指標(biāo)恢復(fù)更快。徐琴等[14]、Floss等[15]的研究表明，宮腔鏡手術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者痛苦，加快術(shù)后康復(fù)，適于有生育要求的患者。與本研究結(jié)果相符。宮腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分均優(yōu)于腹腔鏡組(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月肌層愈合率也高于腹腔鏡組(P<0.05)，術(shù)后首次妊娠距手術(shù)時(shí)間短于腹腔鏡組(P<0.05)。宮腔鏡切除子宮壁間肌瘤術(shù)中無(wú)需做腹部及子宮切口，無(wú)需縫合，因此操作更簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷更小，康復(fù)更快。倪翠珍等[3]的研究表明，宮腔鏡切除子宮壁間肌瘤對(duì)卵巢功能影響較小，提高了患者對(duì)手術(shù)的滿意度，減少了對(duì)遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響。

綜上所述，宮腔鏡子宮壁間肌瘤切除術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快，對(duì)妊娠結(jié)局影響小，值得臨床推廣。

[1] Segars JH,Parrott EC,Nagel JD,et al.Proceedings from the Third National Institutes of Health International Congress on Advances in Uterine Leiomyoma Research:comprehensive review,conference summary and future recommendations[J].Hum Reprod Update,2014,20(3):309-333.

[2] Aksoy H,Aydin T,?zdamar ?,et al.Successful use of laparoscopic myomectomy to remove a giant uterine myoma:a case report[J].J Med Case Rep,2015,9:286.

[3] 倪翠珍,趙敏英.腹腔鏡與宮腔鏡治療子宮肌瘤對(duì)卵巢功能及性生活質(zhì)量的影響[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(3):233-236.

[4] 李青.晚期妊娠合并子宮肌瘤同期手術(shù)對(duì)產(chǎn)后并發(fā)癥的影響探析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2017,19(3):457-458.

[5] 劉金煒,胡京輝,陳莉鋒.應(yīng)用宮腔鏡專(zhuān)用異物鉗治療子宮黏膜下肌瘤32例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2016,18(12):1868-1870.

[6] Laughlin-Tommaso SK,Borah BJ,Stewart EA.Effect of menses on standardized assessment of sexual dysfunction among women with uterine fibroids:a cohort study[J].Fertil Steril,2015,104(2):435-439.

[7] 龔敏.米非司酮預(yù)防子宮肌瘤腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床效果及其影響因素[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2016,18(11):1698-1700.

[8] Hehenkamp WJ,Volkers NA,Bartholomeus W,et al.Sexuality and body image after uterine artery embolization and hysterectomy in the treatment of uterine fibroids:a randomized comparison[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2007,30(5):866-875.

[9] Cheng H,Wang C,Tian J.Correlation between uterine fibroids with various magnetic resonance imaging features and therapeutic effects of high-intensity focused ultrasound ablation[J].Pak J Med Sci,2015,31(4):869-873.

[10] Kalthofen T,Kr?tschell RW,David M.Duration of Sick Leave,Patient's Postoperative Satisfaction and Impairment of Daily Living after Open Abdominal Myoma Enucleation in Dependence on Myoma Size[J].Geburtshilfe Frauenheilkd,2015,75(5):450-455.

[11] 羅萍.子宮肌瘤不同術(shù)式剔除術(shù)后臨床療效及其對(duì)妊娠的影響[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2016,18(5):776-778.

[12] Yin G,Chen M,Yang S,et al.Treatment of uterine myomas by radiofrequency thermal ablation:a 10-year retrospective cohort study[J].Reprod Sci,2015,22(5):609-614.

[13] 梁向華.腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)對(duì)患者卵巢功能及血清學(xué)指標(biāo)的影響[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(3):230-232.

[14] 徐琴,王志毅,吳晶.宮腔鏡與腹腔鏡切除術(shù)對(duì)子宮壁間肌瘤患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)及妊娠結(jié)局的影響[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(12):912-915.

[15] Floss K,Garcia-Rocha GJ,Kundu S,et al.Fertility and Pregnancy Outcome after Myoma Enucleation by Minilaparotomy under Microsurgical Conditions in Pronounced Uterus Myomatosus[J].Geburtshilfe Frauenheilkd,2015,75(1):56-63.