劉寶+柯華+陳圣旋+賴清+李柳瑩+李小紅

[摘要] 目的 對(duì)比單孔與三孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者的創(chuàng)傷及近期疼痛。方法 回顧性分析2014年1月—2016年12月間，共87例患者在陽(yáng)春市人民醫(yī)院行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，其中單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的38例患者，和三孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的49例患者。對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸管引流量及胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分等。結(jié)果 兩組患者年齡、術(shù)前FEV1及肺葉切除部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和引流管引流時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后引流液總量單孔組為（583.03±311.62）mL，顯著少于三孔組的（768.78±346.57）mL（P=0.011），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)前及術(shù)后第一天VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后第3、7天VAS評(píng)分單孔組分別為（1.54±0.96）分和（0.47±0.33）分，顯著低于三孔組的（1.94±0.81）分（P=0.038）和（0.73±0.45）分（P=0.003）。結(jié)論 單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)較之三孔入路，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，適合臨床進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡；單孔；三孔；肺癌

[中圖分類號(hào)] R734 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）12（b）-0076-04

[Abstract] Objective To compare the wound and short-term pains of patients with single-perforated and three-port thoracoscopic radical resection of pulmonary carcinoma. Methods 87 cases of patients were treated with thoracoscopic radical resection of pulmonary carcinoma in our hospital from January 2014 to December 2016 were selected， including 38 cases treated with single-perforated thoracoscopic radical resection of pulmonary carcinoma， and 49 cases treated with three-port thoracoscopic radical resection of pulmonary carcinoma， and the operation time， intraoperative bleeding amount， thoracic drainage， thoracic dwelling time， postoperative length of stay， and postoperative VAS were compared between the two groups. Results There were no differences in the age， FEV2 before surgery and subaxillary small incision part（P>0.05）， and there were no differences in the operation time， intraoperative bleeding amount and drainage time between the two groups， （P>0.05）， but the total amount of postoperative drainage fluid in the single-perforated group was obviously lower than that in the three-port group， [（583.03±311.62）mL vs （768.78±346.57）mL]（P=0.011），and there was no difference in the incidence rate of complications after surgery（P>0.05）， and there was no difference in the VAS score before surgery and first day after surgery（P>0.05）， and the VAS scores in 3 d and 7 d in the single-perforated group were obviously lower than those in the three-port group， [（1.54±0.96）points， （0.47±0.33）points vs （1.94±0.81）points， （0.73±0.45）points]（P=0.038 and P=0.003）. Conclusion The operative wound of single-perforated thoracoscopic radical resection of pulmonary carcinoma is smaller than that of three-port approach， and the postoperative pains is mild， which is suitable for further promotion.

[Key words] Thoracoscopic； Single-perforated； Three-port； Lung cancer

胸腔鏡技術(shù)是目前微創(chuàng)胸外科的核心。胸腔鏡技術(shù)運(yùn)用于臨床始于20世紀(jì)90年代，而廣泛使用則是在21世紀(jì)。最早的胸腔鏡技術(shù)僅僅是開放手術(shù)的補(bǔ)充，用以照明，或者是輔助處理胸腔內(nèi)隱蔽的部位，如肋膈角、胸頂?shù)鹊?。后續(xù)隨著設(shè)備的進(jìn)步及技術(shù)的成熟，外科醫(yī)師們能夠充分運(yùn)用胸腔鏡技術(shù)來(lái)顯著縮短切口長(zhǎng)度。胸腔鏡手術(shù)入路從最初的輔助小切口（長(zhǎng)度約10 cm），發(fā)展到多孔完全胸腔鏡（主切口長(zhǎng)度約3～5 cm），再到如今的單孔完全胸腔鏡（僅1個(gè)3～5 cm切口）。現(xiàn)階段，三孔入路的胸腔鏡手術(shù)仍然是胸腔鏡外科的基石。但是，單孔胸腔鏡入路的進(jìn)展方興未艾，各種研究層出不窮。2014年1月—2016年12月間，該院共進(jìn)行38例單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)及49例三孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集該院進(jìn)行的38例單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)及49例三孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①術(shù)后病理結(jié)果提示為非小細(xì)胞肺癌；②手術(shù)方式均為腫瘤所在肺葉的單個(gè)肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃；③年齡20～80歲之間；④排除術(shù)前存在影響生活質(zhì)量的慢性病及頑固性疼痛患者。

87例患者在陽(yáng)春市人民醫(yī)院行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)。單孔組共納入38例，其中男25例，女13例，平均年齡（52.38±11.05）歲，術(shù)前FEV1（1.80±0.50）L，左上肺葉切除9例，左下肺葉切除11例，右上肺葉切除8例，右中肺葉切除2例，右下肺葉切除8例。三孔組共納入49例，其中男34例，女15例，平均年齡（56.16±13.17）歲，術(shù)前FEV1（1.73±0.45）L，左上肺葉切除9例，左下肺葉切除11例，右上肺葉切除12例，右中肺葉切除4例，右下肺葉切除13例。上述資料均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采取雙腔氣管插管及靜脈全麻，在健側(cè)臥位下進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)切口入路的不同分為以下兩組：①單孔組：僅有一個(gè)切口，位于腋前線第4或第5肋間，長(zhǎng)約3～5 cm，使用切口保護(hù)套撐開肋間；②三孔組：通過(guò)三個(gè)切口進(jìn)行手術(shù)，主切口位于第5肋間腋前線，長(zhǎng)約3～5 cm，使用切口保護(hù)套撐開肋間，用于術(shù)者操作及切除組織的取出；腔鏡入口位于第7肋間腋中線，長(zhǎng)約1.5 cm，經(jīng)金屬Trocar引導(dǎo)胸腔鏡進(jìn)入胸腔，用于扶鏡手扶鏡；輔助操作孔位于第7肋間腋后線，直徑約1 cm，用于第一助手輔助暴露肺門等操作。所有患者的手術(shù)方式均分為兩個(gè)步驟：①腫瘤所在的單個(gè)肺葉切除，采用切割閉合器分別離斷肺葉的動(dòng)脈、靜脈、支氣管及肺裂，游離肺葉后，通過(guò)標(biāo)本袋從主切口取出；②縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，在左側(cè)應(yīng)包括5/7/9/10/11/區(qū)，右側(cè)應(yīng)包括4/7/9/10/11區(qū)

1.3 對(duì)比指標(biāo)

分別記錄兩組患者的一般情況，包括年齡、術(shù)前FEV1、手術(shù)切除方式等。記錄圍手術(shù)期一般情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸管引流量及胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等，記錄兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺不張、房顫、切口延遲愈合（>10 d）。記錄兩組術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組之間對(duì)比采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組之間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期一般情況

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸管引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后胸管引流總量，單孔組少于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011），見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

兩組肺不張發(fā)生率、房顫發(fā)生率及傷口延遲愈合率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），總并發(fā)癥發(fā)生率也差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 疼痛評(píng)估

兩組術(shù)前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而術(shù)后第1天兩組VAS也差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后第3天（P=0.038）和術(shù)后第7天（P=0.003）的VAS評(píng)分，單孔組均顯著低于三孔組，見(jiàn)表3。

3 討論

胸腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)胸外科發(fā)展的基石。自2006年起，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療早中期肺癌已成為美國(guó)NCCN指南推薦的治療手段。而三孔胸腔鏡技術(shù)由于其技術(shù)越來(lái)越成熟，目前仍是胸腔鏡下肺葉切除的主流手術(shù)入路。直到2013年，意大利的岡薩雷斯等[1]發(fā)表了單孔胸腔鏡下肺葉切除的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，成為學(xué)界的研究熱點(diǎn)，各種研究層出不窮。然而，相關(guān)的研究仍未能完全驗(yàn)證單孔胸腔鏡技術(shù)的優(yōu)越性。

國(guó)內(nèi)學(xué)者也開展了大量單孔胸腔鏡手術(shù)的研究。朱勇等[2]對(duì)20例單孔肺葉切除術(shù)患者的分析認(rèn)為，單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)中出血量單孔組顯著少于三孔組。葉辰陽(yáng)等[3]分析了57例患者，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥在兩組之間無(wú)明顯差異，而在術(shù)中失血量單孔組明顯比多孔組失血量少。王坤等[4]分析了141例患者，其中單孔組52例，三孔組89例，發(fā)現(xiàn)單孔組與三孔組相比，兩組在術(shù)后胸腔引流時(shí)間、引流量、術(shù)后并發(fā)癥等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組平均手術(shù)時(shí)間分別為（196.1±19.6）min和（162.7±18.9）min，兩組平均術(shù)中出血量分別為（100.3±13.6）和（176.5±15.9）mL，兩組術(shù)后住院時(shí)間分別為（7.5±1.7）d和（9.2±1.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究得出的結(jié)果雖不盡相同，但其結(jié)論卻是一致的，即單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是安全可行的，而單孔入路在部分層面上優(yōu)于三孔入路。該研究認(rèn)為，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)，相對(duì)于三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及胸管引流時(shí)間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因在于該院胸腔鏡技術(shù)已開展近數(shù)十年，隨著術(shù)者胸腔鏡技術(shù)的熟練，從三孔到單孔的切換并未形成明顯的學(xué)習(xí)曲線過(guò)程，術(shù)者在既往胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，均能順利的完成單孔胸腔鏡手術(shù)。同時(shí)也說(shuō)明單孔胸腔鏡技術(shù)并未顯著增加手術(shù)難度，單孔胸腔鏡手術(shù)是安全可行的。這與既往國(guó)內(nèi)外發(fā)表的數(shù)項(xiàng)研究結(jié)果一致。

該研究還發(fā)現(xiàn)，雖然單孔組與三孔組術(shù)后引流管引流時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后引流量單孔組顯著減少，說(shuō)明單孔組由于切口的減少能夠減輕機(jī)體創(chuàng)傷，從而減少胸水的產(chǎn)生。肺部手術(shù)留置胸管能夠引流胸腔內(nèi)后續(xù)的滲出、觀察是否出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥。但是，胸管作為異物，插入胸腔內(nèi)會(huì)刺激胸膜產(chǎn)生更多液體；同時(shí)，由于與外界相通，留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染的幾率越大；此外，胸管隨呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)刺激肺臟層胸膜神經(jīng)末梢，導(dǎo)致患者為避免疼痛和不適而減小呼吸運(yùn)動(dòng)幅度，增加肺不張的發(fā)生概率，而胸管的直接接觸也導(dǎo)致局部肺不張。這提示在后續(xù)的工作中，對(duì)于單孔手術(shù)組可適當(dāng)提前拔管，減少留置胸管可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。該研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與胸管留置時(shí)間有關(guān)。我科新近的術(shù)后管理中，已經(jīng)在嘗試術(shù)后僅留置胸管1d，當(dāng)引流液在350 mL/d以下時(shí)即拔管，效果良好。提前拔管符合快速康復(fù)外科的要求，Cerfolio等[5]的研究認(rèn)為，當(dāng)肺癌術(shù)后，患者胸腔引流量在250～450 mL/d之間拔除胸管是安全的，并未增加重新置管率。此外，楊俊等[6]針對(duì)單孔胸腔鏡術(shù)后患者留置針式引流管，通過(guò)與常規(guī)引流管的對(duì)比，行針式引流術(shù)安全可行，且具有術(shù)后胸腔引流量少、減輕患者術(shù)后疼痛、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)。盧禮卿等[7]甚至對(duì)部分單孔胸腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后不留置胸管，發(fā)現(xiàn)對(duì)有選擇性的患者來(lái)說(shuō)仍然是安全可行的。該研究針對(duì)術(shù)后住院時(shí)間雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但減少留置胸管時(shí)間，從理論上來(lái)說(shuō)也有可能減少術(shù)后住院時(shí)間，降低住院花費(fèi)。endprint

該研究還發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后第3天和術(shù)后第7天，單孔組的疼痛評(píng)分均顯著低于三孔組，說(shuō)明單孔手術(shù)能夠減輕患者的疼痛體驗(yàn)。從切口因素分析，單孔組相對(duì)于三孔組，減少了肋間的騷擾，且避免了Trocar的使用，都有助于減輕患者的疼痛體驗(yàn)。朱啟航等[8]的研究同樣發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第三天，單孔胸腔鏡組的VAS評(píng)分顯著低于三孔胸腔鏡組，肖鵬等[9]和尹遜亮等[10]的研究同樣得到上述結(jié)果。然而結(jié)合其它文獻(xiàn)但是，單孔手術(shù)在減輕疼痛上能否達(dá)到顯著差異，目前的研究仍有爭(zhēng)議。例如McElnay等[11]的研究就認(rèn)為，單孔胸腔鏡術(shù)后的胸壁疼痛和多孔胸腔鏡術(shù)后是相似的，并未有顯著性差異。這提示后續(xù)仍需大樣本資料來(lái)證實(shí)。黃國(guó)剛等[12]一項(xiàng)匯總了2016年四月之前的9個(gè)隊(duì)列研究共1318例患者的meta分析表明，單孔胸腔鏡術(shù)后胸腔引流時(shí)間更短、住院時(shí)間更短、術(shù)后1、3 d疼痛評(píng)分更低，而在并發(fā)癥發(fā)生率、住院總費(fèi)用、中轉(zhuǎn)率和術(shù)后第7天疼痛評(píng)分等指標(biāo)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是目前來(lái)說(shuō)，無(wú)論從理論上還是實(shí)踐中，可以肯定的是，單孔胸腔鏡手術(shù)造成的創(chuàng)傷小于三孔胸腔鏡手術(shù)。

該研究尚存不足之處，首先，該研究是一個(gè)單中心、非隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，不可避免的存在選擇偏倚；其次，研究的樣本量較少。因此，后續(xù)仍需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

綜上所述，單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)較之三孔入路，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，適合臨床進(jìn)一步推廣?，F(xiàn)階段，仍需要大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)單孔術(shù)式的優(yōu)越性。

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（收稿日期：2017-09-14）endprint