孟雷雷, 馬 梅, 王麗麗

(上海交通大學(xué)附屬蘇州九龍醫(yī)院, 江蘇 蘇州, 215000)

爆發(fā)性心肌炎起病急驟、病程兇險，患者可于數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)急性心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常甚至猝死，預(yù)后極差[1]。當(dāng)藥物治療無效時，通常需給予積極的機(jī)械循環(huán)輔助，體外膜肺氧和(ECMO)、主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)為主要的輔助方法。橫紋肌溶解綜合征是指由于橫紋肌損傷引起細(xì)胞的溶解，釋放大量肌紅蛋白、肌酸磷酸肌酶、乳酸脫氫酶進(jìn)入外周血液造成的臨床綜合征[2], 爆發(fā)性心肌炎合并惡性心率失常時，患者病情已處于嚴(yán)重階段，如再合并橫紋肌溶解，則病情更為復(fù)雜，臨床護(hù)理難度大，目前中國對于此類病例的報道較少。本院2018年3月收治1例爆發(fā)性心肌炎伴心室電風(fēng)暴合并橫紋肌溶解的患者，通過積極搶救，應(yīng)用ECMO聯(lián)合IABP等治療，配合精細(xì)化護(hù)理后，患者預(yù)后良好，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男, 16歲，學(xué)生，因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰2 d”收治入院。入科后，患者急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)25分，查體: 體溫36.5 ℃, 脈搏133 次/min, 呼吸33 次/min, 收縮壓89 mmHg, 舒張壓50 mmHg, 血氧飽和度(SpO2)為90%, 神志模糊，全身濕冷，口唇發(fā)紺，二氧化碳分壓49.2 mmHg, pH值7.334, 氧分壓67.6 mmHg, 乳酸6.5 mmol/L, 血清肌鈣蛋白I測定(金標(biāo)法)5.29 ng/mL, B型腦鈉鈦前體13 105 pg/mL, 肌酸激酶1 142 U/L, 肌酸激酶同工酶150 U/L, 心臟超聲提示左室收縮功能降低，射血分?jǐn)?shù)(EF)38%。患者病情進(jìn)展迅速，頻發(fā)室性心率，呼吸循環(huán)衰竭，立即予氣管插管機(jī)械通氣，去甲腎上腺素持續(xù)泵入，抗炎、抗病毒、營養(yǎng)心肌等對癥支持治療。診斷: 爆發(fā)性心肌炎，心源性休克，急性呼吸窘迫綜合征。3 h后在局麻下經(jīng)右股動脈行IABP輔助循環(huán)，入科后患者尿量持續(xù)減少，考慮有急性腎損傷，并行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。次日凌晨患者突發(fā)心室電風(fēng)暴，頑固性室顫，給予150、200 J雙向非同步電除顫，持續(xù)胸外心臟按壓，胺碘酮180 mg/h持續(xù)泵入控制心律失常，期間患者自主心率短暫恢復(fù)，但每次維持時間均不超過2 min。經(jīng)過28次電除顫，持續(xù)搶救2 h后，患者恢復(fù)至自主心律，心率90 次/min, 節(jié)律不穩(wěn)定，收縮壓45 mmHg, 舒張壓30 mmHg, 雙側(cè)瞳孔散大，直徑約7 mm, 予急診床邊行ECMO術(shù)，經(jīng)左股靜脈、左股動脈置入，靜脈-動脈轉(zhuǎn)流模式(VA-ECMO), 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)順利。隨著IABP、ECMO的應(yīng)用，患者循環(huán)逐漸穩(wěn)定，瞳孔恢復(fù)到直徑3 mm。第5天患者神志轉(zhuǎn)清，血管活性藥物減停，心臟超聲示: EF值56%，左室收縮功能正常。予以拔除IABP及ECMO導(dǎo)管，第9天拔除氣管插管，患者生化檢查示: 肌酐320 μmol/L, 肌酸激酶57 700 U/L, 肌酸激酶同工酶12 500 U/L, 肌紅蛋白352 U/L, 少尿，考慮患者橫紋肌溶解，予繼續(xù)行CRRT治療，經(jīng)35 d的CRRT治療與護(hù)理后，尿量增多，約2 500 mL/d, 肝腎功能逐漸恢復(fù)，一般情況良好。該患者共經(jīng)過42 d的搶救和護(hù)理，轉(zhuǎn)入普通病房治療后康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 電風(fēng)暴的急救與護(hù)理

電風(fēng)暴是心率失常中的嚴(yán)重類型，是指24 h自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫，伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要緊急臨床處理的臨床癥候群[3]。電風(fēng)暴發(fā)作會危及患者生命，此時最重要的措施是快速除顫或復(fù)律，在搶救過程中，醫(yī)護(hù)人員必須保持冷靜，果斷判斷患者病情變化。該例患者在入科第2天凌晨反復(fù)出現(xiàn)室顫，床邊護(hù)士準(zhǔn)確識別心電監(jiān)護(hù)的室顫波形，第一時間發(fā)現(xiàn)和處理，在醫(yī)護(hù)共同合作下，給予快速除顫(150、200 J)和胸外心臟按壓，并遵醫(yī)囑大劑量應(yīng)用胺碘酮(180 mg/h微泵泵入)，該患者發(fā)病無規(guī)律性，間斷短時間恢復(fù)自主心率而又反復(fù)出現(xiàn)室顫，密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔情況，及時記錄心電監(jiān)護(hù)異常波型、心搏驟停及藥物不良反應(yīng)。電風(fēng)暴發(fā)作期加強(qiáng)護(hù)理人力，安排專人在床邊巡視，備好各種搶救儀器藥品，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)預(yù)警信息，確?；颊叩玫郊皶r、有效的治療與護(hù)理。患者經(jīng)過28次電除顫和持續(xù)積極的搶救后，自主心率恢復(fù)。反復(fù)除顫復(fù)律易發(fā)生皮膚灼傷[4], 除顫前于電極板上均勻涂抹足量導(dǎo)電膠，在有效范圍內(nèi)適當(dāng)更換除顫位置，因患者需頻繁除顫，予更換一次性粘貼除顫電極貼于相應(yīng)部位，避免患者皮膚灼傷也節(jié)省了搶救時間?；颊唠婏L(fēng)暴終止后，胸部皮膚有部分輕度灼傷，予重組人生長因子凝膠涂抹后痊愈。

2.2 ECMO聯(lián)合IABP治療的護(hù)理

保持機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)及ECMO、IABP系統(tǒng)管道裝置的密閉性，觀察2種治療聯(lián)合后各自的參數(shù)變化，該例患者ECMO輔助經(jīng)左側(cè)股靜脈、股動脈行靜脈-脈轉(zhuǎn)流模式(VA-ECMO), 轉(zhuǎn)速3 000～3 500 轉(zhuǎn)/min, 血流量3.0～3.5 L/min, 空氧混合器氧濃度100%, 氧流量3.5 L/min, 離心泵運(yùn)轉(zhuǎn)期間，保持血流速度穩(wěn)定，心肺功能好轉(zhuǎn)后逐漸降低流速。ECMO管路縫扎固定后再用繃帶捆扎，固定于腿部，避免扭曲和成角，保證引流和回血通暢，防止滑脫，翻身或者位置變動時由專人固定引血管和回血管，并檢查外露鋼絲長度。嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，如有創(chuàng)動脈血壓、平均動脈壓、中心靜脈壓等指標(biāo)，維持動脈氧分壓達(dá)90 mmHg以上，混合靜脈血氧飽和度>60%。ECMO的氧和器是中空纖維膜，每小時用電筒照射模肺顏色有無變化，顏色變深考慮有凝血、血栓傾向，應(yīng)及時更換膜肺并酌情調(diào)節(jié)肝素劑量[5], 觀察血漿有無滲漏，管道有無抖動、氣泡，有異常及時匯報醫(yī)生處理。做好應(yīng)急預(yù)案，如離心泵故障，應(yīng)立即取下離心泵泵頭，用備用手搖泵運(yùn)轉(zhuǎn)離心泵，床邊備好應(yīng)急電源，確保ECMO正常運(yùn)行及安全。每班根據(jù)《ECMO護(hù)理核查記錄單》進(jìn)行離心泵、模肺、管路和運(yùn)行情況的監(jiān)測和記錄。該患者ECMO運(yùn)行第2天發(fā)現(xiàn)管路有抖動現(xiàn)象，予調(diào)整體位后仍有抖動現(xiàn)象，當(dāng)時監(jiān)測患者中心靜脈壓3～4 mmHg, 收縮壓80～90 mmHg, 舒張壓40～50 mmHg, 脈氧飽和度92%, 考慮容量不足所致。遵醫(yī)囑予加快補(bǔ)液速度及調(diào)整ECMO流量后，循環(huán)較前好轉(zhuǎn)，管路抖動停止。ECMO為機(jī)體組織與器官提供穩(wěn)定血供，滿足機(jī)體氧需的同時，也能夠讓心臟得以“休息”，研究[6-7]顯示V-A ECMO可以減輕心臟前負(fù)荷，但同時增加心臟后負(fù)荷，導(dǎo)致室壁張力增加，從而使冠脈灌注降低，增加心肌氧耗, IABP正好可以彌補(bǔ)這方面不足，該例患者IABP經(jīng)右股動脈置入，選擇心電觸發(fā)，反搏比例1∶1, 密切觀察患者收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓及反搏波形, IABP氣囊在左室舒張初期充氣，使冠脈灌注壓力增高，在左室收縮開始前排氣，左心射血阻力明顯降低，減輕左室負(fù)荷，提高心輸出量，改善心肌供血供氧。反搏前后的壓力變化反映了反搏效果[8], 反搏后的動脈收縮壓和舒張末期壓力較無反搏時降低，而平均壓上升，反搏有效，隨著患者心肺功能的好轉(zhuǎn), ECMO與IABP在使用4 d后拔除。

2.3 出血的觀察與預(yù)防

ECMO治療過程中，由于血液在體外與大量非生理的異物表面接觸，血液處于一種持續(xù)高凝狀態(tài)，必須進(jìn)行全身抗凝治療，但這也增大了出血風(fēng)險。肝素是最常用的抗凝劑，予持續(xù)泵入, IABP及CRRT治療無需額外抗凝。每2 h監(jiān)測活化凝血時間(ACT), 每4 h行凝血功能監(jiān)測，調(diào)節(jié)肝素用量，使ACT維持在150～200 s。觀察患者各種管路穿刺處敷料滲血情況、有無黑便以及患者口腔、鼻腔黏膜處有無出血征象。注意患者神志、瞳孔變化，預(yù)防顱內(nèi)出血，選擇低負(fù)壓吸痰，以能吸出痰液的最小壓力為宜; 減小吸痰管插管深度，以能引出患者咳嗽反射為宜[9], 防止氣道內(nèi)出血。為減少反復(fù)穿刺造成的局部血腫，采用有創(chuàng)動脈導(dǎo)管內(nèi)采血，動脈置管壓力套裝內(nèi)生理鹽水持續(xù)加壓沖洗。治療過程中，患者血小板低至43.0×109/L, 予輸注血小板、補(bǔ)充凝血因子、調(diào)整肝素用量等治療后，血小板計(jì)數(shù)逐漸上升至正常水平。

2.4 肢端循環(huán)的監(jiān)測

由于ECMO及IABP置管都在下肢，因此要嚴(yán)密觀察患者下肢血運(yùn)情況，注意下肢有無僵硬、蒼白、腫脹、足背動脈搏動情況、皮溫，本例患者ECMO、IABP撤離后右下肢出現(xiàn)非凹陷性腫脹，皮膚溫度升高，肌張力增加，右足背動脈搏動減弱，右腳后跟及脛骨前皮膚出現(xiàn)大面積瘀斑，右下肢活動障礙，立即行急診B超檢查提示右下肢皮下、肌間隙水腫，未見血栓。予抬高肢體，硫酸鎂外敷，測量并記錄右腿圍，并將左右側(cè)肢體進(jìn)行對比，觀察腫脹消退情況。瘀斑處予喜療妥外涂，請康復(fù)科會診后行床邊四維肢體綜合運(yùn)動療法，低頻脈沖電治療，經(jīng)過近20 d的康復(fù)治療與鍛煉，患者右側(cè)肢體感覺恢復(fù)正常，肌力4級。

2.5 CRRT治療橫紋肌溶解的護(hù)理

橫紋肌溶解最主要的并發(fā)癥是急性腎衰竭，病死率高，采用血液凈化迅速清除體內(nèi)過多的游離肌紅蛋白是治療本病的重要環(huán)節(jié)[10], 該患者CRRT治療血管通路選擇右頸內(nèi)深靜脈置管，予連續(xù)性靜脈-靜脈血液(CVVHDF)方式。采用前稀釋聯(lián)合后稀釋法輸入，置換液流量2.0～4.0 L/h, 血流量150.0～200.0 mL/min, 5%碳酸氫鈉經(jīng)靜脈輸入，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整碳酸氫鈉入量。確保CRRT管通路通暢，維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，每日進(jìn)行導(dǎo)管評估并記錄，每班觀察穿刺部位是否出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等跡象，嚴(yán)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。此例患者透析置管使用15 d后，穿刺點(diǎn)處滲液嚴(yán)重，導(dǎo)管貼緊血管壁造成血流不暢現(xiàn)象，調(diào)整角度后無效，予以拔除后重新置管。儀器運(yùn)行中監(jiān)測動脈壓、靜脈壓和跨膜壓力，觀察超濾液速度、超濾狀態(tài)是否正常，及時處理報警，嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，準(zhǔn)確評估容量狀況及每小時液體平衡情況。每4 h監(jiān)測1次血鉀值，定期監(jiān)測尿素氮、肌酐、肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白的變化。經(jīng)過35 d的CRRT治療與護(hù)理后，患者尿量增多，腎功能恢復(fù)。

2.6 心理護(hù)理

爆發(fā)性心肌炎患者的病情都比較危重，另因該患者是青少年，對各種治療知識缺乏認(rèn)知，而ICU病房家屬不能陪護(hù)，更加重了患者的焦慮感，護(hù)理人員應(yīng)多用安慰性話語或肢體語言與患者互動交流，適當(dāng)滿足其合理要求，還可通過手機(jī)微信平臺傳遞思念親人的情感。將各種操作盡量集中進(jìn)行，鼓勵患者夜間盡早入睡，建立接近正常的睡眠周期，以利于心肌恢復(fù)。

3 小 結(jié)

本研究中，此例患者發(fā)病急，進(jìn)展兇猛，提供成功治療的時間窗非常短暫，病死率高[11]。據(jù)文獻(xiàn)[12]報道, ECMO支持的指征為心律失常、終末器官衰竭和循環(huán)衰竭，而這些指征的早期臨床表現(xiàn)是以心率、心律和血壓及全身灌注等改變?yōu)橹鳌ａt(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)測患者各種指標(biāo)及病情變化，在該患者并發(fā)電風(fēng)暴后給予積極搶救，為進(jìn)一步治療爭取到寶貴時間，而ECMO聯(lián)合IABP輔助治療，可迅速緩解患者機(jī)體缺氧狀態(tài)，血流動力學(xué)逐漸趨于穩(wěn)定，使患者心肺早期得到有效休息，為損傷心肌可逆性病變的恢復(fù)提供了機(jī)會。CRRT治療可有效改善患者急性腎衰竭狀態(tài)，使橫紋肌溶解癥得以控制，但是ECMO、IABP、CRRT的聯(lián)合應(yīng)用，是高消耗、高創(chuàng)傷性的生命支持方式，技術(shù)專業(yè)性強(qiáng)，并發(fā)癥較多，對護(hù)理人員的工作也提出了更高的要求。本例患者在ECMO治療過程中，因下肢制動，導(dǎo)致大腿根部出現(xiàn)壓力性損傷，雖經(jīng)精心護(hù)理后皮膚損傷愈合，但仍給患者帶來了痛苦，因此護(hù)理人員需要不斷學(xué)習(xí)并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以便預(yù)見性地采取有效主動的護(hù)理，預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供更專業(yè)的護(hù)理。