王國(guó)君 史敏科

世界上食管癌發(fā)病率高達(dá)50%，在我國(guó)，食管癌也是常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，術(shù)后死亡率高達(dá)25%，術(shù)后并發(fā)癥也一直高居不下，占比45%～80%[1-3]。最近有報(bào)告提出經(jīng)微創(chuàng)食管癌術(shù)治療的患者在圍手術(shù)期并發(fā)癥的出現(xiàn)率大大降低，且患者的手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[4-6]。生命質(zhì)量是指人們對(duì)自己生活狀態(tài)，生理心理狀態(tài)的反映情況，不僅受到患者自己對(duì)病情的承受能力影響，年齡、家庭經(jīng)濟(jì)等也會(huì)影響患者的生命質(zhì)量[7]。在本次研究中，實(shí)驗(yàn)組患者采用胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食3天的快速康復(fù)外科模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的經(jīng)左胸徑路食管癌根治術(shù)聯(lián)合常規(guī)留置胃腸減壓管及鼻腸營(yíng)養(yǎng)管7天的康復(fù)治療模式，通過(guò)對(duì)比患者術(shù)后生命質(zhì)量的評(píng)估，來(lái)研究快速康復(fù)外科模式對(duì)食管癌患者生命質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

隨機(jī)選取2013年2月至2016年6月在我院進(jìn)行食管癌治療的患者100例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各有50例患者。其中實(shí)驗(yàn)組患者采用胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食3天的快速康復(fù)模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的經(jīng)左胸徑路食管癌根治術(shù)聯(lián)合常規(guī)留置胃腸減壓管及鼻腸營(yíng)養(yǎng)管7天的康復(fù)治療模式，本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：在手術(shù)之前所有患者經(jīng)過(guò)檢查都被確診為食管癌患者；對(duì)患者進(jìn)行胸部和上腹部增強(qiáng)CT檢查，確定患者體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞未發(fā)生轉(zhuǎn)移；對(duì)患者的肺部進(jìn)行檢查，確定患者可以承受開(kāi)胸雙肺通氣；患者此次住院前從未進(jìn)行過(guò)胸部或者上腹部手術(shù)；患者及其家屬同意進(jìn)行該研究，并簽署知情同意書(shū)[8]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者的食管和胃的交界處有癌細(xì)胞[9]。

1.3 實(shí)驗(yàn)組快速康復(fù)模式

手術(shù)之前8 h禁止飲食，手術(shù)前的晚上對(duì)患者灌腸處理，手術(shù)當(dāng)天的早晨留置胃腸減壓管。手術(shù)具體分為四個(gè)過(guò)程：首先在胸腔鏡下的輔助下清掃淋巴結(jié)，游離食管，作一個(gè)切口置入腔鏡套管，沿食管床縱向打開(kāi)胸膜，游離食管時(shí)觀察患者是否出現(xiàn)活動(dòng)性出血，若出現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密止血，在食管床胸頂處留置胸管，縫合切口；然后拿掉患者頸部枕頭，轉(zhuǎn)仰臥位，游離頸段食管，用10號(hào)四線結(jié)扎牽引到切口外離斷；接著在胸腔鏡下游離胃并制作管狀胃，最后做頸部吻合，吻合完成后，不留置胃腸減壓管和鼻腸營(yíng)養(yǎng)管。

1.4 對(duì)照組傳統(tǒng)康復(fù)模式

對(duì)照組患者的術(shù)前準(zhǔn)備同實(shí)驗(yàn)組，手術(shù)分為4個(gè)主要步驟：首先游離胸段食管，一般在患者后外側(cè)做切口，探查患者腫瘤所在位置，在胸頂位置進(jìn)行手工鈍性游離，完成后用紗墊壓迫創(chuàng)面滲血，嚴(yán)密止血后進(jìn)行肋間神經(jīng)冷凍術(shù)；然后通過(guò)胸部游離胃以及制作管狀胃，離斷后用10號(hào)線做牽引，最后游離頸部食管，暴露患者頸部，在胸鎖乳突肌外側(cè)作切口，在頸部將食管離斷并做手工吻合，完畢后用2號(hào)線上吊胃底，以減輕吻合口張力術(shù)后常規(guī)放置胃腸減壓管和鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，同時(shí)留置引流管，經(jīng)嚴(yán)密止血后冷凍肋間神經(jīng)。

1.5 術(shù)后圍手術(shù)期治療方法

實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后第一天，進(jìn)行呼吸功能鍛煉，當(dāng)患者胸管引流量小于300 ml/天時(shí)，拔除胸管；若患者沒(méi)有明顯感覺(jué)排尿困難或前列腺增大，拔除尿管，在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下經(jīng)口進(jìn)食，同時(shí)進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)注射，每天下床活動(dòng)次數(shù)多于4次，睡前2 h禁食，睡覺(jué)時(shí)頭部稍抬高，以減小對(duì)吻合口沖擊力。隨著時(shí)間推移，患者增加下床活動(dòng)次數(shù)，并在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下，改變進(jìn)食方案。

對(duì)照組患者在術(shù)后6天內(nèi)常規(guī)禁食禁水，通過(guò)靜脈滴液給予營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后3天拔除尿管，當(dāng)患者胸管引流量小于300 ml/天時(shí)，拔除胸管；醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，進(jìn)行呼吸功能鍛煉，7天后，經(jīng)減少無(wú)胃排空障礙后拔除胃腸減壓管經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食無(wú)異常情況3天后拔除食管，術(shù)后2周，在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下進(jìn)食半流質(zhì)食物，直到符合出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 生命質(zhì)量評(píng)價(jià)

本次研究采用歐洲癌癥治療研究組織研制的中文版評(píng)價(jià)體系，評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容有功能性指標(biāo)，癥狀性指標(biāo)、綜合生命質(zhì)量維度和單獨(dú)癥狀維度，具體包括軀體功能、認(rèn)知功能、疲勞、惡心嘔吐、便秘、腹瀉等30條。除此之外，還對(duì)患者特有的癥狀進(jìn)行評(píng)分，如口干、吞咽困難、食管癌癥狀相關(guān)疼痛等。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照EORTCQLQ-C30及EORTC-18評(píng)分手冊(cè)[10]進(jìn)行，分值越高，代表患者生命質(zhì)量越高。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件，通過(guò)對(duì)比實(shí)驗(yàn)，得到大量的計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料，計(jì)數(shù)資料通過(guò)χ2檢驗(yàn)處理、計(jì)量資料通過(guò)t檢驗(yàn)處理。結(jié)果P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料分析

100例患者的平均年齡均在60歲左右，兩組患者在年齡、性別、病理類型、術(shù)后病理分期等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)具有對(duì)比意義，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 患者一般臨床資料

2.2 兩組患者臨床治療結(jié)果

在實(shí)驗(yàn)組中有4例患者由于出現(xiàn)頸部切口感染和乳糜胸而未能完成快速康復(fù)治療。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病例數(shù)、頸部切口感染，吻合口痿等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，此外，實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后拔除胸管時(shí)間和經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間以及住院時(shí)間均小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組患者肺部感染率以及術(shù)期并發(fā)癥明顯小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)前1周生命質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩組患者手術(shù)前在生命質(zhì)量功能維度、癥狀維度等方面的評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，由此可見(jiàn)，兩組患者術(shù)后生命質(zhì)量評(píng)分具有比較意義,具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者圍手術(shù)期相關(guān)臨床資料/%

表3 術(shù)前1周兩組患者生命質(zhì)量評(píng)分比較

2.4 兩組患者術(shù)前1周生命質(zhì)量評(píng)價(jià)

手術(shù)完成1周后，實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)快速康復(fù)治療后，在軀體功能、角色功能等生命質(zhì)量功能維度及綜合功能上的評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組自身在術(shù)前術(shù)后比較，評(píng)分也有提高，此外，實(shí)驗(yàn)組在相關(guān)疼痛癥狀方面的評(píng)分明顯比對(duì)照組低，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組患者的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后1周兩組患者生命質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.5 兩組患者術(shù)后4周生命質(zhì)量評(píng)價(jià)

手術(shù)完成4周后兩組患者生命質(zhì)量評(píng)分結(jié)果的比較與術(shù)后1周評(píng)分比較類似，實(shí)驗(yàn)組患者在功能維度上的評(píng)分明顯高于對(duì)照組，而在食管癌相關(guān)癥狀上的評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表5。

表5 術(shù)后4周兩組患者生命質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.6 兩組患者術(shù)后12周生命質(zhì)量評(píng)價(jià)

術(shù)后12周時(shí)，兩組患者只有在軀體功能和綜合生命質(zhì)量維度方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他如角色功能、情感功能等評(píng)分趨近于術(shù)前評(píng)分結(jié)果，但是實(shí)驗(yàn)組患者在疲勞、疼痛、吞咽困難等方面的癥狀明顯出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表6。

表6 術(shù)后12周兩組患者生命質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)外食管癌的治療方法主要是從頸、胸、腹3個(gè)位置的不同方位去切除癌變食管，然后進(jìn)行頸部吻合術(shù)[11]。人體的食管是鏈接咽和胃的通道，其作用不可替代，但是，食管癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，治愈率僅有20%，嚴(yán)重影響了人們生活水平[12]。目前來(lái)看，若僅通過(guò)外科手術(shù)治療，患者預(yù)后較差，術(shù)后生命質(zhì)量較低[13]。所以，改善外科手術(shù)治療模式，提高患者術(shù)后生命質(zhì)量對(duì)胸外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

本次研究中，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的康復(fù)治療方案，實(shí)驗(yàn)組患者則采用胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食3天的快速康復(fù)外科模式，通過(guò)生命質(zhì)量調(diào)查量表來(lái)對(duì)患者進(jìn)行生命質(zhì)量評(píng)價(jià)。研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)過(guò)不同的康復(fù)治療模式，實(shí)驗(yàn)組患者在功能維度如角色功能、軀體功能、情感功能等方面的評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著術(shù)后時(shí)間的推移，患者在功能維度方面的評(píng)分水平逐漸趨向于術(shù)前的水平，我們分析其原因是由于外科手術(shù)對(duì)患者肌肉產(chǎn)生的損害，以致患者在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)[14-15]。在癥狀方面，實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后一天即可活動(dòng)，原因在于快速康復(fù)外科治療創(chuàng)傷小，患者術(shù)后的疲勞感和疼痛感較小。此外，實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后3天即可經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)而在口干、吞咽困難等方面的癥狀比對(duì)照組輕微，術(shù)后進(jìn)食功能比對(duì)照組患者恢復(fù)較快，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后的綜合生命質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，快速康復(fù)外科模式手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，耗時(shí)短，患者術(shù)后恢復(fù)快，相對(duì)于傳統(tǒng)的康復(fù)治療模式，能夠有效地提高食管癌患者術(shù)后的生命質(zhì)量?？蓮V泛應(yīng)用于臨床治療中。

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