叢曉飛，陳立新，李 浩，沙 坤，盧政霞

0 引言

精實(shí)管理就是簡(jiǎn)化流程、節(jié)省資源、減少浪費(fèi)、減少差錯(cuò)，是從極小、最底層的細(xì)節(jié)出發(fā)的另一種思考模式。精實(shí)管理的基本原則是打破傳統(tǒng)由上而下或由下而上的垂直管理模式，把產(chǎn)出產(chǎn)品或是提供服務(wù)看成一條水平的價(jià)值流程，管理者必須檢查這個(gè)價(jià)值流程中每個(gè)環(huán)節(jié)的附加價(jià)值，進(jìn)而刪除對(duì)最終產(chǎn)品(或服務(wù))沒(méi)有貢獻(xiàn)的浪費(fèi)。人文關(guān)懷指對(duì)于人的關(guān)注和理解,從人的自身需求出發(fā),滿足人的需求,維護(hù)人的利益。為了更好地貫徹健康中國(guó)的理念，結(jié)合醫(yī)改全新精神，我院病房藥局將精實(shí)管理與人文關(guān)懷引進(jìn)實(shí)際工作中，一切以患者為中心，以臨床需要為重點(diǎn)，優(yōu)化服務(wù)流程，明晰工作職責(zé)，有效地改善了住院藥局的日常管理工作并提升了服務(wù)質(zhì)量，減少了糾紛與投訴，得到了醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。

1 精實(shí)管理

1.1 制度的建立與執(zhí)行 健全的藥房管理制度是保障和完善藥房管理的前提[1]。目前，我國(guó)各大醫(yī)院所遵循的工作管理規(guī)范都是按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》進(jìn)行操作的，但該藥事管理辦法還有所欠缺，可實(shí)際操作性并不強(qiáng)，因此也導(dǎo)致了在藥學(xué)部門(mén)管理工作中會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題。我們的制度基本都是由上而下按照上述管理規(guī)定制定的，實(shí)際操作性不強(qiáng)[2]。精實(shí)管理的理念引入后，將制度由上至下的制定模式更改為由一線工作人員在懂法律、懂法規(guī)的前提下，討論并制定相關(guān)工作制度，并上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。這項(xiàng)措施增加了員工參與科室管理工作的積極性，并使制度更能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，全體一線工作人員又將制度制作成工作流程圖，將純文字制作成標(biāo)準(zhǔn)操作流程，使其可視化，使制度的執(zhí)行變得更具可操作性、更有說(shuō)服力。

1.2 日常管理工作

1.2.1 日常工作的可視化管理 將住院藥局紛繁復(fù)雜的規(guī)章制度制作為可視化的流程圖，根據(jù)流程圖所示，可以精準(zhǔn)、明晰地完成工作。創(chuàng)新地將每日日常工作及注意事項(xiàng)制作成表格，每日值班人員須按照表格所示內(nèi)容逐一檢查(如電氣設(shè)備、水、門(mén)窗是否關(guān)閉等信息)，待各項(xiàng)工作檢查合格后，簽名存檔。這樣既增加了員工的責(zé)任感，又可避免因疏忽造成不必要的損失。

1.2.2 日常工作的精細(xì)化管理 科學(xué)計(jì)算臨床科室醫(yī)囑量后，將原來(lái)二人合作，更改為“單打獨(dú)斗”，將工作量較大與較少的科室配成一組，每名員工均有一組調(diào)配工作和一組復(fù)核工作。通過(guò)細(xì)化工作，既杜絕了員工的“大鍋飯”心理，不再有人攀比他人做工作和“不知道”自已做什么，又提高了團(tuán)隊(duì)的工作效率。

1.2.3 藥品的擺放與標(biāo)識(shí)管理 日常工作中，在藥品調(diào)配這一環(huán)節(jié)上，既要讓藥師做到走最少的路拿到所需的藥品，還要保證有效期先出和準(zhǔn)確無(wú)誤[3]。這就涉及到藥品的合理擺放和警示標(biāo)簽的粘貼，由此可見(jiàn)，藥品的擺放在藥品的調(diào)配中占重要位置[4]。傳統(tǒng)藥局工作中，藥師只是簡(jiǎn)單的將藥品按照先進(jìn)先出，近效期先出的原則放在藥架上，并未考慮如何擺放能使調(diào)配人員快速拿到藥品，如何避免外觀、品名相近藥品不混淆，如何在調(diào)配工作中為臨床提供藥學(xué)服務(wù)等問(wèn)題。開(kāi)展精實(shí)管理，藥局工作人員通過(guò)積極探究，通過(guò)收集整理藥品發(fā)放數(shù)量規(guī)律，調(diào)整藥品拆裝數(shù)量，改變藥品擺放位置，使調(diào)配人員更方便地拿取藥品。通過(guò)增加溫馨提示，提醒藥師注意易混淆的藥品，例如萬(wàn)蘇平與萬(wàn)蘇敏為同一廠家生產(chǎn)的降糖藥品，其外觀極其相似，為防止調(diào)配差錯(cuò)，藥師在萬(wàn)蘇平位置設(shè)置溫馨大字提示“我是萬(wàn)蘇平”；通過(guò)增加高危藥品忌用標(biāo)識(shí)，提示藥師調(diào)配藥品時(shí)，注意藥品使用的劑量、患者的自然情況、藥品的保存條件等。從原來(lái)的“膽怯，怕錯(cuò)”反復(fù)查看，到現(xiàn)在的伸手即得，不僅提高了調(diào)配速度，也減少了員工的心理壓力。例如：艾通立藥品說(shuō)明書(shū)標(biāo)示80歲以上老人忌用，藥師在該藥品位置設(shè)醒目忌用標(biāo)識(shí)，調(diào)配該藥時(shí)藥師會(huì)特別注意患者年紀(jì)，發(fā)現(xiàn)禁忌及時(shí)與醫(yī)生溝通。

1.3 藥品的儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù) 藥品質(zhì)量會(huì)對(duì)患者的健康以及治療效果產(chǎn)生直接的影響，為保證藥品的質(zhì)量，須對(duì)藥品進(jìn)行有效的儲(chǔ)存、管理和養(yǎng)護(hù)[5-6]。

1.3.1 藥品的儲(chǔ)存 我院住院藥局現(xiàn)有藥品品種800余種，保存條件不盡相同，中國(guó)藥典規(guī)定陰涼處系指不超過(guò)20 ℃；涼暗處系指避光并不超過(guò)20 ℃；冷處系指2～10 ℃；常溫系指10～30 ℃。

按照上述藥品保存條件設(shè)常溫藥品庫(kù)，陰涼庫(kù)，冷藏藥品倉(cāng)庫(kù)，空氣濕度35%～75%。在精實(shí)管理的指引下，住院藥局采用“無(wú)空窗，二點(diǎn)連”的方式監(jiān)控藥品溫濕度，藥師每隔1 h查看1次各庫(kù)的溫、濕度，并在每天上午8∶00與下午1∶00，記錄溫濕度，嚴(yán)格把控，如有溫濕度超過(guò)正常值，立即采取措施。住院藥局設(shè)有冷藏藥品溫濕度管理系統(tǒng)，由溫濕度實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)查詢、溫濕度歷史數(shù)據(jù)查詢、參數(shù)設(shè)置以及報(bào)警平臺(tái)4個(gè)部分構(gòu)成。如有溫度異常，該系統(tǒng)會(huì)將異常信息上報(bào)負(fù)責(zé)管理冷藏藥品柜的藥師，遂采取相應(yīng)措施。

藥師對(duì)每個(gè)批次進(jìn)入住院藥局的藥品的保存條件均仔細(xì)查看，其中不乏有特殊保存條件或者更改保存條件的藥品，我們均一一調(diào)整，保障藥品質(zhì)量。前列地爾注射液的保存溫度并非冷藏常規(guī)溫度(2～10 ℃)而是0～5 ℃保存，我們將該冷藏柜調(diào)整上限溫度為4.9 ℃。倍諾喜滴眼液由原來(lái)的常溫保存，調(diào)整為2～8 ℃保存，藥師在日常檢查中發(fā)現(xiàn)并將該藥品調(diào)整至冷藏柜中。

1.3.2 藥品的養(yǎng)護(hù) 藥品的有效性及安全性均由其穩(wěn)定性來(lái)決定，一方面藥品的穩(wěn)定性和其本身的性質(zhì)有較大的關(guān)聯(lián)，另一方面藥品的穩(wěn)定性還會(huì)受到空氣濕度、周邊溫度、微生物以及光線等外界因素的影響[7]。住院藥局創(chuàng)新地采用“天窗式”及“套裝式”的拆包裝方法對(duì)需避光藥品進(jìn)行管理。對(duì)于維生素K1注射液(一盒10支，安瓿規(guī)格在1～20 ml)等藥品，采取“天窗式”拆包裝的方法，即在包裝盒上切割相應(yīng)大小的口，保留切割處部分可以自由閉合、打開(kāi)，這樣完全杜絕了維生素K1注射液因光照原因造成的藥物破壞，減少了報(bào)損率，也改善了小針劑在藥架擺放凌亂不堪、易混拿錯(cuò)的現(xiàn)象。對(duì)于50 ml以上需避光保存的注射劑，采取“套裝式”拆包裝的方法，即在拆除藥品大包裝后，對(duì)其進(jìn)行套裝，即加黑袋處理。每個(gè)月住院藥局工作人員會(huì)將近效期藥品及養(yǎng)護(hù)中出現(xiàn)的問(wèn)題上報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)處理。

1.4 麻精藥品的管理 麻醉藥品和精神藥品在臨床上具有不可替代的醫(yī)療價(jià)值，但是，使用不當(dāng)易產(chǎn)生身體依賴性和精神依賴性，危害患者和公眾的健康及社會(huì)利益[8]。住院藥局嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定》等法律、法規(guī)管理麻精藥品，并在實(shí)際工作中不斷改進(jìn)管理方法，使其更加精準(zhǔn)。創(chuàng)新地采用日期加藥局名稱的方式編寫(xiě)處方編號(hào)，如20171101Z01，代表2017年11月1日住院藥局發(fā)放的第一號(hào)麻醉、精一藥品處方。這樣可以精準(zhǔn)地追蹤處方。住院藥局在麻醉、第一類精神藥品管理記錄中增加查驗(yàn)批號(hào)條項(xiàng)，使日常查驗(yàn)具象化，可追溯。在回收安瓿的過(guò)程中，住院藥局工作人員發(fā)現(xiàn)有些安瓿字跡不清，隨即聯(lián)系護(hù)士，發(fā)現(xiàn)是由于護(hù)士取藥時(shí)手涂抹而致，住院藥局工作人員為方便臨床取藥及消除隱患，為臨床制作麻精藥品取藥盒，每次取藥及護(hù)士送空安瓿時(shí)，將藥品或空安瓿放入盒內(nèi)，再無(wú)涂抹事件發(fā)生。

1.5 退藥情況分析 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào)第四章第28條明確規(guī)定，為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。但在日常工作中，藥品退藥情況較為普遍。退藥不僅增加了藥師的工作量，也給藥品質(zhì)量帶來(lái)隱憂。住院藥局通過(guò)對(duì)近幾年退藥原因的調(diào)查，重新制定了退藥流程，并經(jīng)過(guò)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)。退藥申請(qǐng)?jiān)O(shè)待退藥申請(qǐng)單(藥未取)及退藥申請(qǐng)單(藥已取)，并限定兩種方式退藥的原因，符合即退，不符不退。對(duì)臨床退回的藥品，藥房工作人員認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收，把好質(zhì)量關(guān)，對(duì)一些需要特殊保存的藥品，不應(yīng)退回[9]。如出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)或病情變化，則需醫(yī)生提供藥品不良反應(yīng)報(bào)告及病情變化證明。藥房列出需特殊保存的藥品名單，將不能退藥的原因告知臨床醫(yī)生[10]。流程的改進(jìn)大大減少了退藥的數(shù)量，也提高了醫(yī)生對(duì)退藥的認(rèn)知，改善了之前退藥亂、退藥多的現(xiàn)象，也加快了合理退藥的速率。

2 人文關(guān)懷的應(yīng)用

人文關(guān)懷是指尊重人的主體地位和個(gè)性差異，關(guān)心人豐富多樣的個(gè)體需求，激發(fā)人的主動(dòng)性、積極性、創(chuàng)造性，促進(jìn)人的自由全面發(fā)展。住院藥局工作的人文關(guān)懷不單單體現(xiàn)在對(duì)患者也包括對(duì)醫(yī)護(hù)人員，以及科內(nèi)的同事，我們的工作需要讓醫(yī)生、護(hù)士感覺(jué)舒服、方便，也需要讓科內(nèi)的同事有溫暖如家的感覺(jué)。住院藥局在制定相關(guān)制度時(shí)進(jìn)行了細(xì)致入微的探究。

2.1 對(duì)患者的人文關(guān)懷 藥師必須改變舊的服務(wù)模式，把藥學(xué)服務(wù)和人文關(guān)懷結(jié)合起來(lái)，及時(shí)把握患者的精神狀態(tài)和心理需求[11]。我院以老年患者為主，多數(shù)老人為空巢老人，缺少家人的陪伴與關(guān)懷。根據(jù)我院病患的這一特點(diǎn)，住院藥局采取了“嘮家?！笔降奶厣帉W(xué)服務(wù)。通過(guò)傾聽(tīng)老人們所述“家?！?，從談話中了解老人們當(dāng)下的心理狀態(tài)與生活困難，然后將上述信息縝密分析，找出其用藥療效相關(guān)的內(nèi)容，對(duì)其進(jìn)行用藥指導(dǎo)。對(duì)一些因?yàn)槟承┚褚蛩貙?dǎo)致的藥物療效不好的病患，采取心理疏導(dǎo)的方式對(duì)其進(jìn)行藥學(xué)延伸服務(wù)。在優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)上做到藥學(xué)服務(wù)人文關(guān)懷，這樣將會(huì)增加患者的滿意度，從而進(jìn)一步提高醫(yī)療滿意度，提高醫(yī)院的社會(huì)價(jià)值[12]。

2.2 對(duì)醫(yī)生護(hù)士的人文關(guān)懷 醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)人員與醫(yī)師、護(hù)師形成一個(gè)彼此配合的默契團(tuán)隊(duì)，各自發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，相互補(bǔ)充[13]。住院藥局工作人員為醫(yī)生“查缺補(bǔ)漏”，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑及時(shí)告知醫(yī)生，對(duì)院內(nèi)新進(jìn)藥品，藥師會(huì)為臨床醫(yī)師發(fā)送藥品說(shuō)明書(shū)圖片，對(duì)某些缺、斷貨藥品，藥師會(huì)在藥品到貨時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師，使醫(yī)、藥關(guān)系更加和諧。采取“定時(shí)、定量、雙分擔(dān)”的方式為臨床更換搶救車藥品。定時(shí)：更換藥品效期的最大時(shí)限是藥品失效前15 d。每月1-20日為搶救車換藥日，其余日期不予換藥；定量：根據(jù)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論結(jié)果，限定搶救車所備藥品品種與數(shù)量；雙分擔(dān)：科室與醫(yī)院各承擔(dān)一半搶救車所更換藥品的費(fèi)用。

頭孢菌素藥物庫(kù)存量下限預(yù)警，在頭孢菌素類藥品庫(kù)存量到達(dá)下限即將更換批號(hào)時(shí)，藥師會(huì)通知臨床醫(yī)生該藥品所剩數(shù)量，避免患者在做完試敏后，無(wú)藥或不能按療程使用或重復(fù)試敏，減少醫(yī)患糾紛。住院藥局開(kāi)啟全新人文舉措，設(shè)藥局開(kāi)放日，請(qǐng)臨床醫(yī)生、護(hù)士到住院藥局“工作”1 d，切實(shí)地感受藥局是如何工作、如何為臨床提供藥品調(diào)配等藥學(xué)服務(wù)的。藥師也在病房開(kāi)放日去病房“工作”1 d，感受病房醫(yī)生、護(hù)士如何工作，深入一線了解臨床需求，改進(jìn)工作流程。通過(guò)這一活動(dòng)的開(kāi)展，藥師理解了醫(yī)生為何有時(shí)醫(yī)囑凌亂，醫(yī)生、護(hù)士了解了藥局每天的工作密集緊張，在今后的工作中，都表示要互相理解，相互扶持，改善了藥師與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系。

2.3 科內(nèi)同事的人文關(guān)懷 良好的科室氛圍不僅可以提升工作舒適度，也大大增加了同事間的凝聚力，為臨床提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)打下夯實(shí)基礎(chǔ)。住院藥局的每一個(gè)制度、流程及工作量的分配都由住院藥局所有工作人員參與，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷、組內(nèi)會(huì)議等方式制定。這樣不僅增加了員工的參與性，也可以獲知更多實(shí)際工作中存在的問(wèn)題。改善住院藥局工作人員的休息室，由原來(lái)的1張床調(diào)整為5張床，方便住院藥局工作人員午休。住院藥局工作強(qiáng)度大，精神高度緊張，藥局組長(zhǎng)經(jīng)常與組內(nèi)工作人員談話，了解工作情況，緩解工作壓力?？剖覂?nèi)同事的家人生病，科室領(lǐng)導(dǎo)牽頭為其捐款。這些無(wú)一不體現(xiàn)出藥局的“人文之心”。

3 討論

3.1 好的管理手段固然重要，但也不能缺少人的配合 以人為本、注重管理是當(dāng)今管理好團(tuán)隊(duì)的不二法門(mén)。“精實(shí)管理”理念應(yīng)用于住院藥局工作的管理中，緊緊圍繞“精準(zhǔn)到位、簡(jiǎn)明務(wù)實(shí)”的核心理念，將細(xì)致而復(fù)雜的住院藥局管理工作通過(guò)整理分析、明確職責(zé)，集中精力解決問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)，從而提高工作效率及住院藥局管理水準(zhǔn)。藥學(xué)服務(wù)不應(yīng)僅是“以患者為中心”的技術(shù)型服務(wù)，還應(yīng)是具有人文精神的藥學(xué)服務(wù)[14]。

3.2 精實(shí)管理與人文關(guān)懷的有機(jī)融合 兩者融合不僅提高了藥品調(diào)配發(fā)放的速率，降低了藥品調(diào)配風(fēng)險(xiǎn)和報(bào)損率，改善了退藥亂、退藥多的現(xiàn)象，提升了員工工作舒適度和藥師、醫(yī)師、護(hù)士的默契度，展現(xiàn)了藥學(xué)人員以病人為中心，全心全意為臨床服務(wù)的理念，用精實(shí)管理與人文關(guān)懷增強(qiáng)了彼此的理解和信任，大踏步地邁向醫(yī)院藥學(xué)美好的明天。