楊玉蘭
(鷹潭市人民醫(yī)院骨科,江西 鷹潭 335000)
感染創(chuàng)面的處置臨床上十分棘手,頑固的軟組織感染、糖尿病足及深度壓瘡,往往經(jīng)過(guò)反復(fù)擴(kuò)創(chuàng)、換藥而效果不佳??刂苿?chuàng)面感染,加快創(chuàng)面愈合是治療的原則,近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平進(jìn)步,負(fù)壓封閉引流(VSD)在感染性創(chuàng)面治療中,效果顯著,并在臨床治療中得到普遍應(yīng)用[1-2]。感染的創(chuàng)面需要進(jìn)行正確的沖洗,才能使創(chuàng)面清潔,促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng),使創(chuàng)面愈合。我科前幾年采用傳統(tǒng)的沖洗方法,即用生理鹽水持續(xù)緩慢沖洗,效果雖然明顯,但患者住院的時(shí)間長(zhǎng),有的甚至要用到好幾個(gè)VSD[3]。近1年來(lái)改良VSD沖洗方法,效果顯著,
不僅縮短了患者的住院時(shí)間,還明顯減輕了住院費(fèi)用[4]?,F(xiàn)將改良VSD沖洗方法取得的效果匯報(bào)如下。
1.1 臨床資料 選擇本科2016年1月~2017年3月60例因創(chuàng)面感染住院患者行創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流(VSD)治療作為研究對(duì)象。其中30例因車禍致創(chuàng)面重度污染,16例創(chuàng)面在外院行換藥治療效果不佳,8例糖尿病足的創(chuàng)面,6例深度壓瘡。創(chuàng)面最小1.5 cm×2.2 cm,最大7.8 cm×18 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):①有活動(dòng)性出血的創(chuàng)面;②凝血機(jī)制差;③皮瓣移植后的創(chuàng)面。從中隨機(jī)選取30例作為觀察組,其中男18例,女12例,平均年齡(63.78±6.23)歲。對(duì)照組30例,男16例,女14例,平均年齡(62.23±6.42)歲。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
1.2 材料 VSD敷料選用由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司提供的VSD一次性使用負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料B型,醫(yī)用泡沫內(nèi)含兩根多側(cè)孔引流管,引流管側(cè)各有一根沖洗管。按創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)修剪帶有多側(cè)孔引流管的VSD敷料。床旁中心負(fù)壓裝置提供負(fù)壓。
1.3 方法
1.3.1 基本方法 在對(duì)患者實(shí)施徹底的清創(chuàng)處理之后,根據(jù)創(chuàng)面面積的實(shí)際大小,和具體形狀,對(duì)VSD泡沫進(jìn)行修剪,將修剪之后的VSD泡沫填充到創(chuàng)面的位置并盡可能的壓緊,同時(shí)預(yù)留出一定的引流管長(zhǎng)度,將經(jīng)過(guò)修剪處理的生物半透膜覆蓋于其上,覆蓋的范圍包含創(chuàng)緣周圍健康皮膚3 cm左右,對(duì)創(chuàng)面實(shí)施封閉處理,將VSD泡沫盡可能的壓緊之后蓋好。引流管與“Y”型接頭相連接,引流瓶上面所攜帶的兩根吸引皮管,一根與“Y”型接頭相連接,另一根與病房的中心負(fù)壓吸引裝置相連接。輸液管與沖洗管之間相連接,負(fù)壓吸引器與引流管相連接,引流瓶達(dá)到2/3滿的時(shí)候就應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行更換,輸液器也要堅(jiān)持每天進(jìn)行更換,保證沖洗通路處于通暢狀態(tài),VSD的密閉性良好,實(shí)施VSD治療期間應(yīng)同時(shí)進(jìn)行以下護(hù)理干預(yù):①心理:通過(guò)加強(qiáng)病房的巡視,正確更多的機(jī)會(huì)與患者進(jìn)行溝通,耐心的傾聽(tīng)其主訴,對(duì)其實(shí)際思想需求進(jìn)行充分的了解,將負(fù)壓治療優(yōu)點(diǎn)及相關(guān)知識(shí)向患者及其家屬進(jìn)行介紹,解答患者疑問(wèn),使其心理處于舒適狀態(tài),建立良好護(hù)患關(guān)系。②引流:保持VSD負(fù)壓吸引引流始終處于通暢狀態(tài),根據(jù)引流液的實(shí)際顏色、具體性質(zhì)、引流量等情況,對(duì)沖洗液的滴速和量進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)整,避免有堵管現(xiàn)象發(fā)生。創(chuàng)面敷料應(yīng)該保持清潔狀態(tài),每4小時(shí)對(duì)負(fù)壓引流管通暢性進(jìn)行一次記錄。每24小時(shí)對(duì)負(fù)壓吸引管進(jìn)行一次更換,更換的時(shí)候應(yīng)該首先將靠近創(chuàng)面的兩根引流管夾緊,將連接“Y”型接頭的吸引管完全分離,對(duì)“Y”型接頭實(shí)施全面的消毒處理,連接新吸引管,然后將夾子松開(kāi),所有操作必須在無(wú)菌條件下進(jìn)行,避免發(fā)生管道逆行感染事件。如果發(fā)現(xiàn)有異常情況出現(xiàn),應(yīng)該及時(shí)向醫(yī)生進(jìn)行報(bào)告。如果貼膜鼓起、薄膜下有積液,則可以說(shuō)明負(fù)壓已經(jīng)失效,應(yīng)該及時(shí)對(duì)導(dǎo)致這一現(xiàn)象發(fā)生的原因進(jìn)行查找,必要的時(shí)候可以重新置入引流裝置。③患肢及血運(yùn):及時(shí)觀察負(fù)壓吸引局部皮膚顏色、溫度、腫脹、動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等情況的變化,如有異常情況應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行處理。④功能鍛煉:病房?jī)?nèi)環(huán)境應(yīng)該盡可能保持安靜,床單位及患者皮膚需要時(shí)刻保持清潔,存在肢體腫脹現(xiàn)象的患者,其患肢要適當(dāng)?shù)奶Ц?,?duì)血液循環(huán)可以產(chǎn)生積極的促進(jìn)作用,使腫脹程度減輕。持續(xù)負(fù)壓吸引時(shí)。不便下床,大小便需要在床上進(jìn)行,還應(yīng)該定時(shí)幫助患者翻身,預(yù)防壓瘡事件的發(fā)生。每天在床上堅(jiān)持對(duì)肢體進(jìn)行活動(dòng),防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等癥狀[5]。
1.3.2 沖洗方法 對(duì)照組:對(duì)照組感染的創(chuàng)面,第1周每天用0.9%生理鹽水2 000 ml,輸液管接沖洗管,持續(xù)24小時(shí)均勻輸入,嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓,負(fù)壓范圍40~60 kPa[6]是引流及治療成功的關(guān)鍵。見(jiàn)引流液大部分從同側(cè)引流管引出,只有少部分引流液從對(duì)側(cè)引流管引出。第2周根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果更換VSD,每天用生理鹽水1 000 ml持續(xù)沖洗。
觀察組:觀察組感染的創(chuàng)面,每天用0.9%氯化鈉溶液2 000 ml,輸液管接沖洗管,先快速?zèng)_洗,每分鐘100滴左右,直到同側(cè)引流管引流出清亮的液體(一般需生理鹽水100 ml左右),再夾閉同側(cè)引流管,沖洗液由于負(fù)壓的吸引作用,由同側(cè)流向?qū)?cè)經(jīng)多測(cè)引流管引出體外,直到引流出清亮的液體(一般需生理鹽水300 ml左右),再松開(kāi)引流管的夾子,調(diào)至每分鐘20滴持續(xù)沖洗6 h,再按上述方法沖洗。第2周根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果更換VSD,每天用生理鹽水1 000 ml進(jìn)行間斷夾閉引流管,間斷快速?zèng)_洗,然后緩慢持續(xù)沖洗6小時(shí)。再重復(fù)上述方法。
1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 肉芽組織新鮮飽滿,血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白血液指標(biāo)均有大幅度降低。引流7 d和14 d后去除VSD刮取膿液周圍組織行細(xì)菌培養(yǎng)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用“x±s”表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1周后打開(kāi)VSD裝置,觀察組創(chuàng)面清潔,有較多新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果有23例細(xì)菌培養(yǎng)陰性,陰性率76.7%;對(duì)照組創(chuàng)面見(jiàn)沖洗管側(cè)的創(chuàng)面清潔,有較多新鮮的肉芽組織生長(zhǎng),而對(duì)側(cè)創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長(zhǎng)較少,并且有少量黃色組織附著,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果僅14例細(xì)菌培養(yǎng)陰性,陰性率46.7%,差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05);2周后觀察組有29例細(xì)菌培養(yǎng)陰性,陰性率96.7%,而對(duì)照組只有22例培養(yǎng)陰性,陰性率73.3%。觀察組2周后創(chuàng)面培養(yǎng)陰性例數(shù)較1周時(shí)增多,與同期對(duì)照組比較仍保持優(yōu)勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1,表2。
表1 兩組患者創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)情況比較[n(%)]Table1 Two groups of patients with wound bacterial culture comparison[n(%)]
表2 兩組換藥次數(shù)、感染消失時(shí)間、住院總時(shí)間比較(x±s)Table2 Dressing change the number of two groups,the disappearance of infection time,the total length of hospital stay(x±s)
負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD),由Fleischman博士于1992年首創(chuàng),是一種治療創(chuàng)面的新技術(shù)。VSD作為一種進(jìn)行復(fù)雜創(chuàng)面與深部引流的臨床新方法,有效的提高治療復(fù)雜創(chuàng)面的有效率和促進(jìn)皮膚移植的成活率,該技術(shù)已經(jīng)成為骨科與外科多種創(chuàng)面處理的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[7-8],降低了創(chuàng)面修復(fù)的難度和被截肢的危險(xiǎn)。減少定期換藥,減少護(hù)理工作量,降低醫(yī)療費(fèi)用,縮短了住院時(shí)間[9]。隨著VSD的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大,同樣也對(duì)我們的護(hù)理配合提出更高的要求。正確有效的沖洗方法,能使感染創(chuàng)面的分泌物及壞死組織被充分吸引。本研究觀察組快速?zèng)_洗時(shí)同側(cè)引流管內(nèi)引出較多渾濁的液體,而對(duì)側(cè)只有少量,當(dāng)沖了約100 ml生理鹽水時(shí),引流管內(nèi)引出的液體清亮,此時(shí)夾閉沖洗管側(cè)的引流管,見(jiàn)對(duì)側(cè)引流管引出大量渾濁的液體,約沖了300 ml生理鹽水時(shí),引流液變清,然后松開(kāi)夾子,采用持續(xù)緩慢沖洗,這樣創(chuàng)面能得到充分的沖洗,分泌物及壞死組織也就能得到充分的吸引[10]。而對(duì)照組采用持續(xù)緩慢沖洗,沖洗液對(duì)創(chuàng)面達(dá)不到充分沖洗的作用,只能局限于接沖洗管側(cè)的創(chuàng)面。同時(shí)根據(jù)使用VSD后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陰性的例數(shù),觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。
由此可見(jiàn),對(duì)于感染創(chuàng)面(排除活動(dòng)性出血)使用VSD采用間斷夾閉引流管間斷快速?zèng)_洗,然后持續(xù)緩慢沖洗的方法,創(chuàng)面愈合率明顯增高,不僅縮短了患者的住院時(shí)間,還減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用,在今后的護(hù)理工作中值得推廣。
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