文/本刊記者 黃柳

作為十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度之一,危急值管理一直是各醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要單元。在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中大醫(yī)院”)，這項(xiàng)管理工作自2013年重點(diǎn)展開(kāi)，數(shù)年長(zhǎng)抓不懈后，危急值管理全面貫通檢驗(yàn)、心電、B超、放射等醫(yī)技科室以及每一個(gè)臨床科室，制度細(xì)化后全面落實(shí)，管理疏導(dǎo)后整體提升。

增強(qiáng)意識(shí) 完善制度

通常，臨床與各醫(yī)技科室都有一套貫通的危急值指標(biāo)體系；門(mén)診、急診、住院等醫(yī)療單元也都有一套危急值處理流程，以住院危急值為例，由醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值，復(fù)核后，需要電話并行信息化手段提示給病區(qū)護(hù)士站，護(hù)士在危急值記錄本上登記，5分鐘內(nèi)通知醫(yī)療組醫(yī)生或值班醫(yī)生，醫(yī)生確認(rèn)后視情況決定處置措施并在病程中記錄。

2013年開(kāi)始，中大醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)展了三次針對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員危急值制度知曉度的督查，“第一次督查中，對(duì)危急值制度達(dá)到熟悉程度的醫(yī)務(wù)人員比例只有不到40%，有50%的醫(yī)務(wù)人員表現(xiàn)出不熟悉；通過(guò)全院普及、強(qiáng)調(diào)，一年之后的第二次督查，熟悉程度的醫(yī)務(wù)人員比例上升為70%，而不熟悉的醫(yī)務(wù)人員下降為30%，不知曉的醫(yī)務(wù)人員趨近于無(wú)?！敝写筢t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理處處長(zhǎng)孫耘玉向記者解釋?zhuān)讲橹袑?duì)“熟悉”的界定包括對(duì)規(guī)范的危急值指標(biāo)、規(guī)范的處理流程的雙重了解。

在2016年的第三次督查中，對(duì)危急值制度知曉程度達(dá)到“熟悉”的醫(yī)務(wù)人員比例超過(guò)了95%。

“至此，我們醫(yī)院的危急值管理工作實(shí)現(xiàn)了全院知曉度大幅提升，醫(yī)務(wù)人員相關(guān)意識(shí)、重視程度空前高漲的狀態(tài)?！睂O耘玉表示，這為其他相關(guān)工作的開(kāi)展奠定了很好的鋪墊。

梳理時(shí)間點(diǎn)、督查重點(diǎn)科室也是醫(yī)院質(zhì)量管理處抓危急值管理的重要工作環(huán)節(jié)。梳理時(shí)間點(diǎn)（圖1）與第一次督導(dǎo)同時(shí)進(jìn)行，質(zhì)量管理處發(fā)現(xiàn)從T1到T5，走完整個(gè)流程有時(shí)需要的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4～5個(gè)小時(shí)，而運(yùn)送時(shí)間即T2在其中占比過(guò)重。原因何在？質(zhì)量管理處調(diào)查發(fā)現(xiàn)運(yùn)送的團(tuán)隊(duì)出于對(duì)人力成本的考慮，往往會(huì)跟各病區(qū)約定每天的一次或若干次的取樣時(shí)間點(diǎn)，“通常是地理位置臨近的幾個(gè)病區(qū)湊在同一個(gè)時(shí)間段取樣后，再統(tǒng)一運(yùn)送到檢驗(yàn)科室?！睂O耘玉表示，這其中沒(méi)能體現(xiàn)對(duì)急查標(biāo)本的重視度，也意味著對(duì)臨床賦予了危急值意義的檢驗(yàn)沒(méi)有對(duì)應(yīng)的處理流程。

圖1 中大醫(yī)院2013年專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)期間重點(diǎn)梳理的各流程段時(shí)間點(diǎn)

出于這樣的考慮，質(zhì)量管理處出臺(tái)新的取樣送檢規(guī)定，即只要臨床明確的急查標(biāo)本，無(wú)論數(shù)量，一定在第一時(shí)間內(nèi)取樣送檢，盡一切可能縮短T2所?占用的時(shí)間。

在第二輪的督查中，質(zhì)量管理處將各科室漏登占全院漏登比例情況繪制成柏拉圖，發(fā)現(xiàn)80%的漏登情況發(fā)生在急診科、血液凈化中心、體檢中心等科室。

走訪科室匯集原因后，質(zhì)量管理處再次召集相關(guān)科室及管理部門(mén)的人員共同討論，總結(jié)影響危急值臨床處置不及時(shí)的主要原因包括：無(wú)規(guī)范的急診危急值報(bào)告細(xì)化流程；急診科危急值登記本放置不便于記錄；檢驗(yàn)科電話通知危急值不到位；臨床醫(yī)生對(duì)危急值制度重視程度不夠，未及時(shí)處置、無(wú)相關(guān)病程記錄；職能部門(mén)督查力度不夠等。

對(duì)癥施策 建閉環(huán)提升及時(shí)性

根據(jù)第二輪督查中發(fā)現(xiàn)的若干問(wèn)題，中大醫(yī)院出臺(tái)了相應(yīng)的改善措施：比如完善危急值病程記錄電子模板；在危急值登記本內(nèi)添加報(bào)告制度、更新的項(xiàng)目表、處理流程，提示督導(dǎo)功能；聯(lián)合信息科，安裝血透室危急值信息推送終端；針對(duì)婦產(chǎn)科，優(yōu)化超聲診斷危急值處置流程；針對(duì)婦產(chǎn)科，優(yōu)化超聲診斷危急值處置流程等。

“應(yīng)該說(shuō)，提升臨床對(duì)危急值管理的積極響應(yīng)，建立閉環(huán)確保及時(shí)性是2016年以來(lái)我院危急值管理的重點(diǎn)?！睂O耘玉介紹說(shuō)，她本人自2015年開(kāi)始同時(shí)兼任績(jī)效管理辦公室主任。

將績(jī)效管理辦與質(zhì)量管理處歸攏是中大醫(yī)院的管理創(chuàng)新，就危急值管理單項(xiàng)而言，也起到了促進(jìn)作用。孫耘玉介紹，在數(shù)年不斷強(qiáng)化危急值知曉的背景下，在信息系統(tǒng)記錄醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)并與績(jī)效管理掛鉤的狀態(tài)下，臨床科室對(duì)危急值管理的重視程度空前。

她舉例，有一些危急值相對(duì)較少的科室，比如腫瘤科，“前段時(shí)間一位科主任焦急地打來(lái)電話，解釋因?yàn)榭剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)而耽誤了一個(gè)危急值在系統(tǒng)中的接收確認(rèn)，希望管理部門(mén)可以理解”。

當(dāng)前，在中大醫(yī)院的信息系統(tǒng)中，與檢驗(yàn)報(bào)告推送系統(tǒng)并列的另有一個(gè)危急值報(bào)告系統(tǒng)。

“檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)危急值，復(fù)核后電話告知病區(qū)護(hù)士站的同時(shí)，我們要求在危急值報(bào)告系統(tǒng)中同時(shí)推送給護(hù)士站；而當(dāng)班護(hù)士在看到信息后需要立刻報(bào)送給主治醫(yī)生，同時(shí)發(fā)送接收確認(rèn)給檢驗(yàn)科。若檢驗(yàn)科在規(guī)定20分鐘內(nèi)獲得該確認(rèn)信息，則需要再一次電話確認(rèn)?！睂O耘玉介紹工作流程的同時(shí)表示，一段時(shí)間之后，各科室為確保信息傳遞的準(zhǔn)確無(wú)誤，越來(lái)越依仗危急值報(bào)告信息系統(tǒng)。

專(zhuān)科調(diào)整體現(xiàn)管理?yè)?dān)當(dāng)

及時(shí)應(yīng)答通過(guò)管理閉環(huán)予以解決，那么危急值的及時(shí)處理如何做到？

“臨床醫(yī)生工作繁忙，患者很多，但要讓他們把危急值當(dāng)成一件重要的事。”做了20多年的臨床醫(yī)生，孫耘玉深知作為管理者需要積極思考這一問(wèn)題，“危急值報(bào)告對(duì)臨床來(lái)講，有點(diǎn)類(lèi)似兒童故事中的‘狼來(lái)了’；只是喊的次數(shù)多了，大家的警惕意識(shí)就放松了?！?/p>

中大醫(yī)院質(zhì)量管理處深知這種“放松”會(huì)帶來(lái)的隱患，但臨床為什么會(huì)放松？他們意識(shí)到需要從現(xiàn)狀出發(fā)做一些調(diào)整。比如，臨床規(guī)范與指南對(duì)檢驗(yàn)指標(biāo)各項(xiàng)都設(shè)有明確的危急值范圍，但是不是各專(zhuān)科都適用？中大醫(yī)院前期專(zhuān)項(xiàng)督查中，臨床就反饋出危急值項(xiàng)目警戒值無(wú)專(zhuān)科特色的問(wèn)題。

“比如白細(xì)胞的指標(biāo)，低于2.5×109/L就應(yīng)該列入危急值報(bào)告中，但對(duì)血液科意味著幾乎每個(gè)病人該指標(biāo)都要報(bào)入系統(tǒng)?！睂O耘玉回憶，臨床的聲音很明確，管理部門(mén)為規(guī)避“狼來(lái)了”，讓危急值對(duì)每個(gè)專(zhuān)科都發(fā)揮效用，決定征求各科室、專(zhuān)家討論意見(jiàn)，進(jìn)行專(zhuān)科調(diào)整，比如血液科的白細(xì)胞、血小板等指標(biāo)，內(nèi)分泌科的血糖指標(biāo)、小兒科的某些指標(biāo)等。

為進(jìn)一步驗(yàn)證整改措施落實(shí)后危急值臨床處置時(shí)效性的改進(jìn)效果，醫(yī)院從HIS系統(tǒng)隨機(jī)抽取2016年二季度和三季度各50例血清K+、血糖危急值作為研究對(duì)象，對(duì)檢驗(yàn)科發(fā)送、護(hù)士接受、醫(yī)生醫(yī)囑處置等關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行追溯性統(tǒng)計(jì)采集，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，三季度接受時(shí)間較二季度縮短，由445秒縮短為382秒；三季度醫(yī)護(hù)處置時(shí)間較二季度明顯縮短，由1680秒縮短為1266秒（由最長(zhǎng)的28分鐘縮短至17分鐘），危急值臨床處置及時(shí)性有效改善。

危急值管理不斷深入，中大醫(yī)院當(dāng)前將網(wǎng)絡(luò)推送危急值的范圍由檢驗(yàn)的危急值，逐步擴(kuò)展到放射科、心電圖、B超室等，全面覆蓋診斷危急值，但孫耘玉表示這個(gè)過(guò)程中務(wù)求有序穩(wěn)妥。以放射科報(bào)告為例，醫(yī)院從神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和急診室開(kāi)始先行先試，電話與信息系統(tǒng)報(bào)告并行；至2017年8月在各臨床科室信息系統(tǒng)全面推開(kāi)。