陶文婷，沈建峰，張克良，奚彩萍#

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市婦幼保健院藥事科，江蘇 常州 213003； 2.常州市鐘樓區(qū)北港街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，江蘇 常州 213003)

抗菌藥物是我國(guó)臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一，但隨著近年來(lái)抗菌藥物濫用現(xiàn)象日趨凸顯，細(xì)菌耐藥率也逐漸升高[1]。為促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，有效控制細(xì)菌耐藥，2011年起，原衛(wèi)生部發(fā)布了相關(guān)政策和措施[2-3]，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開(kāi)展了抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市婦幼保健院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)也積極相應(yīng)號(hào)召，于2012年開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治工作，2012—2016年我院圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物日趨合理[4-5]，抗菌藥物使用品種變化較大。文獻(xiàn)報(bào)道，抗菌藥物使用量的變化可影響細(xì)菌耐藥率[6-7]?，F(xiàn)分析我院抗菌藥物使用量與葡萄球菌耐藥率的變化情況，探討兩者的相關(guān)性，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)提取2012—2016年我院病區(qū)抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格及使用量等;收集同時(shí)間段住院患者的病原學(xué)信息，包括科室、葡萄球菌檢出數(shù)量、標(biāo)本來(lái)源及耐藥情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

根據(jù)2011年8月原衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)公布的限定日劑量(defined daily dose，DDD)，采用Excel 2003軟件計(jì)算用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)，DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD。病原學(xué)標(biāo)本來(lái)源于住院患者的血液、痰液、尿液、傷口分泌物、盆腔膿液及女性宮頸分泌物等。葡萄球菌株經(jīng)VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司)鑒定并行藥物敏感試驗(yàn)，采用WHONET 5.6軟件處理數(shù)據(jù)，結(jié)果判定參考2010年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(clinical and laboratory standards institute，CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，采用Pearson相關(guān)性分析法對(duì)抗菌藥物DDDs與葡萄球菌耐藥率的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)系數(shù)(r)=0.8～1.0為極強(qiáng)相關(guān)；r=0.6～0.8為強(qiáng)相關(guān)；r=0.4～0.6為中等程度相關(guān)；r=0.2～0.4為弱相關(guān)；r=0.0～0.2為極弱相關(guān)或無(wú)相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 2012—2016年我院病區(qū)抗菌藥物的DDDs及其構(gòu)成比

2012年，我院病區(qū)各類(lèi)抗菌藥物的DDDs相對(duì)較高，2013年基本呈降低趨勢(shì)，抗菌藥物總DDDs較2012年下降75.94%；2013年后，部分藥物的DDDs有一定的起伏，青霉素類(lèi)與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、頭霉素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)及糖肽類(lèi)抗菌藥物的DDDs均呈上升趨勢(shì)，甚至很快達(dá)到或超過(guò)2012年的水平；2012—2016年，頭孢菌素類(lèi)的DDDs排序均居首位，其次為頭霉素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，見(jiàn)表1。

表1 2012—2016年我院病區(qū)抗菌藥物的DDDs及其構(gòu)成比Tab 1 DDDs of antibiotics in our hospital wards and its constituent ratio during 2012-2016

2.2 2012—2016年我院病區(qū)頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物的DDDs及其構(gòu)成比

2012—2016年，除氧頭孢烯類(lèi)外，第1—4代頭孢菌素的DDDs均有所下降，但在2016年，各類(lèi)頭孢菌素的DDDs均較2015年小幅上升；2012年，第2、3代頭孢菌素DDDs的構(gòu)成比均高于第1代頭孢菌素， 2013—2016年，第1代頭孢菌素DDDs的構(gòu)成比達(dá)50%左右，第2、3代頭孢菌素DDDs的構(gòu)成比下降，見(jiàn)表2。

2.3 2012—2016年我院葡萄球菌檢出情況及對(duì)各種常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率

我院葡萄球菌主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。2012—2016年葡萄球菌除對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素100%敏感外，對(duì)其他抗菌藥物均呈現(xiàn)不同程度耐藥；表皮葡萄球菌對(duì)青霉素G、苯唑西林及紅霉素的耐藥率均>66%，尤其對(duì)青霉素G的耐藥率>90%；金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G和紅霉素的耐藥率與表皮葡萄球菌基本一致，但對(duì)苯唑西林、慶大霉素、左氧氟沙星和復(fù)方磺胺甲唑的耐藥率較表皮葡萄球菌低；2012—2014年金黃色葡萄球菌對(duì)左氧氟沙星、紅霉素等的耐藥率呈降低趨勢(shì)，但2015—2016年有反彈跡象，見(jiàn)表3。

表2 2012—2016年我院病區(qū)頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物的DDDs及其構(gòu)成比Tab 2 DDDs of antibiotics of cephalosporins in our hospital wards and its constituent ratio during 2012-2016

表3 2012—2016年我院葡萄球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況(%)Tab 3 Drug resistance rates of staphylococcus to general antibiotics in our hospital during 2012-2016

注：“n”為當(dāng)年細(xì)菌菌株數(shù)；“—”表示未做耐藥檢測(cè)

Note：“n” for the year of bacterial strains；“—” means no drug resistance detection

2.4 抗菌藥物使用量與葡萄球菌耐藥率的Pearson相關(guān)性分析

葡萄球菌的耐藥率受青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等藥物使用量的影響較大。隨著上述抗菌藥物使用量的增加，金黃色葡萄球菌對(duì)慶大霉素、莫西沙星及四環(huán)素等的耐藥率上升，表皮葡萄球菌對(duì)慶大霉素、莫西沙星及克林霉素的耐藥率也呈上升趨勢(shì)，見(jiàn)表4—5。

表4 抗菌藥物使用量與金黃色葡萄球菌耐藥率的Pearson相關(guān)性分析Tab 4 Pearson correlation analysis between the dosages of antibiotics and drug resistance rates of staphylococcus aureus in our hospital during 2012-2016

注：*P<0.05，#P<0.01

3 討論

我院為三級(jí)甲等婦幼保健專(zhuān)科醫(yī)院，主要就診人群為婦女和兒童，其病原菌菌群分布與綜合性醫(yī)院有明顯差異[9]。由表1—2可見(jiàn)，我院抗菌藥物的選擇以頭孢菌素類(lèi)、頭霉素類(lèi)為主。2012—2016年，我院頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物DDDs排序均居首位，與該類(lèi)藥物具有耐β-內(nèi)酰胺酶、高效及不良反應(yīng)少等特點(diǎn)[10]，臨床應(yīng)用廣泛有關(guān)。2012年，隨著我院抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的開(kāi)展，病區(qū)各類(lèi)抗菌藥物的DDDs下降，品種亦有較大變化。2013年后，第1代頭孢菌素DDDs的構(gòu)成比達(dá)50%左右，明顯升高，表明我院抗菌藥物的應(yīng)用以第1代頭孢菌素為主；頭霉素類(lèi)抗菌藥物DDDs排序始終居前3位，近年來(lái)其使用量也呈上升趨勢(shì)，可能與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[11]推薦使用頭霉素類(lèi)抗菌藥物預(yù)防婦科手術(shù)感染；頭孢西丁類(lèi)似于第2代頭孢菌素且對(duì)厭氧菌有效、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，適用于婦產(chǎn)科混合感染等有關(guān)[10]。氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物具有耳腎毒性，四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物會(huì)使牙齒著色和導(dǎo)致牙釉質(zhì)發(fā)育不良，氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物會(huì)影響軟骨發(fā)育且被限制用于圍術(shù)期預(yù)防性用藥，故以上抗菌藥物的使用量相對(duì)較少。

表5 抗菌藥物使用量與表皮葡萄球菌耐藥率的Pearson相關(guān)性分析Tab 5 Pearson correlation analysis between the dosages of antibiotics and drug resistance rates of staphylococcus epidermidis in our hospital during 2012-2016

注：*P<0.05

我院檢出的葡萄球菌主要為金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌，其對(duì)青霉素G、苯唑西林和紅霉素的耐藥率均>66%，尤其對(duì)青霉素G的耐藥率>90%，與相關(guān)報(bào)道相似[11-12]。提示我院葡萄球菌表現(xiàn)為嚴(yán)重的多重耐藥，臨床應(yīng)給予足夠重視，須結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。金黃色葡萄球菌對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星、莫西沙星及四環(huán)素的耐藥率呈先降低后升高趨勢(shì)，表皮葡萄球菌對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星的耐藥率也呈現(xiàn)類(lèi)似波動(dòng)，可能與“二孩政策”導(dǎo)致住院患者急劇上升、抗菌藥物使用量增長(zhǎng)有關(guān)。目前，我院暫未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[13-14]?？赡芘c臨床對(duì)該類(lèi)特殊使用級(jí)抗菌藥物的選擇較為謹(jǐn)慎，多在治療嚴(yán)重感染且藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示為“敏感”時(shí)方應(yīng)用等因素有關(guān)。

文獻(xiàn)報(bào)道，抗菌藥物的DDDs可能影響細(xì)菌的耐藥率[15]。由表4—5可見(jiàn)，葡萄球菌的耐藥率受青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物使用量的影響較大，隨著上述抗菌藥物使用量的增加，金黃色葡萄球菌對(duì)慶大霉素、莫西沙星及四環(huán)素的耐藥率上升，表皮葡萄球菌對(duì)慶大霉素、莫西沙星及克林霉素的耐藥率也呈上升趨勢(shì)。因此，應(yīng)合理使用上述抗菌藥物，減少其使用量，以提高葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性。

綜上所述，隨著抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的開(kāi)展，我院抗菌藥物的使用量及品種選擇更趨合理。抗菌藥物使用量與葡萄球菌的耐藥率存在一定相關(guān)性，及時(shí)了解抗菌藥物的DDDs及細(xì)菌耐藥率變化情況，可為臨床制訂治療方案提供科學(xué)依據(jù)，促進(jìn)合理用藥。

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[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào).2011-04-18.

[3]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào).2013-05-06.

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