袁成斌 滕曉蕾 謝暉 杜江 王瑞蘭

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是目前世界上感染性疾病中最常見(jiàn)的致死疾病之一[1-2]，其中10%的CAP患者出現(xiàn)膿毒性休克甚至需要機(jī)械通氣而入住重癥監(jiān)護(hù)(intensive care unit, ICU)治療，在ICU治療的重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia, SCAP)病死率達(dá)到19%～50%[3-7]。近年來(lái)不斷出現(xiàn)流感病毒導(dǎo)致重癥肺炎發(fā)病率進(jìn)一步上升，使重癥肺炎臨床診斷與診治更加復(fù)雜。本研究回顧上海市第一人民醫(yī)院南院ICU自2011年以來(lái)收治的92例重癥社區(qū)獲得性肺炎的影像學(xué)資料，旨在探索胸部CT影像特征與患者預(yù)后的關(guān)系，以幫助臨床醫(yī)生對(duì)急性重癥社區(qū)獲得性肺炎患者進(jìn)行早期預(yù)后判斷。

資料與方法

一、研究資料

選擇2011年至2017年2月上海市第一人民醫(yī)院南院ICU住院患者92例，其中，男6例，女30例。重癥肺炎的判斷采用美國(guó)IDS/ATS判定標(biāo)準(zhǔn)[8]，主要標(biāo)準(zhǔn)有：需要機(jī)械通氣，休克需要血管活性藥物；次要標(biāo)準(zhǔn)有：呼吸頻率≥30次/min，氧合指數(shù)≤250，多肺葉浸潤(rùn)，意識(shí)障礙，BUN≥7 mmol/L，WBC<4×109/L，Plt<10×109/L，低體溫<36 ℃，低血壓需要強(qiáng)力液體復(fù)蘇。

二、研究方法

采用PACS軟件收集所有患者影像學(xué)特征包括：磨玻璃改變(ground glass opacity, GGO)、紋理增粗、實(shí)變、胸腔積液、滲出以及累及葉數(shù)。按照急性加重特發(fā)性肺纖維化評(píng)分(acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis, AE-IPF)對(duì)每例患者胸部CT進(jìn)行評(píng)分[9]。評(píng)分方法：由2名主治以上醫(yī)師對(duì)該患者胸部每一層CT圖像進(jìn)行分析并計(jì)算，其公式為：AE-IPF分值=正常肺組織范圍(%)×1+無(wú)牽引性支氣管擴(kuò)張(traction bronchiectasis, TBE)的GGO范圍(%)×2+無(wú)TBE的實(shí)變范圍(%)×3+有TBE的GGO范圍(%)×4+有TBE的實(shí)變(%)×5+蜂窩樣改變范圍(%)×6。最后將所有層面IPF分值進(jìn)行平均得出最終IPF評(píng)分，兩位醫(yī)生評(píng)分取較高值。評(píng)分過(guò)程中不能查閱該患者臨床病例及疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)資料。同時(shí)收集患者預(yù)后情況包括院內(nèi)死亡與28 d死亡。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分類資料使用χ2檢驗(yàn)、數(shù)值資料使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、相關(guān)性檢驗(yàn)使用二元Logistic回歸分析、診斷評(píng)價(jià)使用ROC曲線分析、線性相關(guān)使用Person線性相關(guān)分析。

結(jié) 果

一、影像學(xué)特征與病死率的關(guān)系

患者各種影像學(xué)特征分別與院內(nèi)死亡及28 d死亡進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，各單項(xiàng)影像學(xué)特征的存在與是否院內(nèi)死亡以及28 d死亡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 影像學(xué)特征與病死率的關(guān)系

二、AE-IPF評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分與預(yù)后的關(guān)系

92例患者AE-IPF評(píng)分平均為2.139，標(biāo)準(zhǔn)差0.547；其中最低值1.30，最高值3.55。將患者院內(nèi)死亡分組進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果t值為1.254，P值為0.213無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以患者28 d死亡分組進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果t值為3.113，P值為0.002有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；颊逜PACHEⅡ評(píng)分平均為13.696，標(biāo)準(zhǔn)差6.921；其中最低值為2，最高值36。以院內(nèi)死亡分組進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果t值為4.336，P值為0.00，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以患者28 d死亡分組進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果t值為4.168，P值為0.00，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 AE-IPF評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分與預(yù)后的關(guān)系

三、Logistic回歸分析、相關(guān)性分析及ROC曲線

以28 d死亡作為輸出項(xiàng)分別進(jìn)行二元Logistic回歸分析，以上三個(gè)變量單因素回歸分析P值均小于0.25，引入多因素二元Logistic回歸分析，均以第一檔作為參考值，APACHEⅡ評(píng)分的OR值為16.992，P值為0.001；AE-IPF評(píng)分的OR值為3.705，P值為0.073，見(jiàn)表3。

表3 多因素二元Logistic回歸分析

注：年齡以45歲、65歲為界分為三檔，以小于45歲為參考值；APACHE Ⅱ評(píng)分按照25、50、75、100四分位進(jìn)行分檔，APACHE Ⅱ(1)為2～8分、APACHE Ⅱ(2)為9～11分、APACHE Ⅱ(3)為12～18分、APACHE Ⅱ(4)為19分及以上；AE-IPF評(píng)分按照25、50、75、100四分位進(jìn)行分檔，AE-IPF(1)為1.3～1.7、AE-IPF(2)為1.75～2.0、AE-IPF(3)為2.05～2.45、AE-IPF(4)為2.5以及以上

92例AE-IPF評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分分布圖具有正態(tài)分布特征，故進(jìn)行Person相關(guān)分析得到P值為0.038<0.05，兩者具有線性相關(guān)。將AE-IPF評(píng)分作為觀察值，28 d死亡作為狀態(tài)值進(jìn)行ROC曲線分析得出曲線下面積為0.650，標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.059，其95%可信區(qū)間為0.534～0.766，根據(jù)曲線結(jié)果，當(dāng)AE-IPF評(píng)分大于2.225時(shí)病死率增高，見(jiàn)圖1。

圖1 AE-IPF評(píng)分的ROC曲線

討 論

胸部CT作為診斷社區(qū)獲得性肺炎的常規(guī)手段已有10余年[10-11]。我國(guó)從2002年以來(lái)先后出現(xiàn)過(guò)多次重癥社區(qū)獲得性肺炎集中發(fā)病，致病病毒有冠狀病毒、H1N1流感病毒、H7N9流感病毒以及其他多種亞型流感病毒發(fā)現(xiàn)，研究報(bào)道重癥肺炎的預(yù)后更多的同基礎(chǔ)疾病相關(guān)[12]。本研究所納入的92例重癥社區(qū)獲得性肺炎患者其病原菌包括細(xì)菌與非細(xì)菌感染，也有研究報(bào)道CT特征不能作為判斷細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染肺炎的診斷依據(jù)與預(yù)后評(píng)判手段[13]。本研究單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)單個(gè)CT影像學(xué)特征不能預(yù)測(cè)重癥社區(qū)獲得性肺炎的預(yù)后。

AE-IPF評(píng)分通過(guò)視覺(jué)測(cè)算每一層CT圖像中病變所占的比例，該評(píng)分方法曾用于評(píng)估特發(fā)性肺纖維化預(yù)后，研究發(fā)現(xiàn)AE-IPF評(píng)分是特發(fā)性肺纖維化急性加重預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素[9]。IE-APF評(píng)分的優(yōu)勢(shì)在于將胸部CT掃描的整個(gè)三維空間都考慮了進(jìn)去。目前并無(wú)采用AE-IPF評(píng)分預(yù)測(cè)重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后的報(bào)道，但有研究顯示，一種類似的面積評(píng)分方法可探索其與病毒性肺炎的病毒載量的關(guān)系[14-16]。關(guān)于AE-IPF評(píng)分的病理學(xué)依據(jù)，有研究認(rèn)為彌漫性肺泡損傷(diffuse alveolar damage, DAD)尤其是伴有機(jī)化性肺組織改變的肺泡損傷(diffuse alveolar damage with organizing pneumonia, DAD-OP)的累及范圍同預(yù)后相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)AE-IPF中的評(píng)判項(xiàng)： TBE是機(jī)化性肺改變的后期表現(xiàn)提示預(yù)后不良[17-19]。

多因素二元Logistic回歸中AE-IPF四分位中只有最后一檔OR值大于1，此情形同APACHE Ⅱ評(píng)分四分位類似。研究認(rèn)為APACHE Ⅱ評(píng)分能夠預(yù)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎30 d死亡[20]，而且當(dāng)AHACHE Ⅱ評(píng)分大于等于25分時(shí)30 d病死率明顯升高。本研究使用的四分位法第四檔APACHE Ⅱ評(píng)分也大于24分同文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致。AE-IPF評(píng)分第四檔評(píng)分為大于2.4分，同ROC曲線獲得拐點(diǎn)2.25接近，由于沒(méi)有類似研究，如進(jìn)一步增大樣本量可以獲得更加全面的結(jié)果。AE-IPF作為一種新的重癥社區(qū)獲得性肺炎CT評(píng)價(jià)手段，其ROC曲線下面積為0.65，約登指數(shù)(Youden index)為0.3，具有中等診斷意義，有一定的臨床價(jià)值。在嚴(yán)格遵循視覺(jué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的前提下今后可以通過(guò)增大樣本量來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究存在以下不足：①樣本量偏少，可以進(jìn)一步擴(kuò)大甚至推廣到多中心研究；②樣本男女比例欠均衡；③AE-IPF評(píng)分工作量較大，對(duì)評(píng)價(jià)者閱片經(jīng)驗(yàn)較高，對(duì)于HRCT的人工評(píng)分工作量恐怕過(guò)大需要提出非常細(xì)化的評(píng)價(jià)流程，必要時(shí)需借助相關(guān)軟件進(jìn)行評(píng)分。

綜上所述，重癥社區(qū)獲得性肺炎單一影像學(xué)特征不能夠提示預(yù)后； AE-IPF評(píng)分有可能作為評(píng)價(jià)重癥社區(qū)獲得性肺炎的28 d預(yù)后的一種手段，但需要多中心大規(guī)模研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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