武曉，陳霞，劉風(fēng)娟

(青島市中心醫(yī)院，山東青島266000)

肺部感染是發(fā)生于肺間質(zhì)、肺泡腔及終末氣道的一種肺實(shí)質(zhì)炎癥，主要由感染所致，可引起咳嗽、體溫改變、呼吸困難等[1]。其中重癥肺部感染為其危重類型，多伴程度不一的呼吸力學(xué)參數(shù)異常，并刺激多種炎性因子的過(guò)度表達(dá)，其中降鈣素原(PCT)及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)表現(xiàn)較為明顯，通過(guò)測(cè)定二者水平變化可對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸進(jìn)行評(píng)估[2]。重癥肺部感染病情危急，未經(jīng)及時(shí)處理可導(dǎo)致器官功能衰竭，甚至死亡。積極控制感染病灶是其治療的關(guān)鍵，常規(guī)抗感染的短期效果顯著，但其耐藥問(wèn)題較為突出[3]。有研究表示，肺部分泌物可導(dǎo)致氣道堵塞，加大排痰難度，造成刺激物質(zhì)的蓄積，引起系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)[4]。纖維支氣管鏡作為一種精密的檢查儀器，能夠于可視狀態(tài)下將痰液及炎性分泌物清除，發(fā)揮輔助治療作用[5]。本研究旨在觀察纖維支氣管鏡下支氣管灌洗治療重癥肺部感染患者的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2015年3月～2017年3月收治的重癥肺部感染患者94例，男44例、女50例，年齡37～69(56.72±6.25)歲，體溫38～40(39.11±0.41)℃，病程3～8(5.66±0.87)d。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥肺部感染(重癥肺炎)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；無(wú)其他急慢性疾病史；非妊娠或哺乳期；未接受任何相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：非醫(yī)院獲得性肺炎、肝腎功能顯著障礙、過(guò)敏體質(zhì)、藥物聚集、酒精依賴。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組各47例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療。取吸痰管采集患者痰液并細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，實(shí)施針對(duì)性抗感染治療，并輔以吸痰、吸氧治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上輔以纖維支氣管鏡治療。用2%利多卡因咽喉部表面麻醉+15 mg地西泮靜脈推注，用纖維支氣管鏡觀察支氣管及局部病灶，將37 ℃生理鹽水注入支氣管腔，保留2 min后用負(fù)壓吸引灌洗液及病灶分泌物，待灌洗結(jié)束后注射敏感抗生素20 mL，1次/d，持續(xù)治療1周。

1.3 指標(biāo)觀察 ①記錄兩組體溫下降時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間。②分別于治療前后用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀測(cè)定兩組呼吸力學(xué)參數(shù)：胸廓順應(yīng)性、肺順應(yīng)性及總動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。③分別于治療前后采集兩組靜脈血2 mL，用血清分離機(jī)以3 000 r/min分離10 min，于-80 ℃環(huán)境中保存待檢。用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清PCT、TGF-β。④統(tǒng)計(jì)兩組治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)以評(píng)價(jià)治療安全性。

2 結(jié)果

2.1 兩組體溫下降時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間比較 與對(duì)照組比較，觀察組體溫下降時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間均短(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 兩組治療前后呼吸力學(xué)參數(shù)比較 治療前，兩組呼吸力學(xué)參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，兩組呼吸力學(xué)參數(shù)均較治療前升高(P均<0.05)，觀察組升高更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后呼吸力學(xué)參數(shù)比較

2.3 兩組治療前后血清PCT、TGF-β水平比較 治療前，兩組血清PCT、TGF-β水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，兩組血清PCT、TGF-β水平均較治療前降低(P均<0.05)，觀察組降低更明顯(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清PCT、TGF-β比較

2.4 兩組治療安全性比較 治療期間，兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

肺部感染是臨床常見疾病。肺部作為開放性臟器，和外界有著較高的呼吸交換頻率，外界因素容易對(duì)其產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致黏膜組織血腫，局部血氧不足；同時(shí)其與鼻腔、食管、口腔及咽部相通，促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)，對(duì)肺組織形成刺激，增加黏液分泌[7]。重癥肺部感染者由于全身活動(dòng)受到限制，可降低自主排痰能力，引起痰液黏稠，刺激分泌物的釋放和聚集，加劇氣道阻塞[8]。國(guó)外研究表示，重癥肺部感染患者的治療以抵抗感染，清除呼吸道異物，確保呼吸道暢通為主[9]。

抗生素為抗感染的重要藥物，能夠影響活細(xì)胞的發(fā)育功能，抑制病原菌的生長(zhǎng)；但重癥肺部感染的病情較為復(fù)雜，難以確保局部有效的藥物濃度，從而無(wú)法完全清除病原菌，導(dǎo)致病情反復(fù)，增加細(xì)菌耐藥的可能性，降低肺功能。孫建等[10]研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺部感染患者單用抗感染治療的效果并不理想。

相關(guān)研究報(bào)道，重癥肺部感染患者支氣管黏膜可出現(xiàn)程度不一的出血及腫脹，引起支氣管堵塞，因此局部用藥的效果并不明顯，難以徹底控制感染，多需輔助支持治療[11]。近年來(lái)纖維支氣管鏡已逐步于臨床開展，其可經(jīng)口鼻腔到達(dá)支氣管，直觀肺部病變，提供動(dòng)態(tài)鮮明的支氣管圖像，利于了解疾病進(jìn)展[12]。纖維支氣管鏡灌洗的治療效果明顯高于普通吸痰，存在無(wú)創(chuàng)、高效等優(yōu)勢(shì)，避免氣道黏膜產(chǎn)生損傷[13,14]。本研究顯示，觀察組體溫下降時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間均明顯優(yōu)于常規(guī)抗感染組，說(shuō)明其可有效改善患者臨床癥狀，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間。

重癥肺部感染患者因氣道堵塞可對(duì)肺泡氧合功能形成影響，引起氧氣和二氧化碳交換障礙，導(dǎo)致胸廓順應(yīng)性、肺順應(yīng)性及總動(dòng)態(tài)順應(yīng)性等呼吸力學(xué)參數(shù)改變[15]。本研究顯示，纖維支氣管鏡灌洗治療后呼吸力學(xué)參數(shù)改善更為明顯，提示其可提高患者呼吸狀態(tài)，考慮與纖維支氣管鏡灌洗可充分清除肺葉及肺段痰液，肺部經(jīng)灌洗后能夠稀釋炎性介質(zhì)及痰液，緩解氣道阻塞，增強(qiáng)患者的肺部通氣換氣功能有關(guān)。重癥肺部感染可引發(fā)全身性的炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)促炎癥介質(zhì)的過(guò)度釋放，PCT由降鈣素、N殘基片段組成，機(jī)體非感染狀態(tài)下能夠使相關(guān)降鈣素基因的表達(dá)產(chǎn)生抑制，因此機(jī)體健康狀態(tài)下的濃度極低[16]。機(jī)體感染病原微生物后能夠誘導(dǎo)此基因表達(dá)上調(diào)，升高血清PCT水平。血清PCT是機(jī)體嚴(yán)重感染的可靠指標(biāo)，可客觀反映機(jī)體病情。TGF-β是多肽生長(zhǎng)因子，廣泛分布于腎、肺等組織中，肺內(nèi)可由淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等生成，也可來(lái)自于氣道上皮細(xì)胞，多種外界刺激能夠?qū)е職獾喇a(chǎn)生炎癥反應(yīng)，引起氣道的上皮出現(xiàn)損傷，增加TGF-β生成及分泌，使炎癥反應(yīng)加劇[16]。本研究顯示，兩組治療后PCT、TGF-β均下降，但纖維支氣管鏡灌洗治療的觀察組降低更為明顯，說(shuō)明其可有效改善局部微環(huán)境，考慮與纖維支氣管鏡灌洗治療能夠提高局部藥物濃度，從而增強(qiáng)藥效，利于炎癥消除有關(guān)。且本研究顯示，兩組治療期間均未見明顯不良反應(yīng)，提示其安全性較高。

綜上所述，纖維支氣管鏡灌洗治療重癥肺部感染臨床效果較好，能夠有效改善患者呼吸力參數(shù)，降低PCT及TGF-β水平。

[1] Michiels A, Arsenakis I, Boyen F, et al. Efficacy of one dose vaccination against experimental infection with two Mycoplasma hyopneumoniae strains[J]. BMC Vet Res, 2017,13(1):274.

[2] 劉艷麗. PCT、hs-CRP、WBC及NEUT在肺部感染診斷中的臨床價(jià)值[J].解剖學(xué)研究,2017,39(1):54-57.

[3] 許治本.血必凈聯(lián)合抗生素治療ICU重癥肺感染療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,7(4):431-432.

[4] 劉桂香,商潤(rùn)萍,武燕敏.降鈣素原在重癥監(jiān)護(hù)室肺部感染早期診斷中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2015,30(2):203-205.

[5] 楊兆輝,段瑞祥,楊晶,等.纖維支氣管鏡與肺泡灌洗術(shù)治療老年重癥肺部感染患者的療效分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(6):1300-1302.

[6] 曹彬,蔡柏薔.美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和美國(guó)感染病協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診治指南的修訂[J].中華內(nèi)科雜志,2005,44(12):945-948.

[7] Garth JM, Reeder KM, Godwin MS, et al. IL-33 signaling regulates innate IL-17A and IL-22 production via suppression of prostaglandin E2 during lung fungal infection[J]. J Immunol, 2017,199(6):2140-2148.

[8] Hong G, Kim DH, Kim YS. Successful treatment of acute respiratory failure in a patient with pulmonary Mycobacterium abscessus infection accompanied by organizing pneumonia[J]. J Thorac Dis, 2017,9(6):E560-E564.

[9] Wang H, Anthony D, Yatmaz S,et al. Aspirin-triggered resolvin D1 reduces pneumococcal lung infection and inflammation in a viral and bacterial coinfection pneumonia model[J]. Clin Sci (Lond), 2017,131(18):2347-2362.

[10] 孫建,任柏沉,楊帆,等.纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合常規(guī)抗感染治療對(duì)重癥肺部感染患者肺功能及炎癥狀態(tài)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22(13):1373-1376.

[11] 曾建明,曾春芳,馮銀合,等.纖維支氣管鏡灌洗對(duì)重癥肺部感染患者的療效[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(6):1303-1305.

[12] 王素倩,翟建芬,賈金廣,等.纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗在重癥肺部感染患者治療中的效果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(6):1304-1305，1317.

[13] 范江花,張新萍,胥志躍,等.纖維支氣管鏡檢查和肺泡灌洗術(shù)在重癥肺部感染中應(yīng)用意義[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2015,22(7):449-453.

[14] 許俊旭,王振賢.經(jīng)纖維支氣管鏡對(duì)老年難治性肺炎原因及病原學(xué)分布的診斷意義[J].山東醫(yī)藥,2013,53(4):88-90.

[15] 陳書文,王彤兵,田玉恒,等.纖維支氣管鏡吸痰治療對(duì)重癥肺部感染患者呼吸狀態(tài)與炎性應(yīng)激的影響研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016, 26(22):5122-5124.

[16] Thomas BJ, Kan-O K, Loveland KL, et al. In the shadow of fibrosis: innate immune suppression mediated by transforming growth factor-β[J]. Am J Respir Cell Mol Biol, 2016,55(6):759-766.