張倩妮+王麗+沈德海

摘 要 目的：觀察分段整形聯(lián)合肛墊減積復(fù)位術(shù)治療女性混合痔的臨床療效和安全性。方法：選擇120例脫垂性結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔女性患者分為觀察組（行分段整形加肛墊減積復(fù)位術(shù)）和對(duì)照組（行外剝內(nèi)扎術(shù)）各60例，兩組患者術(shù)后均采用中藥內(nèi)服、涂擦、熏洗。記錄患者的臨床資料，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，總住院費(fèi)用，術(shù)后住院時(shí)間、疼痛程度及并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組患者在手術(shù)時(shí)間，術(shù)后疼痛以及圍術(shù)期出血比例等觀察指標(biāo)均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。創(chuàng)面出血、局部疼痛及墜脹系統(tǒng)評(píng)分結(jié)果顯示，觀察組相較于對(duì)照組能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，術(shù)后評(píng)分觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P=0.001）。 結(jié)論：分段整形聯(lián)合肛墊減積復(fù)位術(shù)治療女性混合痔，不但保留肛墊的結(jié)構(gòu)，而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞 分段整形加肛墊減積復(fù)位術(shù) 混合痔 臨床觀察

中圖分類(lèi)號(hào)：R657.18 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）03-0053-04

Clinical observation of sectional shape plus anal cushion operation for the female patients with mixed hemorrhoids

ZHANG Qianni*， WANG Li， SHEN Dehai（Department of Anorectal Surgery， Shanghai Xiangshan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200020， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical efficacy and safety of sectional shape plus anal cushion operation in the treatment of female patients with mixed hemorrhoids. Methods： A total of 120 patients with prolapse of connective tissue type mixed hemorrhoids were selected and divided into an observation group （underwent sectional shape plus anal cushion operation） and a control group （underwent Milligan operation） with 60 cases each. Oral administration， applying and fumigation of Chinese medicine were performed in the two groups after operation. The clinical data， operative time， intraoperative blood loss， total cost of hospitalization， postoperative hospital stay， pain and complications were recorded. Results： The operation time， postoperative pain， as well as the proportion of perioperative bleeding and other indicators were not statistically different between the two groups （P>0.05）. The wound bleeding， local pain and distension system scores showed that sectional shape plus anal cushion operation could effectively reduce postoperative complications compared with Milligan operation （P=0.001）. Conclusion： The sectional shape plus anal cushion operation can not only retain the structure of anal cushion， but also reduce the postoperative complications.

KEY WORDS sectional shape plus anal cushion operation； mixed hemorrhoids； clinical efficacy and safety

據(jù)統(tǒng)計(jì)，痔瘡患者中近60%的患者是女性。由于女性的三個(gè)生理特征（月經(jīng)期、生育期、更年期），導(dǎo)致痔瘡多以脫垂性結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔為主[1]，其在臨床上一直是肛腸學(xué)科的治療難點(diǎn)之一。有研究結(jié)果顯示，分段整形聯(lián)合肛墊減積復(fù)位術(shù)，不但保留肛墊的結(jié)構(gòu)，以達(dá)到術(shù)后不影響或盡可能少地影響精細(xì)控便能力，而且充分減少創(chuàng)面、保留肛管上皮，不但能夠獲得常規(guī)外剝內(nèi)扎術(shù)相同的患者滿意度，而且減少術(shù)后疼痛的發(fā)生、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，同時(shí)由于保持肛門(mén)生理結(jié)構(gòu)和功能，可減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。但該法由于受開(kāi)展時(shí)間的限制，其臨床療效與不良反應(yīng)還有待進(jìn)一步觀察。本研究比較了分段整形聯(lián)合肛墊減積復(fù)位術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月—2013年12月間入住我院肛腸外科的120例女性混合痔患者，年齡30～68歲，病程1年至18年，均無(wú)痔手術(shù)治療史，并均符合混合痔的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。endprint

本研究獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有納入研究的患者均簽署知情同意書(shū)，并按照患者的治療意愿或者主管醫(yī)師依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)入觀察組或?qū)φ战M，其中觀察組60例行分段整形加肛墊減積復(fù)位術(shù)，對(duì)照組60例行外剝內(nèi)扎術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

對(duì)照組行外剝內(nèi)扎術(shù)[3]。觀察組行分段整形加肛墊減積復(fù)位術(shù)，患者鞍麻，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。通過(guò)肛門(mén)鏡及肛指檢查，探清內(nèi)痔部位的自然凹陷，并用食指觸診痔動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)度、走行及深度，設(shè)計(jì)好結(jié)扎部位，一般先處理肥大、脫垂嚴(yán)重的肛墊。用組織鉗夾住肛墊基底部，向肛門(mén)外牽拉，使肛墊輕度外翻。在距齒線上4 cm處用兩把組織鉗沿直腸柱向直腸近端交替鉗夾肛墊，形成長(zhǎng)條狀，寬度為0.5 cm。將齒線上2～4 cm區(qū)域內(nèi)的肥大肛墊進(jìn)行減積修剪。用碘伏棉球再次消毒，大圓針掛7號(hào)絲線在組織鉗最前端平行進(jìn)針，深度至黏膜下層，雙線先打一結(jié)固定，形成上端的懸吊支撐點(diǎn)。然后回針，在組織鉗下端進(jìn)針，沿直腸柱向直腸遠(yuǎn)端，原線連續(xù)縫扎痔上黏膜至齒線上2 cm，深度至黏膜下層即可，平行相距0.5 cm，最后將兩線頭收緊結(jié)扎。同法處理其他位置痔核，但應(yīng)保證各結(jié)扎點(diǎn)間留有1 cm以上黏膜橋，且結(jié)扎點(diǎn)高低交錯(cuò)，使其不在同一環(huán)狀平面上。將環(huán)狀結(jié)締組織型外痔分段進(jìn)行梭形小切口修切，并行間斷縫合，各切口間應(yīng)保留至少1 cm的皮橋。

術(shù)后第一天，辯證施治，給予中藥內(nèi)服、黃連膏涂擦創(chuàng)面、痔疾洗液熏洗bid，術(shù)后第3天拆除縫線。

1.2.2 觀察指標(biāo)

觀察所有入選的患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、以及術(shù)后出現(xiàn)的出血、疼痛以及墜脹，其中創(chuàng)面出血、局部疼痛和墜脹情況采用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

術(shù)后的疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS法）[4]，以積分“0”表示患者無(wú)痛感，“10”表示最痛值，讓患者在術(shù)后的6、24和48 h后進(jìn)行主觀評(píng)分，取三次積分平均值計(jì)算患者的疼痛感受。

1.2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后1個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪評(píng)分，療效標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《ZY/T001·7-94中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，同時(shí)根據(jù)創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)記錄患者創(chuàng)面愈合時(shí)間。對(duì)患者在出院時(shí)進(jìn)行治療效果、醫(yī)藥費(fèi)用等的滿意度評(píng)定，填寫(xiě)滿意度評(píng)分表，通過(guò)意愿進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)收集并記錄患者住院總費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

將患者信息輸入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示；連續(xù)性的變量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用近似t檢驗(yàn)（如不符合正態(tài)分布則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)）。定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組等級(jí)資料的比較采用非參數(shù)Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，兩組以上等級(jí)資料的比較采用非參數(shù)Kruskal-Walls H秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料的比較

本研究共納入120名女性脫垂性結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔患者，平均年齡為（44.6±9.8）歲，其中年齡>65歲為25例（20.8%）；平均體重為（69.1±9.7）kg。其中合并有內(nèi)科慢性疾病史（包括高血壓、高血脂、高血糖等）有68例，而合并有外科疾病史（包括甲狀腺功和胃腸手術(shù)史等）有18例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示兩組患者在年齡、體重、合并內(nèi)科慢性疾病史以及外科疾病史方面沒(méi)有顯著差異（表2，P>0.05）。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

所有患者均未采用其他的止血方法，觀察發(fā)現(xiàn)，共有3例患者在術(shù)中出現(xiàn)出血，8例術(shù)后出血。兩組患者在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中以及術(shù)后出血比例等觀察指標(biāo)均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；兩組住院時(shí)間和住院費(fèi)用也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3，P>0.05）。

2.3 術(shù)后疼痛與并發(fā)癥的比較

兩組患者術(shù)后均無(wú)創(chuàng)面感染、尿潴留和肛門(mén)狹窄等現(xiàn)象出現(xiàn)。術(shù)后兩組創(chuàng)面出血、局部疼痛及墜脹情況評(píng)分結(jié)果顯示，觀察組為（2.58±1.45）分，而對(duì)照組為（5.45±3.41）分，兩組的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示存在差異（P=0.001）。而VAS疼痛評(píng)分法評(píng)估兩組患者術(shù)后的疼痛情況，觀察組和對(duì)照組的平均積分為（3.12±1.98）分、（5.15±3.67）分， 兩組的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示無(wú)差異（P=0.451）。

兩組患者術(shù)后1個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)其創(chuàng)面愈合時(shí)間7～12 d，平均8.3 d，其中觀察組為（5.61±2.12）d，而對(duì)照組為（7.54±4.76）d，兩組的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示存在差異（P=0.032）。

2.4 滿意度評(píng)定

兩組患者術(shù)后滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，在治療效果和費(fèi)用的滿意度方面，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示無(wú)差異（表4）。

3 討論

結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔治療一直是肛腸學(xué)科難點(diǎn)之一。長(zhǎng)期以來(lái)，由于對(duì)肛腸解剖生理認(rèn)識(shí)不足，先前治療上采用的術(shù)式存在創(chuàng)面大、術(shù)后肛門(mén)疼痛劇烈、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且易發(fā)生肛門(mén)狹窄，大便失禁等并發(fā)癥的缺點(diǎn)。近年來(lái)隨著對(duì)肛墊理論、肛管齒狀線功能、痔形成學(xué)說(shuō)的不斷明確，已對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行了不斷的改進(jìn)[5]?，F(xiàn)代理論認(rèn)為，痔脫垂是由于病理性肥大的肛墊向下移位所致。肛墊區(qū)具有豐富的神經(jīng)末稍和動(dòng)靜脈吻合，是排便反射的重要感覺(jué)中心，也是精細(xì)控便能力的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，對(duì)維持正常肛門(mén)直腸的感覺(jué)及排便活動(dòng)有重要的意義[6]。因此，手術(shù)應(yīng)盡可能保留肛墊的結(jié)構(gòu)。而混合痔環(huán)切術(shù)、中醫(yī)內(nèi)扎外切術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式，及國(guó)外肛墊保護(hù)性術(shù)式PPH，雖然療效確切，但前者嚴(yán)重破壞了正常肛墊，環(huán)形切除肛管皮膚，后者利用吻合器環(huán)形切除直腸黏膜，對(duì)結(jié)締組織型痔無(wú)效，需二次手術(shù)，都不可避免地造成肛管直腸狹窄等不可逆的功能障礙，對(duì)女性混合痔的治療效果欠佳[7]。endprint

目前有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于行外剝內(nèi)扎手術(shù)的傳統(tǒng)混合痔患者，在手術(shù)操作過(guò)程中外痔剝離不充分，在內(nèi)痔結(jié)扎時(shí)鉗夾過(guò)深，易導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，導(dǎo)致出血[8]。而分段整形加肛墊減積復(fù)位手術(shù)在手術(shù)過(guò)程中將環(huán)狀結(jié)締組織型外痔分段進(jìn)行梭形小切口修切，并行間斷縫合，各切口間保留了至少1 cm的皮橋，從而減少了內(nèi)皮的損傷。在我們的研究中，應(yīng)用分段整形加肛墊減積復(fù)位手術(shù)（觀察組）的術(shù)中和術(shù)后出血的比例均低于外剝內(nèi)扎術(shù)（對(duì)照組），但是兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其可能原因與我們納入研究的樣本量過(guò)少有關(guān)。

我們的研究結(jié)果顯示分段整形加肛墊減積復(fù)位手術(shù)能有效減少術(shù)后創(chuàng)面出血、局部疼痛及墜脹等情況，其主要機(jī)制是由于外剝內(nèi)扎手術(shù)扎住肛門(mén)括約肌，術(shù)后易導(dǎo)致括約肌痙攣，因而術(shù)后出現(xiàn)疼痛，同時(shí)肛門(mén)疼痛、括約肌痙攣也會(huì)反射性地導(dǎo)致尿道括約肌痙攣，最終繼發(fā)尿潴留；再者結(jié)扎痔核后淋巴液局部回流不通暢，進(jìn)一步加重了保留組織的水腫，加重疼痛，而壞死的括約肌組織導(dǎo)致組織分泌液增加，不斷刺激創(chuàng)面，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間的不斷增加[9]。而分段整形加肛墊減積復(fù)位手術(shù)在手術(shù)過(guò)程使用組織鉗夾住肛墊基底部，向肛門(mén)外牽拉，使肛墊輕度外翻，進(jìn)行減積修剪，對(duì)肛門(mén)括約肌并未進(jìn)行結(jié)扎，減少了結(jié)扎脫落的痔核出血和括約肌痙攣的機(jī)會(huì)，最終減少了術(shù)后疼痛以及尿潴留等術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，減少了住院時(shí)間[（5.61±2.12 ）vs（7.54±4.76）d， P=0.032]。我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用分段整形加肛墊減積復(fù)位手術(shù)并未能有效降低術(shù)后的疼痛狀況，其可能原因是由于患者術(shù)后均給予了黃連膏涂擦創(chuàng)面、痔疾洗液熏洗等降低疼痛的術(shù)后護(hù)理有關(guān)。由于我們的研究所采用的評(píng)估方法較為主觀，未能采用客觀性的生物學(xué)標(biāo)記物評(píng)估療效和不良反應(yīng)，故還需要進(jìn)行更多臨床試驗(yàn)來(lái)客觀驗(yàn)證分段整形加肛墊減積復(fù)位手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值和意義。

我們的研究結(jié)果還顯示分段整形加肛墊減積復(fù)位手術(shù)能充分減少創(chuàng)面、保留肛管上皮，不但能夠獲得常規(guī)外剝內(nèi)扎術(shù)相同的患者滿意度，而且減少術(shù)后疼痛的發(fā)生、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，同時(shí)由于保持肛門(mén)生理結(jié)構(gòu)和功能，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[10]。但該法由于受開(kāi)展時(shí)間的限制，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪。

在對(duì)脫垂性結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔治療時(shí)，由于肛門(mén)結(jié)構(gòu)的特殊性及復(fù)雜性，采用分段整形加肛墊減積復(fù)位術(shù)，不但能保留肛墊的結(jié)構(gòu)，而且還可達(dá)到術(shù)后不影響或盡可能少地影響精細(xì)控便能力。

參考文獻(xiàn)

[1] Lu M， Shi GY， Wang GQ， et al. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy with anal cushion suspension and partial internal sphincter resection for circumferential mixed hemorrhoids[J]. World J Gastroenterol， 2013， 19（30）： 5011-5015.

[2] 唐淑敏. 痔的手術(shù)治療[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2007， 16（21）： 3117-3118.

[3] 楊欽清， 董芳， 梁順華，等. 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效比較[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2015（10）： 24-26.

[4] Maina A， Todros T. A novel approach to hyperemesis gravidarum： evaluation by a visual analogue scale score and treatment with transdermal clonidine[J]. Obstet Med， 2011， 4（4）： 156-159.

[5] 王躍振， 劉異， 馬恒軍， 等. 改良術(shù)式結(jié)合中藥坐浴治療結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔的療效觀察[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊， 2015， 33（7）： 1778-1780.

[6] 肖團(tuán)有， 孫鋒， 黃丹丹， 等. 脫垂性痔形成機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志， 2016， 30（7）： 637-638.

[7] 陳振康. 開(kāi)環(huán)式選擇性痔上黏膜切除術(shù)對(duì)脫垂性痔和混合痔的臨床效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2015， 10（19）： 98-99.

[8] 陳錦珍， 向德志， 耿興琳. 混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)加自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)并消痔靈注射術(shù)對(duì)痔核脫落出血的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2012， 10（36）： 249-250.

[9] 魏巍， 李榮先， 彭昕. 改良外剝內(nèi)扎手術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察[J]. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理， 2016， 7（2）： 56-57.

[10] 曹晨曦， 李森娟， 沈桂鑫. 選擇性痔及痔上黏膜縫扎切除吻合術(shù)治療脫垂性非環(huán)狀痔[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志， 2013， 19（3）： 308-310.endprint