郭美珍+鐘秋生

摘 要：隨著醫(yī)療改革的發(fā)展，RBRVS和DRGs方法在我國(guó)公立醫(yī)院中得到廣泛運(yùn)用，RBRVS主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測(cè)定其費(fèi)用；，DRGs則在考慮疾病復(fù)雜性和嚴(yán)重性的同時(shí)，兼顧醫(yī)療服務(wù)需要與資源的使用，提供了建立醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的薪酬分配方案的重要理論參考依據(jù)。基于RBRVS和DRGs方法的評(píng)價(jià)模式，分析兩者異同點(diǎn)，從不同側(cè)面反映學(xué)科發(fā)展態(tài)勢(shì)，敦促公立醫(yī)院的管理從粗放式向精細(xì)化模式轉(zhuǎn)變。

關(guān)鍵詞：RBRVS DRGs 醫(yī)院精細(xì)化管理 質(zhì)量控制

中圖分類號(hào)：F233

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2017）11-239-02

近年來，隨著醫(yī)療改革的發(fā)展，RBRVS和DRGs方法在我國(guó)公立醫(yī)院中得到廣泛運(yùn)用，RBRVS根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測(cè)定其費(fèi)用；DRGs則在考慮疾病復(fù)雜性和嚴(yán)重性的同時(shí)，兼顧醫(yī)療服務(wù)需要與資源的使用?，F(xiàn)就對(duì)RBRVS與DRGs方法的評(píng)價(jià)模式，分析兩者差異。

一、RBRVS和DRGs方法相同點(diǎn)概述

兩者均是一種老年醫(yī)療保險(xiǎn)支付的定價(jià)工具，均源于美國(guó)，在績(jī)效管理中RBRVS和DRGs方法可較好地應(yīng)用于財(cái)務(wù)管理和臨床診療。一般認(rèn)為，從行為領(lǐng)域劃分評(píng)估技術(shù)或績(jī)效管理，橫向分為臨床診療、財(cái)務(wù)管理和人力資源管理3個(gè)方面，縱向分為結(jié)構(gòu)、進(jìn)程和結(jié)果3層次？譹？訛，而兩者均可覆蓋財(cái)務(wù)管理和臨床診療兩領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)、進(jìn)程和結(jié)果，還可用于醫(yī)院、科室和個(gè)人的績(jī)效管理評(píng)價(jià)？譺？訛。此外，兩者均是第三方付費(fèi)制度和方法，世界上許多國(guó)家和地區(qū)應(yīng)用RBRVS和DRGs方法用于費(fèi)用支付，對(duì)全世界醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生重大而深遠(yuǎn)影響？譻？訛。

二、RBRVS和DRGs方法不同點(diǎn)概述

RBRVS即Resource-based relative value scale的縮寫，中文譯為基于資源的相對(duì)價(jià)值尺度。RBRVS賦予醫(yī)生每個(gè)操作程序一個(gè)相對(duì)價(jià)值（Relative Value Unit ，RVU），RVU的判定是根據(jù)每一項(xiàng)操作的資源成本決定，三個(gè)獨(dú)立的因素決定成本：一是醫(yī)生的勞務(wù)相對(duì)點(diǎn)數(shù)（Work RVU），這部分為工作負(fù)荷（以項(xiàng)目工作時(shí)間而定），教育訓(xùn)練（又有技能、體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng)和判斷之分）和執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)（與病人醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的心理壓力）；二是執(zhí)業(yè)成本系數(shù)（Practice RVU），這部分又分成器械類點(diǎn)數(shù)和非器械點(diǎn)數(shù)；三為職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)（PLI，Professional Libility Insurance R V U）？譼？訛。RBRV具體公式表述為RBRV=（1+不同?？频南鄬?duì)醫(yī)療成本指數(shù)）（1+?？朴?xùn)練成本的年金指數(shù)）（醫(yī)生勞動(dòng)投入總量），此評(píng)估體系的主要為衡量出不同醫(yī)療項(xiàng)目的相對(duì)資源投入量，反映出醫(yī)生的技術(shù)含量、勞動(dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)的勞動(dòng)價(jià)值系數(shù)，可作為學(xué)科中有關(guān)醫(yī)療服務(wù)能力的評(píng)價(jià)依據(jù)。RBRVS作為一個(gè)比較公平、多維度評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員工作量的工具，近年來，國(guó)內(nèi)借鑒RBRVS理念應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)部的績(jī)效管理，評(píng)價(jià)科室和個(gè)人的工作量，取得一定成效。國(guó)內(nèi)學(xué)者早在1992年就對(duì)此評(píng)價(jià)工具高度關(guān)注？譽(yù)？訛。RBRVS在建立時(shí)，既考慮到跨專業(yè)工作量的可比性，又考慮了同專業(yè)之間工作量的可比性，被證明是較好的醫(yī)務(wù)人員工作量評(píng)價(jià)工具和方法？譾？訛。一般認(rèn)為，RBRVS適應(yīng)評(píng)價(jià)范圍為醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技人員的工作理績(jī)效，不適于行政后勤人員和質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)。

按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），是指依據(jù)患者的治療方法的復(fù)雜程度和疾病嚴(yán)重度以及醫(yī)療資源的消耗程度等多個(gè)因素，把住院患者分為若干組數(shù)。DRGs研究成果于上世紀(jì)70年代末期開始試點(diǎn)用于支付醫(yī)院費(fèi)用，對(duì)不同科室的出院病例進(jìn)行分類，其定價(jià)依據(jù)是同一類別的病例組合在不同醫(yī)院出現(xiàn)有類似的醫(yī)療成本和住院時(shí)間，即對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，比較不同醫(yī)院的成本水平或費(fèi)用支付，可用于醫(yī)院的服務(wù)能力、效率和質(zhì)量水平。主要適用于醫(yī)院評(píng)價(jià)，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院部門，可用于有床位的臨床科室工作量的評(píng)價(jià)，還可獨(dú)立評(píng)價(jià)醫(yī)生的工作量，但不能用于醫(yī)技部門工作量的評(píng)價(jià)，DRGs也不適合用于門診或診所。DRGs是一種病例組合系統(tǒng)，既可考慮疾病嚴(yán)重和復(fù)雜性也考慮醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度和醫(yī)療需要，在進(jìn)行病種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)時(shí)，需要多專業(yè)人員共同參加，如計(jì)算機(jī)工程師、統(tǒng)計(jì)專家以及其他不同專業(yè)與不同科室的臨床醫(yī)生，設(shè)置不同的操作編碼（ICD-9）以對(duì)應(yīng)不同治療方式，不同疾病類型的設(shè)置也可有不同診斷編碼（ICD-10），然后再依據(jù)個(gè)體特征如年齡分段、體重、伴隨癥狀、并發(fā)癥等差異信息進(jìn)行病種分類，可進(jìn)行成本核算，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)提升，也可對(duì)病種成本核算提供依據(jù)，從而更客觀和更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值。DRGs具體方法為依據(jù)分組數(shù)據(jù)，計(jì)算出各組權(quán)重、組數(shù)、病例混合指數(shù)（Case Mix Index，CMI）、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、中低風(fēng)險(xiǎn)組病死率。在能力維度評(píng)價(jià)方面，指標(biāo)有DRGs組數(shù)、總權(quán)重?cái)?shù)和CMI值，評(píng)價(jià)的內(nèi)容分別是病種廣度、住院服務(wù)總產(chǎn)出和出院患者的疾病難度水平；在效率維度評(píng)價(jià)方面，指標(biāo)有費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)，評(píng)價(jià)的內(nèi)容分別是治療同類疾病消耗的費(fèi)用和時(shí)間；以中低風(fēng)險(xiǎn)組病死率作為質(zhì)量維度評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的內(nèi)容質(zhì)量管理水平。當(dāng)然，DRGs需要使用分組器分組，因此既對(duì)信息系統(tǒng)要求較高，也對(duì)醫(yī)生配合編碼的要求高？譿？訛。

三、結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院績(jī)效通常是以經(jīng)濟(jì)收入為主導(dǎo)的方式進(jìn)行全成本核算。全成本核算方式曾經(jīng)在激勵(lì)醫(yī)院?jiǎn)T工中起到重要作用，隨著醫(yī)療改革的發(fā)展，其局限性也日益顯現(xiàn)，難以適應(yīng)醫(yī)療改革的需要，許多醫(yī)院在全成本核算方式下的分配過程中，出現(xiàn)許多問題。

首先，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)上難以體現(xiàn)差異。對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目給予相同的分配系數(shù)，在全成本核算績(jī)效分配方式下，不同醫(yī)療項(xiàng)目間的差異只體現(xiàn)在收費(fèi)價(jià)格水平上。但政府物價(jià)主管部門制定我國(guó)非盈利性醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院無定價(jià)說話權(quán)，物價(jià)部門在定價(jià)過程中，雖然也考慮到了醫(yī)療行業(yè)的特殊服務(wù)成本，但難以較準(zhǔn)確地反映多種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的資源投入情況和消耗狀況。造成無法全面反映因醫(yī)療服務(wù)不同的風(fēng)險(xiǎn)因素和所需的技術(shù)含量，勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)生喜歡多做風(fēng)險(xiǎn)小且技術(shù)含量又低的醫(yī)療項(xiàng)目，嚴(yán)重阻礙醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

其次，難以反映實(shí)際工作和服務(wù)量。雖然醫(yī)護(hù)人員都以病人為中心，但醫(yī)生以診治疾病為主，護(hù)士以護(hù)理為主，中心點(diǎn)不同，醫(yī)、護(hù)工作性質(zhì)不同，然而若按全成本核算績(jī)效分配，常以經(jīng)濟(jì)收入為主導(dǎo)，以科室為單位，將醫(yī)護(hù)人員一起合并進(jìn)行核算。醫(yī)護(hù)人員的工作成果全都反映在科室的總收入上，這種僅憑收入作為全成本核算績(jī)效分配方式難于反映醫(yī)生和護(hù)士各自的工作量和服務(wù)量的差異。

第三，每個(gè)科室的不（下轉(zhuǎn)第241頁(yè)）（上接第239頁(yè)）可控成本多。在全成本核算績(jī)效分配過程中，成本有固定成本和變動(dòng)成本之分，變動(dòng)成本隨著工作量的變化而變化，科室具有較強(qiáng)的控制權(quán)。但有些成本科室難以控制，如人員工資、醫(yī)療設(shè)備和房屋折舊，這部分成本的總額也難以隨工作量的變化而變化，是科室難以改變的。將這種科室可控能力差的成本作為績(jī)效分配的因素不合理，科室意見很大，打擊科室的工作積極性。

醫(yī)院發(fā)展的核心戰(zhàn)略常體現(xiàn)在學(xué)科水平的提高和服務(wù)患者能力的提升。既往的學(xué)科評(píng)估體系中對(duì)學(xué)科建設(shè)的指標(biāo)較多，在醫(yī)療技術(shù)方面有診治指南、臨床新項(xiàng)目、新技術(shù)、學(xué)科發(fā)展方向、疑難危重病人占比、代表性技術(shù)等？讀？訛。

以上有些指標(biāo)反映片面，有的指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)難度大，采集困難，且不同學(xué)科間因?qū)？铺匦圆煌y以進(jìn)行比較。醫(yī)院利用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，整合財(cái)務(wù)流和業(yè)務(wù)流等信息資源，實(shí)現(xiàn)新興績(jī)效管理轉(zhuǎn)變，通過構(gòu)筑多層次、多維度的績(jī)效考核體系，達(dá)到精細(xì)化經(jīng)濟(jì)核算，展開成本效益分析，提高工作質(zhì)量，基于RBRVS 和DRGs方法的評(píng)價(jià)模式，RBRVS為醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值定價(jià)系統(tǒng)，DRGs兼顧醫(yī)療需要與資源的使用強(qiáng)度，既考慮疾病嚴(yán)重性，也涉及到疾病的復(fù)雜性，從不同側(cè)面反映學(xué)科發(fā)展的態(tài)勢(shì)，為建立醫(yī)護(hù)人員的薪酬分配方案提供了極其重要參考理論依據(jù)，敦促公立醫(yī)院從粗放式管理向精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)變。

注釋：

？譹？訛王建.衛(wèi)生管理學(xué)[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社/北京大學(xué)出版社，2005：534-535

？譺？訛尹麗榮，胡鵬飛，劉麗，等.RBRVS和DRGs在學(xué)科評(píng)估中的研究與實(shí)踐[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2016，14（5）：26-28

？譻？訛王志剛，潘莉，蔡靜.RBRVS和DRGs在學(xué)科評(píng)估中的研究與實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2016，6（1）：14-22

？譼？訛American Medical Association.Medicare RBRVS 2014：The Physician Guide [M] Chicago：American Medical Association，2014

？譽(yù)？訛馮皓，陸培元.以資料消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率，一種合理支付醫(yī)生服務(wù)酬金的新方法[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：醫(yī)院管理分冊(cè)，1992（3）：102

？譾？訛潘莉，劉曉星，馬文紅，等.公立醫(yī)院常用績(jī)效評(píng)價(jià)方法公平性研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2015，19（12）：1-3

？譿？訛鄧小虹.北京DRGs系統(tǒng)的研究與應(yīng)用[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2015：16-17

？讀？訛楊英.軍隊(duì)醫(yī)院研究性學(xué)科評(píng)價(jià)指標(biāo)體系與評(píng)價(jià)法探索[D].西安：第三軍醫(yī)大學(xué)，2014

（作者單位：東莞市第三人民醫(yī)院 廣東東莞 523326，通訊作者：鐘秋生）

（責(zé)編：若佳）