于 瑛

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽(yáng) 712021)

新生兒化膿性腦膜炎(簡(jiǎn)稱化腦)是由化膿性細(xì)菌所致的急性腦部炎癥反應(yīng)，可累及至腦和脊髓表面，是一種嚴(yán)重的新生兒期感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1-2]，其發(fā)生率約占活產(chǎn)兒的0.02%～0.10%，早產(chǎn)兒可高達(dá)0.30%[3-4]。近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提高，新生兒監(jiān)護(hù)技術(shù)和護(hù)理水平越來(lái)越先進(jìn)，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，嚴(yán)重的感染性疾病的發(fā)生率逐年下降，新生兒化膿性腦膜炎的病死率也隨之下降[5]。但存活者20%～50%可留下失明、耳聾、癲癇、腦積水、智力或運(yùn)動(dòng)功能障礙等后遺癥，給患兒家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[6]。新生兒化腦的臨床表征不典型，癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱、拒乳、黃疸、嘔吐、休克、反應(yīng)欠佳等，與敗血癥癥狀相似，且顱內(nèi)壓升高一般較晚，又常存在腦膜刺激癥缺乏的情況，因而給新生兒化腦的早期診斷帶來(lái)一定困難，同時(shí)伴發(fā)多種并發(fā)癥，造成患兒病死率高、預(yù)后差等問(wèn)題，嚴(yán)重危害患兒的生命安全和生存質(zhì)量，也加重了家庭的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]。因此現(xiàn)收集2015年1月到2017年4月在我院明確診斷為新生兒化膿性腦膜炎的患兒21例進(jìn)行全面評(píng)價(jià)和回顧性分析，比較不同預(yù)后病例在臨床特征、常見(jiàn)并發(fā)癥、輔助檢查、抗菌藥物及激素應(yīng)用情況等方面的差異，探討影響新生兒腦膜炎不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素與診治進(jìn)行分析。

資料與方法

1 一般資料 21例選自2015年1月到2017年4月我院收治的新生兒化腦患者。其中男12例，女9例；日齡2～28 d，平均10.6 d；足月兒16例，早產(chǎn)兒5例；順產(chǎn)17例，剖宮產(chǎn)4例；患病時(shí)長(zhǎng)0～7 d，平均3.3 d?；純河醒蛩廴?例，宮內(nèi)窘迫5例，產(chǎn)時(shí)窒息3例，胎膜早破6例。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱者12例、反應(yīng)低下10例、肌張力增高8例、據(jù)乳13例、驚厥6例、呼吸異常6例、面色不佳7例、嘔吐4例、前囟飽滿3例、低體溫1例；患兒并伴有不同的合并癥，其中敗血癥15例、肺炎8例、缺氧缺血腦病4例、消化道出血4例、臍炎1例、顱內(nèi)出血2例、腦積水1例、中耳炎1例、尿路感染2例、中毒性腸麻痹1例，血管內(nèi)凝血1例。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷方法按照《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[8]，符合下述①②③則可進(jìn)行診斷，若同時(shí)具備④項(xiàng)即可確診：①體溫有異常升高或降低，患兒表現(xiàn)出驚厥、拒奶、精神差等，或表現(xiàn)出敗血癥癥狀；②患兒顱內(nèi)壓升高，可見(jiàn)前囟凸起、骨縫裂開(kāi)、陽(yáng)性腦膜刺激征等；③腦脊液檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>20×106/L，糖降低，蛋白升高；④腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或涂片上可見(jiàn)細(xì)菌。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查 ①外周血常規(guī): WBC<10×109/L 2例，(10～15)×109/L 3例，(15～20)×109/L 7例，>20×109/L 9例; ②腦脊液檢查: WBC均>20×106/L，其中(20-100)× 106/L 6例，>(100-1000)×106/L 11例，>1000×106/L 4例，蛋白定量>1. 5g/L者10例，糖定量<2. 2 mmol/L 者9例。③血培養(yǎng)陽(yáng)性7例, 致病菌為: 大腸埃希菌3例,金黃色葡萄球菌1例，表皮葡萄球菌 2例,肺炎克雷伯氏桿菌 1例。腦脊液培養(yǎng)及涂片陽(yáng)性4例, 其中大腸埃希氏菌1例,表皮葡萄球菌2例，B族溶血性鏈球菌1例。

4 治療方法 入院后、致病菌未明確前，患兒選用頭孢噻肟鈉150～200 mg/(kg·d)，分2～3次靜滴)和阿莫西林克拉維酸鉀50 mg/(kg·次)，每日2～3次靜滴)治療，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)明確致病菌后，依據(jù)藥敏結(jié)果選用相應(yīng)的抗生素。并加服蒲地蘭消炎口服液, 3 ml /次, 每日2次。病情急性期，據(jù)具體臨床表現(xiàn)酌情給予甘露醇降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫，或靜脈注射免疫球蛋白支持等對(duì)癥治療。療程按照患者的具體病情進(jìn)行，時(shí)長(zhǎng)為14～21 d。

5 觀察和療效 檢測(cè)患兒治療前后腦脊液相關(guān)生化指標(biāo)，觀察患者的治療效果。

療效標(biāo)準(zhǔn)：新生兒化腦的癥狀及體征全部消除，腦脊液重復(fù)檢測(cè)呈陰性，無(wú)后遺癥和相關(guān)并發(fā)癥者為治愈；癥狀、體征、并發(fā)癥改善明顯，腦脊液檢測(cè)呈陰性或弱陽(yáng)性，未見(jiàn)神經(jīng)性后遺癥者為好轉(zhuǎn)；癥狀、體征緩解不明顯，腦脊液檢測(cè)陽(yáng)性，存在神經(jīng)性后遺癥或死亡者為無(wú)效[9]。

結(jié) 果

治療前患者腦脊液的WBC、蛋白含量、糖含量分別是(441.6138.5)106/L、(3.41.5)g/L、(1.70.6)mmol/L，治療后，排除死亡病例，三者分別是(22.710.1)106/L、(0.40.1)g/L、(3.61.3)mmol/L，治療前后比較三項(xiàng)指標(biāo)均存在顯著性差異(P<0.05)。經(jīng)治療，患者治愈13例，好轉(zhuǎn)6例，死亡2例(1例放棄治療后死亡)，治療有效率是90.48%(19/21)，病死率是9.52%(2/21)。對(duì)存活的19例患兒進(jìn)行為期半年的隨訪，無(wú)失訪病例，存在后遺癥患者5例，后遺癥發(fā)生率為26.32%(5/19)，其中意識(shí)障礙或肢體運(yùn)動(dòng)障礙者3例，腦萎縮者1例，腦積水者1例，癲癇者1例，有1例患者同時(shí)存在意識(shí)障礙和腦萎縮。

討 論

隨著抗菌藥物和新治療手段的不斷應(yīng)用和發(fā)展，化膿性腦膜炎患兒的存活率有了明顯的提高，但總體預(yù)后仍不太理想，幸存者神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率約為20%-50%[9]?；颊叩念A(yù)后不良發(fā)生率達(dá)31.51%。3歲以下的兒童患者是化膿性腦膜炎的易患人群，過(guò)去的臨床研究表明小于1歲可以作為預(yù)后不良的一項(xiàng)重要指標(biāo)，還可以在肺炎鏈球菌所致化膿性腦膜炎性1歲以下發(fā)病者預(yù)后不良。針對(duì)新生兒患者，醫(yī)學(xué)人員研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)、低出生患兒體質(zhì)量為預(yù)后不良因素，同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)雖然體質(zhì)量大于2500g不同體質(zhì)量的患兒神經(jīng)系統(tǒng)體征更明顯，但是在并發(fā)癥的發(fā)生上不同體質(zhì)量?jī)翰](méi)有區(qū)別。我院所選研究的全部為新生兒患者，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)年齡及入院體質(zhì)量對(duì)于預(yù)后的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)入院體質(zhì)量與預(yù)后相關(guān)，可能與患兒就診較及時(shí)、治療水平相對(duì)較高、入組患兒中早產(chǎn)兒相對(duì)偏少、體質(zhì)量均較一致等有關(guān)。

新生兒在臨床表現(xiàn)情況，很多研究表明均提示昏迷、持續(xù)抽搐超過(guò)72h、瞳孔異常為化膿性腦膜炎預(yù)后不良因素。研究人員發(fā)現(xiàn)合并先天性心臟病、住院期間聽(tīng)力損傷提示預(yù)后不良。同時(shí)也有臨床實(shí)踐顯示呼吸機(jī)輔助通氣為導(dǎo)致患兒死亡的高危因素。本研究提示抽搐、意識(shí)改變、前囟改變及瞳孔改變?yōu)轭A(yù)后不良因素，其中意識(shí)改變多為意識(shí)水平下降，包括嗜睡、昏迷；前囟改變表現(xiàn)為前囟張力增高、前囟隆起；瞳孔改變?yōu)橥撞坏却?、?duì)光反射遲鈍等。出現(xiàn)這些表現(xiàn)均提示顱內(nèi)壓明顯升高，甚至出現(xiàn)腦干癥狀、顱神經(jīng)損傷等，故預(yù)后不良。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，研究表明腦脊液蛋白升高提示預(yù)后不良，也有研究發(fā)現(xiàn)腦脊液糖降低、白細(xì)胞減少、CRP 升高、血小板、低鈉血癥為預(yù)后不良因素。本研究表明反應(yīng)顱內(nèi)炎癥的腦脊液改變更能表明病情嚴(yán)重程度，而外周血的各項(xiàng)炎癥指標(biāo)雖能夠提示炎癥反應(yīng)的輕重，但不足以表明顱內(nèi)感染的嚴(yán)重程度。嚴(yán)重的低鈉血癥可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)水腫甚至不可逆轉(zhuǎn)、持續(xù)抽搐昏迷，預(yù)后差。胎兒及新生兒的免疫系統(tǒng)發(fā)育不良，免疫力弱，補(bǔ)體分泌不足，血-腦屏障通透性較大，使致病菌極易經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入腦膜、腦室發(fā)生感染，進(jìn)而造成化膿性腦膜炎。通過(guò)分析本文病例資料，與兒童期化腦比較，新生兒化腦無(wú)典型臨床表現(xiàn)，高顱內(nèi)壓癥狀出現(xiàn)晚，腦膜刺激征缺乏，故而造成早期診斷困難。導(dǎo)致新生兒發(fā)生化腦的危險(xiǎn)因素眾多，主要有：①圍產(chǎn)期感染：羊水污染及胎膜早破是引起早發(fā)性化腦的重要因素，羊水污染為致病菌的生長(zhǎng)、繁殖提供了有利環(huán)境，而胎膜早破則為致病菌供了進(jìn)入胎兒機(jī)體的條件，研究中羊水污染4例，發(fā)生率是19.05%，羊水早破6例，發(fā)生率是28.57%；此外，宮內(nèi)窘迫及產(chǎn)時(shí)窒息也是造成新生兒化腦的危險(xiǎn)因素，研究中合并宮內(nèi)窘迫和窒息患兒共8例，發(fā)生率是38.10%，呼吸窘迫和窒息(尤其是重度窒息)能減小患兒血氧含量，損傷腦血管自主調(diào)控功能，降低機(jī)體免疫力，還能破壞血腦屏障而增加致病菌的腦部感染風(fēng)險(xiǎn)[10-11]；其他如早產(chǎn)、體重、胎齡等都與化腦發(fā)生存在一定關(guān)系；②敗血癥：本研究中有15例化腦患兒伴有敗血癥，合并率為71.43%(15/21)，人們認(rèn)為該病是敗血癥的一部分或是繼發(fā)于敗血證，化腦病發(fā)前均存在血液散播性感染，故而有敗血癥時(shí)需警惕化腦的發(fā)生，臨床診斷對(duì)于新生兒疑似敗血癥者應(yīng)進(jìn)行腦脊液常規(guī)檢測(cè)，以排除化腦；③機(jī)體各器官、組織的膿腫、炎癥、感染等：本研究中患兒有肺炎、臍炎、尿路感染、中耳炎、中毒性腸麻痹等癥，這些均為引發(fā)新生兒化腦的重要因素；④醫(yī)源性化腦：隨著國(guó)家二胎政策的實(shí)行，醫(yī)院生產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)增加，新生兒出生后處于醫(yī)院環(huán)境，尤其是剖宮產(chǎn)及早產(chǎn)、難產(chǎn)者自身機(jī)體抗性低，這也增加了醫(yī)院院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，研究中條件致病菌有較高的感染率，進(jìn)一步表明醫(yī)源性感染是引發(fā)新生兒化腦的危險(xiǎn)因素之一

新生兒化腦為中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性致病菌所致感染性疾病，因此抗菌藥物的應(yīng)用是臨床治療的主要措施，我們選用頭孢噻肟鈉和阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合對(duì)抗感染，因二者均可透過(guò)血腦屏障殺滅致病菌并抑制其增殖，以改善多種細(xì)胞因子介導(dǎo)的腦膜炎炎性反應(yīng)，緩解患者的疼痛、發(fā)熱、炎癥反應(yīng)以及高溫導(dǎo)致的腦神經(jīng)細(xì)胞損傷。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病因新生兒臟腑嬌嫩，肌膚薄弱，腠理不密，外邪侵襲肌表，邪易入里，郁而化火生熱，熱毒瘀滯，上犯腦絡(luò)而致，故見(jiàn)神昏、納差、發(fā)熱及驚厥等表現(xiàn)[12]。蒲地蘭消炎口服液是純中藥制劑, 其主要成分為蒲公英、苦地丁 、板藍(lán)根、黃芩4種中藥，均有清熱解毒之功效, 且蒲公英消癰散結(jié)、苦地丁活血消腫、板藍(lán)根清熱涼血、黃芩瀉火躁濕, 諸藥合用可使表里瘀滯熱毒透泄、腦絡(luò)開(kāi)通。經(jīng)現(xiàn)代藥效學(xué)研究證實(shí) ,這4種藥物均具有廣譜的抗菌、消炎及調(diào)整免疫力作用, 對(duì)新生兒化腦治療起到既祛邪又扶正之效。本文患者經(jīng)治療，腦脊液各指標(biāo)均有顯著改善，治療有效率是90.48%(19/21)，死亡率是9.52%(2/21)，死亡的2例患兒均為病發(fā)后3天確診治療；存活患兒隨訪，有5例存在不同的后遺癥，其余無(wú)明顯后遺癥的14例皆是早期診斷患兒。因此，重視新生兒化腦的危險(xiǎn)因素，提高對(duì)該病的警惕性，在有危險(xiǎn)因素存在的情況下密切注意患兒的體溫、肌張力、前囟張力等是否有所改變，以及是否有反應(yīng)力低下、驚厥等表現(xiàn)，盡早進(jìn)行腦脊液檢查以提高新生兒化腦的早期診斷率，及早采取治療，降低中樞神經(jīng)損傷，減少了死殘率。

綜上，積極治療能增強(qiáng)新生兒化腦患兒的存活率，但其存在的后遺癥依然較多，臨床應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及家屬對(duì)新生兒腦膜炎的警惕性，重視危險(xiǎn)因素以提高疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，為改善預(yù)后提供有力條件。

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