李延祥 ，陳軍

1.濱州醫(yī)學(xué)院，山東煙臺(tái) 264003；2.煙臺(tái)芝罘醫(yī)院，山東煙臺(tái) 264000；3.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院胃腸外科，山東煙臺(tái)264100

流行病學(xué)調(diào)查顯示，腹股溝疝的發(fā)生率在1%～5%，其中以斜疝為主，約為95%，直疝僅為5%[1]。腹股溝位于大腿、下腹部交界三角區(qū)，腹股溝疝俗稱“疝氣”，由于腹股溝部位缺失，使得腹腔臟器外突于體表形成疝，手術(shù)是治療腹股溝疝的唯一手段[2]。疝修補(bǔ)術(shù)從傳統(tǒng)修補(bǔ)、無(wú)張力修補(bǔ)，再到腹腔鏡修補(bǔ)，經(jīng)歷了無(wú)數(shù)歷程，手術(shù)方式在不斷完善、變更。針對(duì)腹股溝疝的手術(shù)治療發(fā)展，現(xiàn)作出如下綜述。

1 腹股溝疝的手術(shù)歷程

1887年，外國(guó)學(xué)者Bassini就腹橫的筋膜、肌腱膜的作用做出解釋，并一再?gòu)?qiáng)調(diào)重建腹股溝管后壁的重要性，Bassini修補(bǔ)術(shù)一直被沿用至今，亦是臨床治療腹股溝疝常用的修補(bǔ)術(shù)[3]。隨著臨床不斷深入地研究腹股溝的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能及發(fā)病機(jī)制，外科手術(shù)也逐步更新、完善。手術(shù)治療腹股溝疝的進(jìn)展共分為3個(gè)階段：階段一為張力修補(bǔ)術(shù)，主要包括Bassini術(shù)、Mcvay術(shù)、Halsted術(shù)及Furguson術(shù)等，但是這類手術(shù)在修補(bǔ)腹股溝疝后存在極高的復(fù)發(fā)率，且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。階段二為低張力修補(bǔ)術(shù)，Shouldice術(shù)為代表術(shù)，是腹股溝疝手術(shù)史上一大突破，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于10%。階段三為無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，最早由美國(guó)學(xué)者Lichtenstein提出，采取無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)能減少患者術(shù)后的并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步，腹股溝疝開(kāi)始提倡微創(chuàng)治療，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)具微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，被外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用。

2 腹股溝疝的手術(shù)治療

2.1 張力修補(bǔ)術(shù)

張力修補(bǔ)術(shù)主要分為高張力修補(bǔ)術(shù)，如Bassini術(shù)、Mcvay術(shù)、Halsted術(shù)及Furguson術(shù)等，以及低張力修補(bǔ)術(shù)，如Shouldice術(shù)。高位結(jié)扎疝囊后提起精索是Bassini學(xué)者在1887年完成的第一例疝修補(bǔ)術(shù)，在精索后方將腹內(nèi)下緣斜肌、聯(lián)合肌縫合至腹股溝韌帶，以穩(wěn)固腹股溝后壁，臨床亦稱“Bassini修補(bǔ)術(shù)”，被譽(yù)為腹股溝疝經(jīng)典術(shù)式[4]。Halsted術(shù)類似于Bassini術(shù)，腹外斜肌腱膜縫合在精索后方，促使精索下移至腹壁皮下層。Mcvay術(shù)則是將腹內(nèi)下緣斜肌、聯(lián)合肌從精索后方縫合至恥骨梳韌帶，該術(shù)式適宜直疝、斜疝及復(fù)發(fā)疝。若治療斜疝時(shí)，腹橫筋膜未損傷，且腹股溝管后壁完整，可以將腹內(nèi)下緣斜肌、聯(lián)合肌從精索前方縫合至腹股溝韌帶，這是Furguson術(shù)。高張力修補(bǔ)術(shù)的療效確切，但仍存在不足之處。例如：使用鄰近缺陷組織修復(fù)；強(qiáng)行拉攏縫合解剖位置異常的組織，張力極大，違背外科術(shù)原則；聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶是2種不同組織，二者縫合難以愈合；大量線結(jié)殘留于術(shù)中，術(shù)后并發(fā)癥幾率高[5]?；谏鲜鲈?，所以疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)幾率大，約為20%，并發(fā)癥多，占7%～12%。

1954年，學(xué)者Shouldice將修補(bǔ)術(shù)的重點(diǎn)集中于低張力修補(bǔ)腹橫筋膜，該手術(shù)稱為Shouldice疝修補(bǔ)術(shù)，是治療腹股溝疝的“金標(biāo)準(zhǔn)”。該術(shù)式要求腹橫筋膜、腹外斜肌腱膜、聯(lián)合腱進(jìn)行疊瓦式縫合，以加固修復(fù)后壁[6]。該術(shù)式的復(fù)發(fā)率＜1%，但僅適合腹橫筋膜無(wú)損傷患者，且手術(shù)要求高。另外，有學(xué)者指出，腹橫筋膜組織層的密度不一，質(zhì)薄，透明性差，以它用作修補(bǔ)疝的材料可靠性低。Lichtenstein表示，上述手術(shù)均存在修補(bǔ)張力的缺陷，強(qiáng)行縫合不同組織，若張力太大，不僅造成患者局部不適，甚至可致肌腱韌帶撕裂，引起復(fù)發(fā)。

2.2 無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)

無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)興起于20世紀(jì)，這是一種利用生物合成材料修復(fù)腹股溝管后壁的新術(shù)式，目前包括平片式、疝環(huán)充填式、巨大補(bǔ)片3種術(shù)式。但是，巨大補(bǔ)片手術(shù)需廣泛解剖，導(dǎo)致術(shù)中出血量大，創(chuàng)傷大，僅用于修補(bǔ)復(fù)發(fā)疝、復(fù)雜疝。1986年，學(xué)者Lichtenstein首次提倡無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，在腹股溝管后壁縫合Marlex片狀補(bǔ)片，以保留解剖正常結(jié)構(gòu)，即無(wú)張力縫合[7]。1989年，另有學(xué)者就Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)做出改進(jìn)，在內(nèi)環(huán)口中填充圓錐形生物材料，錐形結(jié)構(gòu)能使腹內(nèi)壓分散，防止局部形成高壓，再使用人工網(wǎng)片修復(fù)腹股溝管后壁，該手術(shù)更符合人體解剖[8]。另外，人工生物材料的組織相容性良好，不易產(chǎn)生排異反應(yīng)，以Bard補(bǔ)片較為多見(jiàn)，具抗感染作用，即便術(shù)后感染，補(bǔ)片亦無(wú)需取出，經(jīng)對(duì)癥處理即可愈合[9]。補(bǔ)片材質(zhì)柔韌、堅(jiān)固，能激活成纖維母細(xì)胞反應(yīng)，增加腹橫筋膜力度，以防復(fù)發(fā)。無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括手術(shù)適應(yīng)范圍廣，適用于NyhusⅡ～Ⅳ型腹股溝疝治療；創(chuàng)傷少、術(shù)時(shí)短、疼痛輕、復(fù)發(fā)率小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快[10]。但該手術(shù)只適合內(nèi)口小于5cm腹股溝疝，否則填充傘狀網(wǎng)片，即便張開(kāi)，亦不能將內(nèi)口邊緣1～2cm腹橫筋膜外覆蓋，修補(bǔ)不可靠，這是因?yàn)閮?nèi)口邊緣的腹橫筋膜會(huì)萎縮，若缺損嚴(yán)重，建議使用平鋪網(wǎng)片[11]。

2.3 腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是微創(chuàng)術(shù)式，基于無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)發(fā)展而來(lái)，可以同時(shí)檢查并修補(bǔ)腹股溝雙側(cè)斜疝、股疝是該術(shù)式最大的優(yōu)勢(shì)[12]。單側(cè)疝患者合并對(duì)側(cè)亞疝的幾率約為25%～50%，腹腔鏡能及早檢出，并在手術(shù)中一次性治愈；針對(duì)復(fù)發(fā)疝，腹腔鏡術(shù)能避免傷及精索、神經(jīng)，尤其適合雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝治療[13]。

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)包括如下術(shù)式：①經(jīng)腹腔膜植入前假體術(shù)(TAPP)。TAPP術(shù)在腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)中使用最為廣泛，是基于開(kāi)放式腹膜前植入Dacron織片修補(bǔ)術(shù)發(fā)展而來(lái)，手術(shù)經(jīng)腹腔在腹腔鏡下廣泛游離腹股溝區(qū)前腹膜，以完全露出腹股溝管后壁的腹膜前間隙，再將適宜的矩形或蝶形補(bǔ)片植入間隙，以遮蓋內(nèi)環(huán)口、直疝三角區(qū)，最后固定補(bǔ)片[14-15]。陳丹等人[16]研究顯示，TAPP術(shù)式治療腹股溝疝的手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，且恢復(fù)快。由于在腹腔內(nèi)剝離前腹膜，易造成腹膜創(chuàng)面，且有時(shí)假體無(wú)法充分覆蓋，易形成腹內(nèi)粘連。②完全腹膜外腹膜前植入假體術(shù)(TEP)。該手術(shù)修補(bǔ)原理與TAPP術(shù)一致，而區(qū)別在于腹膜外完全游離腹膜前間隙，能彌補(bǔ)TAPP術(shù)缺陷[17]。陳勝平等人[18]對(duì)TEP與TAPP手術(shù)治療腹股溝疝的療效進(jìn)行研究比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)的療效相當(dāng)，但TEP手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用更低。隨著技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)的逐步完善，TEP手術(shù)的優(yōu)勢(shì)大于TAPP手術(shù)，但TEP手術(shù)操作更為復(fù)雜，建議先熟練掌握TAPP手術(shù)，再操作TEP手術(shù)。③腹腔內(nèi)植入假體術(shù)(IPOM)。假體織片通過(guò)腹腔植入，以遮蓋疝缺損，促進(jìn)腹股溝管后壁穩(wěn)固[19]。但是，該術(shù)式易造成腹內(nèi)粘連，引起腸梗阻，故IPOM手術(shù)不屬于腹腔鏡疝修補(bǔ)的主要手術(shù)[20]。

相較于腹股溝疝的張力修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)存在以下優(yōu)勢(shì)：①術(shù)后疼痛相對(duì)較輕，無(wú)需依靠鎮(zhèn)痛藥止痛。②術(shù)后機(jī)體康復(fù)快，通常手術(shù)次日即可下地活動(dòng)，術(shù)后1周則能正?；顒?dòng)。③適宜治療雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝，針對(duì)雙側(cè)疝，腹腔鏡術(shù)無(wú)需增加其他切口，明顯縮短手術(shù)用時(shí)；針對(duì)復(fù)發(fā)疝，腹腔鏡術(shù)對(duì)原瘢痕組織無(wú)需解剖，防止傷及腹股溝管結(jié)構(gòu)[21]。④腹腔鏡能較為全方位的觀察腹股溝雙側(cè)區(qū)易發(fā)疝的部位，明確診斷、治療腹腔內(nèi)各種疝，尤其是針對(duì)隱性疝、復(fù)發(fā)疝[22]。⑤腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)在無(wú)張力環(huán)境下展開(kāi)，能避免強(qiáng)力縫合，不會(huì)傷及腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，精索無(wú)需游離，降低手術(shù)創(chuàng)傷率[23]。⑤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)小。但是，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)亦具自身的不足之處，例如：手術(shù)費(fèi)用高，患者經(jīng)濟(jì)壓力大；手術(shù)前需在腹腔內(nèi)建立氣腹。

3 展望

腹股溝疝手術(shù)經(jīng)歷了百年的發(fā)展，手術(shù)日趨成熟、完善，越來(lái)越符合人體的生理解剖特征。目前，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家中，疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的使用率高達(dá)85%。1997年起，我國(guó)開(kāi)始引進(jìn)該術(shù)式，并推廣在各大醫(yī)院中，但是在條件欠缺的醫(yī)院仍以Bassini修補(bǔ)術(shù)作為主要手術(shù)。隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步、科學(xué)的發(fā)展，我國(guó)各大醫(yī)院開(kāi)始展開(kāi)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，該手術(shù)在全麻下操作，且操作技術(shù)要求高，費(fèi)用昂貴，術(shù)后仍存在腸粘連、腸梗阻、陰囊氣腫等并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)發(fā)率在1.5%～4%。因此，臨床仍需進(jìn)一步探究腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，以改進(jìn)手術(shù)操作、修補(bǔ)材料，以完善腹腔鏡術(shù)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的手術(shù)。