祁騰民，索南昂秀

（青海省人民醫(yī)院，青海 西寧 810000）

在脊柱結(jié)核外科手術(shù)中，清除病灶后產(chǎn)生椎骨缺損的問題，需要對缺損部分進(jìn)行重新構(gòu)建[1]。因此，采用何種植骨材料，采用何種方案修復(fù)椎骨缺損成為眾多骨科醫(yī)生正在探索的問題。本文回顧性對比研究了鈦籠和髂骨塊植骨修復(fù)椎骨缺損在脊柱結(jié)核治療中的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012-02-2013-02在我院進(jìn)行治療的脊柱結(jié)核病例，納入標(biāo)準(zhǔn)：不超過3節(jié)椎體破壞超過20%；單純后路手術(shù)；鈦籠或髂骨塊植骨修復(fù)椎骨缺損；隨訪時間超過20個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合脊柱結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；惡性腫瘤；臨床資料不完整。

鈦籠組男性23例，女性19例，平均年齡（41.62±14.71）歲，平均病變椎體（2.35±1.21）個，胸椎病變5例，腰椎病變23例，胸腰椎病變14例；髂骨塊組男性19例，女性21例，平均年齡（42.55±12.14）歲，平均病變椎體（2.44±1.35）個，胸椎病變 5 例，腰椎病變22例，胸腰椎病變13例；兩組患者在性別、年齡、病變椎體個數(shù)、病變椎體類型方面不具有差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行血沉、胸片、肝腎功能等檢查，確診脊柱結(jié)核。術(shù)前應(yīng)用鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇、利福平進(jìn)行常規(guī)抗結(jié)核藥物治療兩周以上，糾正低蛋白血癥及貧血，同時患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者待病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)之后進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 以結(jié)核破壞病灶為中心后正中入路，使病變椎體及其上下正常椎體顯露出來。將膿腫切開去除病灶壞死區(qū)組織和壞死的椎間盤和病變椎體，直至出現(xiàn)見血的正常骨質(zhì)。切除過程中注意不要傷到胸膜和腹膜。待病灶完全清理后，將上下正常椎體撐開，對后凸畸形進(jìn)行矯正，并將形狀大小合適的鈦籠嵌入在椎骨缺損的位置。鈦籠內(nèi)填實咬碎的髂骨或切下的肋骨，其兩端嵌入上下正常椎體間，在其周圍植入剩余骨粒，椎釘板系統(tǒng)固定。透視觀察患者脊柱復(fù)位良好，螺釘、鈦籠位置合適后注入1g鏈霉素和0.2 g異煙肼，留置引流管，逐層縫合傷口。髂骨塊組操作不同于鈦籠組的地方在于修復(fù)錐骨缺損時將長度略長于上下正常椎體間距離的三面帶有皮質(zhì)修正后的髂骨塊嵌入椎骨缺損處，除此之外其他操作與鈦籠組相同。

1.2.3 術(shù)后處理 患者在術(shù)后2 d內(nèi)口服或注射抗生素預(yù)防術(shù)后感染，實時關(guān)注引流管的引流情況和患者術(shù)后狀態(tài)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。患者傷口處1d內(nèi)引流管引流量不超過50 ml，2 d～3 d內(nèi)即可拔管。手術(shù)后18～24個月內(nèi)繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)抗結(jié)核治療。手術(shù)7 d后在支具保護(hù)下下床活動，佩戴支具2～3個月。對患者進(jìn)行隨訪，評估兩組患者的治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）通過實驗室檢查，Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估患者生活質(zhì)量和功能狀態(tài)，采用視覺模擬評分（VAS）評估患者的疼痛程度，Bridwell標(biāo)準(zhǔn)評估骨融合狀態(tài)，測量Cobb角（距離病變椎體最近的正常椎體上、下終板延長線所成的角）和椎間高度（融合節(jié)段上下兩椎體垂直距離）矯正及丟失等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料導(dǎo)入SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件以進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采取±s表明，計量資料術(shù)前術(shù)后比較采取獨立樣本t查驗方法，；組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CRP、ESR、ODI、VAS 比較

鈦籠組和髂骨塊組術(shù)后 CRP、ESR、ODI、VAS 明顯低于術(shù)前(P＜0.05)。兩組各項指標(biāo)組間比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 植骨融合時間、Cobb角和椎間高度比較

表1 兩組患者 CRP、ESR、ODI、VAS 比較 (±s)

表1 兩組患者 CRP、ESR、ODI、VAS 比較 (±s)

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鈦籠組和髂骨塊組植骨融合時間、Cobb角和椎間高度矯正差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。髂骨塊組Cobb角和椎間高度丟失多于鈦籠組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者植骨融合時間、Cobb角和椎間高度矯正及丟失比較（±s）

表2 兩組患者植骨融合時間、Cobb角和椎間高度矯正及丟失比較（±s）

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2.3 并發(fā)癥

兩組患者出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥見表3。除鈦籠組1例在術(shù)后一年并發(fā)結(jié)核性腦膜炎繼而出現(xiàn)腦梗外，其他并發(fā)癥患者均經(jīng)過對癥治療后痊愈。

2.4 典型病例影像資料

圖1為鈦籠組48歲女患者影像資料。從a～b術(shù)前X線片顯示T11-T12椎體邊緣破壞，L1-L3陳舊性結(jié)核融合，后凸畸形，c為術(shù)前MRI，看到結(jié)核病灶累及中前柱，d～f為術(shù)前CT影像，顯示T11-T12椎體邊緣破壞，L1-L3陳舊性結(jié)核融合，后凸畸形，g～h為術(shù)后CT影像，顯示網(wǎng)內(nèi)骨粒與椎體邊緣融合，箭頭處CT密度相近，i為術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定及鈦網(wǎng)位置牢固、后凸畸形矯正良好。圖2為髂骨塊組64歲男患者影像資料。從a～b術(shù)前X線片顯示T8-T9椎體邊緣破壞，椎間隙變窄，c～d為術(shù)前MRI，看到結(jié)核病灶累及中前柱，形成椎旁膿腫，e～f為術(shù)后X線片，內(nèi)固定物位置良好，g～h為術(shù)后CT影像，顯示植骨部位融合良好，箭頭處CT密度相近。見圖1、圖2。

圖1 鈦籠組48歲女患者影像資料

表3 術(shù)后并發(fā)癥（例）

圖2 髂骨塊組64歲男患者影像資料

3 討論

目前治療脊柱結(jié)核的手術(shù)方式分為三種，前路手術(shù)、單純后路手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)[2]。前路手術(shù)的優(yōu)點是植骨與內(nèi)固定融合，手術(shù)處理病灶直接，但是前路手術(shù)較后路手術(shù)復(fù)雜，對患者的創(chuàng)傷大，對后凸畸形的改善及維持效果差[3]。前后路結(jié)合手術(shù)同樣存在手術(shù)創(chuàng)傷大的缺點，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。相比之下，單純后路手術(shù)對患者的創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險小，脊柱在椎釘板固定矯正后保持穩(wěn)定，有利于植骨融合和椎骨缺損的修復(fù)[4]。本文治療脊柱結(jié)核采用后路手術(shù)，以鈦籠植骨或髂骨塊植骨作為修復(fù)椎骨缺損的手術(shù)方式，一期后路內(nèi)固定。從表1可以看出，鈦籠組和髂骨塊組術(shù)后CRP、ESR、ODI、VAS明顯低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。可見后路手術(shù)治療脊柱結(jié)核具有良好效果。

脊柱結(jié)核治療需要特別注意確保病灶須清理干凈，盡量矯正后凸畸形，保持脊柱穩(wěn)定，以防止復(fù)發(fā)。保持脊柱穩(wěn)定靜止是脊柱結(jié)核良好治療效果的保障，脊柱固定越穩(wěn)定則植骨融合越快，結(jié)核治愈越快[5]。通過隨訪記錄，鈦籠和髂骨塊植骨結(jié)合椎釘板固定可以有效保持脊柱穩(wěn)定，未出現(xiàn)植骨脫落或不能融合的病例，后凸畸形矯正明顯。是否應(yīng)該在病灶植入內(nèi)固定器具仍在討論之中，但是考慮到脊柱結(jié)核治療的特殊性，本研究采用了椎釘板內(nèi)固定，結(jié)果表明椎釘板固定可以保持脊柱穩(wěn)定，控制結(jié)核活動性，取得了良好的治療效果。

脊柱前、中柱完整是脊柱穩(wěn)定的必要條件，脊柱結(jié)核大多會毀壞患者的前、中柱，因此，在去除病灶壞死區(qū)組織和壞死的椎間盤和病變椎體后需要大面積進(jìn)行脊柱結(jié)構(gòu)重建[6]。髂骨塊植骨修復(fù)椎骨缺損的優(yōu)勢在于髂骨塊取自患者本體，骨引導(dǎo)性、傳導(dǎo)性較好，有利于植骨融合。鈦籠植骨修復(fù)椎骨缺損的優(yōu)點是脊柱重建結(jié)構(gòu)穩(wěn)定且維持性好，使用的骨粒較髂骨塊植骨少，同樣也有很高的植骨融合率。

從表2可以看出，鈦籠組和髂骨塊組植骨均得到融合，融合時間、Cobb角和椎間高度矯正差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。髂骨塊組Cobb角和椎間高度丟失多于鈦籠組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。產(chǎn)生這種結(jié)果的可能原因有以下兩點：髂骨塊植骨修復(fù)椎骨缺損沒有鈦籠支撐，軸向撐開脊柱的力度小，不能充分填充病灶，且植骨融合過程中會對髂骨塊進(jìn)行吸收；鈦籠植骨修復(fù)椎骨缺損根據(jù)實際椎骨缺損大小設(shè)計鈦籠，病灶填充更加充分，同時鈦籠兩端與上下正常椎體的接觸面積大可以起到穩(wěn)定的支撐作用。椎釘板內(nèi)固定可有效阻止鈦籠移動、滑脫。盡管髂骨塊組Cobb角和椎間高度丟失多于鈦籠組，但是髂骨塊植骨Cobb角和椎間高度丟失程度較小，不會對植骨融合過程產(chǎn)生影響，也不會和鈦籠植骨產(chǎn)生大的臨床效果差異。

綜上所述，單純后路手術(shù)對患者的創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險小，治療脊柱結(jié)核安全、有效。鈦籠和髂骨塊植骨修復(fù)椎骨缺損均具有良好效果，鈦籠植骨修復(fù)椎骨缺損椎間高度及Cobb角丟失更小，效果更佳。

[1]李家祺，王建華，劉剛，等.椎體內(nèi)植骨對Denis B型胸腰椎骨折患者術(shù)后椎骨缺損的影響[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2016，13(11):87-90.

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