許建民 董暉

【摘要】目的：為了增加無神經(jīng)損傷胸腰段骨折患者的治療效果，對(duì)比經(jīng)皮與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)兩種治療方案的療效差異。方法：通過隨機(jī)數(shù)字表的方法從2015年7月-2016年7月來我院接受治療的無神經(jīng)損傷胸腰段骨折患者中選取112例作為研究對(duì)象并通過拋硬幣的方法將其分為試驗(yàn)組48例和對(duì)照組64例，其中試驗(yàn)組患者接受微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺打內(nèi)固定術(shù)方案治療，而對(duì)照組患者則接受開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)方案治療，比較兩種不同的治療方案對(duì)各評(píng)估指標(biāo)的影響。結(jié)果：研究數(shù)據(jù)顯示，和對(duì)照組相比試驗(yàn)組患者在手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、刀口長(zhǎng)度以及術(shù)后VAS疼痛評(píng)分明顯占據(jù)優(yōu)勢(shì)，且兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)后后凸Cobb's角及推體前緣高度較術(shù)前具有明顯改善，且比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后1年兩組患者后凸Cobb's角及椎體前緣高度比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：無神經(jīng)損傷胸腰段骨折患者選擇微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)方案治療，操作簡(jiǎn)單方便，在縮短手術(shù)用時(shí)的同時(shí)減少術(shù)中失血量，利于患者術(shù)后病情康復(fù)，而且復(fù)位效果顯著，值得臨床推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】胸腰段骨折;經(jīng)皮椎弓根螺打內(nèi)固定術(shù);療效

脊柱椎體骨折在臨床十分常見，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率約占全身骨折的6%左右，由于受生物力學(xué)關(guān)系的影響，臨床上以胸腰段骨折最為常見[1-2]。對(duì)于無神經(jīng)損傷的胸腰段骨折治療措施很多，以往的非手術(shù)方法要求患者必須長(zhǎng)時(shí)間臥床休息或者佩戴支具，不容易被患者所接受[3]。而目前應(yīng)用比較廣泛的后路切開后椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)雖然療效比較確切，但是創(chuàng)傷大、術(shù)中失血量多、廣泛剝離后易發(fā)生肌肉萎縮及纖維，而且在長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后容易出現(xiàn)長(zhǎng)期的頑固性腰背部僵硬和疼痛，對(duì)患者的生活和工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此限制了其在臨床的推廣和使用[4]。而近年來隨著經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用和推廣，無神經(jīng)損傷胸腰段骨折患者術(shù)中損傷顯著減少，愈合速度明顯加快，療效可靠。為了增加無神經(jīng)損傷胸腰段骨折患者的治療效果，我院對(duì)2015年7月-2016年7月接診的部分無神經(jīng)損傷胸腰段骨折患者分別給予經(jīng)皮與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)兩種方案治療，取得了一定的研究結(jié)果?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過隨機(jī)數(shù)字表的方法從2015年7月-2016年7月來我院接受治療的無神經(jīng)損傷胸腰段骨折患者中選取112例作為研究對(duì)象并通過拋硬幣的方法將其分為試驗(yàn)組48例和對(duì)照組64例，入組患者均有明確的影像學(xué)資料且未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。試驗(yàn)組患者中含有男性患者30例和女性患者18例;患者年齡20-66歲，平均年齡（42.6±6.5）歲;受傷時(shí)間1-8d，平均（4.3±1.5）d;骨折原因：交通車禍傷及摔傷各20例，高空跌落傷8例。對(duì)照組患者中含有男性患者44例和女性患者20例;患者年齡19-68歲，平均年齡（42.4±6.6）歲;受傷時(shí)間1-10d，平均（4.4±1.4）d;骨折原因：交通車禍傷30例，摔傷及高空跌落傷各17例。此次研究通過本院倫理委員會(huì)討論且患者及家屬表示知情并簽訂同意書。試驗(yàn)組和對(duì)照組患者一般資料（患病年齡、男女組成比例、受傷時(shí)間、骨折嚴(yán)重程度等）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)方案治療，具體為：術(shù)中體位選取俯臥位。常規(guī)進(jìn)行氣管插管并給予全身麻醉，患者體位選取俯臥位并于腰下放置腰橋，而且分別于患者的胸部和髖部位置放置軟墊，最大限度減少腹部壓力，降低術(shù)中失血量。然后從后路正中作一長(zhǎng)約11cm左右的切口，以骨折椎體作為中心，應(yīng)用電刀對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行逐步剝離，盡量暴露上下各1個(gè)椎體的棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突和橫突，然后從骨折椎體臨近的兩側(cè)椎弓根各植入2枚螺釘，然后安裝按預(yù)彎至適宜弧度的金屬縱棒，同時(shí)依靠?jī)?nèi)固定的力量把骨折后塌陷的椎體進(jìn)行復(fù)位，將椎弓根釘撐開后用頂絲進(jìn)行固定，確定牢靠后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，然后放置引流管，逐層縫合。

試驗(yàn)組患者接受微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)方案治療，具體為：同樣常規(guī)進(jìn)行氣管插管并給予全身麻醉，體位選擇俯臥過伸為，在胸部和髖部位置各放置一軟墊，盡量減少腹部壓力并讓腰背部保持伸展位置，先實(shí)施體位復(fù)位。借助C型臂X線機(jī)的幫助，借助克氏針明確骨折椎體以及相鄰兩椎體的椎弓根中心點(diǎn)在體表的投影位置并用劃線筆在皮膚上做好標(biāo)記。將骨折椎體以及臨近兩椎體的椎弓根點(diǎn)作為中心點(diǎn)分別作長(zhǎng)約2cm左右的縱向刀口，依次分離皮膚、皮下組織及深筋膜層、椎旁肌，直至充分顯現(xiàn)上關(guān)節(jié)突外緣的垂線和橫突中點(diǎn)水平線的交匯點(diǎn)處。通過X線機(jī)的透視在正位椎弓根的外側(cè)緣插入穿刺針，在側(cè)位置入穿刺針至椎弓根的中軸并使其與終板保持平行，然后慢慢鉆入椎弓根，攻絲后將椎弓根螺釘擰入。在骨折椎體的左側(cè)或者右側(cè)椎弓根投影點(diǎn)作一長(zhǎng)約1.5cm的手術(shù)刀口，采用上述相同的方法置入傷椎螺釘1枚，然后將骨折椎體的椎弓根螺釘上下進(jìn)行撬動(dòng)以恢復(fù)椎體原有的高度，將傷椎螺釘取出后應(yīng)用前端彎曲的撬撥桿對(duì)上終板進(jìn)行波動(dòng)并使其復(fù)位，同時(shí)形成植骨空洞。從對(duì)側(cè)的兩切口間建立肌肉隧道，插入提前預(yù)彎的連接棒后將椎體撐開并進(jìn)行固定。骨折椎弓根通道內(nèi)放入置入漏斗，選用人工骨進(jìn)行椎體內(nèi)植骨，使用植骨棒推入并壓實(shí)。將植骨漏斗取出然后應(yīng)用預(yù)彎的固定棒插入同側(cè)上下兩切口作肌肉隧道，將骨折椎體進(jìn)行適當(dāng)撐開后進(jìn)行固定。最后逐層縫合刀口。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

詳細(xì)記錄試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的手術(shù)參數(shù)（手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、刀口長(zhǎng)度、切口引流量、術(shù)后刀口疼痛VAS評(píng)分等）并做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[5]。對(duì)比試驗(yàn)組患者手術(shù)前后后凸Cobb's角及椎體前緣高度[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS19.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，用卡方檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，當(dāng)P<0.05表示比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究數(shù)據(jù)顯示，和對(duì)照組相比試驗(yàn)組患者在手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、刀口長(zhǎng)度以及術(shù)后VAS疼痛評(píng)分明顯占據(jù)優(yōu)勢(shì)，且兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)后后凸Cobb's角及椎體前緣高度較術(shù)前具有明顯改善，且比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后1年兩組患者后凸Cobb's角及椎體前緣高度比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見表1，2）。

3 討論

胸腰段骨折在我國(guó)臨床十分常見，對(duì)于無神經(jīng)損傷的胸腰段骨折治療措施很多，以往的非手術(shù)方法要求患者必須長(zhǎng)時(shí)間臥床休息或者佩戴支具，患者很難堅(jiān)持與接受[7]。而后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)雖然療效比較確切，但是受創(chuàng)傷大、術(shù)中失血量多、需廣泛剝離椎旁肌肉組織、牽拉時(shí)間長(zhǎng)等因素影響很容易造成術(shù)后椎旁肌肉萎縮纖維化，肌肉力量以及耐力減弱后導(dǎo)致腰背部僵硬和疼痛，對(duì)患者的生活和工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響，影響術(shù)后療效[8]。而近年來經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)在臨床得到推廣和普及，其術(shù)中損傷少，愈合速度快的優(yōu)點(diǎn)更容易被患者所接受。倪文飛在其研究中指出，傳統(tǒng)開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)相比其更容易引發(fā)椎旁肌肉的急性重度損傷，李馳等在其研究中通過對(duì)比不同手術(shù)方式對(duì)手術(shù)前后椎旁肌的影響發(fā)現(xiàn)，開放手術(shù)對(duì)椎旁肌的影響遠(yuǎn)超過經(jīng)皮手術(shù)。為了盡量避免胸腰椎骨折術(shù)中醫(yī)源性損傷的發(fā)生，經(jīng)皮胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)在臨床應(yīng)用越來越多，和開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)相比其復(fù)位效果、固定效果基本相同，但術(shù)中失血量、患者住院時(shí)間等指標(biāo)則明顯縮短。在進(jìn)行開放手術(shù)植釘過程中需要對(duì)椎旁肌以及脊柱附著點(diǎn)的肌肉進(jìn)行廣泛剝離，同時(shí)需要大力進(jìn)行側(cè)向牽拉以充分顯現(xiàn)關(guān)節(jié)突外緣及橫突，在方便植入椎弓根螺釘?shù)耐瑫r(shí)損傷脊神經(jīng)后支，這樣導(dǎo)致背部肌肉發(fā)生失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)皮手術(shù)在進(jìn)釘?shù)倪^程中并無重要的血管和神經(jīng)，而且嚴(yán)重肌纖維方向?qū)ψ蹬约∵M(jìn)行鈍性分離，通過神經(jīng)根拉鉤輕微牽拉即能夠清晰顯示椎弓根螺釘進(jìn)針位置，既免除了強(qiáng)力牽拉和大范圍剝離椎旁肌，又縮短了透視時(shí)間。此次研究顯示和對(duì)照組相比試驗(yàn)組患者在手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、刀口長(zhǎng)度以及術(shù)后VAS疼痛評(píng)分明顯占據(jù)優(yōu)勢(shì)，且兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)后后凸Cobb's角及椎體前緣高度較術(shù)前具有明顯改善，且比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后1年兩組患者后凸Cobb's角及椎體前緣高度比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

總之，無神經(jīng)損傷胸腰段骨折患者選擇微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)方案治療，操作簡(jiǎn)單方便，在縮短手術(shù)用時(shí)的同時(shí)減少術(shù)中失血量，利于患者術(shù)后病情康復(fù)，而且復(fù)位效果顯著，值得臨床推廣和應(yīng)用。

（通訊作者：董暉）

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