李靜+呂遷洲

說到調(diào)脂藥，大家最熟悉的應(yīng)該是他汀類藥物，它在調(diào)節(jié)血脂、防治動脈粥樣硬化性心腦血管疾病方面具有重要作用。但是，“是藥三分毒”，他汀類藥物的“肌肉”副作用不容忽視，包括肌痛（肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶升高）、肌炎（有肌肉癥狀，并伴肌酸激酶升高）和橫紋肌溶解。橫紋肌溶解有嚴(yán)重肌肉疼痛、肌肉壞死和肌紅蛋白尿，可導(dǎo)致腎功能衰竭和死亡，肌酸激酶升高至少達(dá)正常值上限10倍，常達(dá)40倍。

4類人“肌肉”副作用大

當(dāng)然，并非所有患者服用他汀類藥物后都會出現(xiàn)相關(guān)肌病。目前認(rèn)為，有4類人服用他汀類藥物后，“肌肉”副作用較大。

1.高齡老人高齡老人常患多種慢性疾病，需服用多種藥物，且大多有不同程度的肝腎功能減退，藥物代謝清除減慢，易發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。

2.女性女性身體脂肪含量比率相對較男性高，可影響脂溶性他汀類藥物的體內(nèi)分布和藥物清除。而且，女性對他汀類藥物相關(guān)肌肉不適或疼痛感覺更敏感。

3.體型瘦小、虛弱者低體重、虛弱者清除藥物代謝能力較弱，易發(fā)生不良反應(yīng)。肌力較弱時(shí)，他汀類藥物可加重肌肉癥狀。

4.亞裔人群亞裔人群與白種人在肝臟代謝酶和藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白方面存在遺傳學(xué)差異，藥物反應(yīng)更強(qiáng)。研究發(fā)現(xiàn)，使用相同劑量的他汀類藥物，中國人群與歐洲人群相比，可獲得更強(qiáng)大的降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作用。但使用高強(qiáng)度（每日劑量，降低LDL-C≥50%）的他汀類藥物，對中國人群來說，不僅降脂作用增加有限，還伴隨更高的肌病風(fēng)險(xiǎn)。

需要注意的是，這4類人群在服用他汀類藥物后，若出現(xiàn)肌肉癥狀或肌酸激酶升高，首先應(yīng)排除創(chuàng)傷、劇烈運(yùn)動、甲狀腺疾病、感染、原發(fā)性肌病等原因，然后再考慮他汀類藥物副作用。

若出現(xiàn)肌肉癥狀或肌酸激酶升高，怎么辦？有肌肉癥狀又聯(lián)合用藥者，應(yīng)減輕活動強(qiáng)度；肌肉癥狀輕或無癥狀者，同時(shí)肌酸激酶<5倍正常值上限時(shí)，可繼續(xù)服藥或減量，并密切隨訪；肌酸激酶超過正常值上限5倍，應(yīng)停藥并復(fù)查，直至恢復(fù)正常；已發(fā)生橫紋肌溶解者應(yīng)及時(shí)停藥，必要時(shí)住院治療。

使用“他汀”5注意

1.使用他汀類藥物前，應(yīng)進(jìn)行獲益/風(fēng)險(xiǎn)評估，檢測肌酸激酶，供出現(xiàn)肌肉癥狀時(shí)參照。[j1]

2.起始劑量不宜太大，亞裔人群不能盲從國外指南，需依據(jù)血脂基線水平，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用中等強(qiáng)度（每日劑量，降低LDL-C30%～50%）的他汀類藥物。

3.晚上服用他汀類藥物降脂效果更好。服藥期間應(yīng)避免大量飲酒和葡萄柚汁。不要隨意增減藥物劑量和品種，應(yīng)根據(jù)療效調(diào)整藥物劑量，并嚴(yán)密關(guān)注有無肌痛、肌無力等癥狀。一旦發(fā)生肌肉癥狀，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院監(jiān)測肌酸激酶。

4.計(jì)劃進(jìn)行劇烈持久耐力訓(xùn)練者和聯(lián)合用藥者，尤應(yīng)注意肌病風(fēng)險(xiǎn)。

5.曾因服他汀類藥物出現(xiàn)過肌病的患者，若需再次服用，可在醫(yī)生指導(dǎo)下更改他汀類藥物的種類或減少劑量，或間斷使用長效他汀類藥物，或聯(lián)用其他調(diào)脂藥。輔酶QlO可能改善肌肉癥狀，但確切療效仍待驗(yàn)證。

他汀類藥物的強(qiáng)度分類

高強(qiáng)度：每日劑量，降低LDL-C≥50%，[j2]（高強(qiáng)度治療就是他汀每日劑量，能使LDL-C降低大于50%，正確嗎？）如阿托伐他汀40～80毫克、瑞舒伐他汀20毫克。

中等強(qiáng)度：每日劑量，降低LDL-C30%～50%，如阿托伐他汀10～20毫克、瑞舒伐他汀5～10毫克、辛伐他汀20～40毫克、普伐他汀40～80毫克、洛伐他汀40毫克、氟伐他汀80毫克、匹伐他汀2～4毫克。

低強(qiáng)度：每日劑量，降低LDL-C<30%，如辛伐他汀10毫克、普伐他汀10～20毫克、洛伐他汀20毫克、氟伐他汀20～40毫克、匹伐他汀1毫克。

他汀類藥物分為天然化合物（如洛伐他?。?、半合成化合物（如辛伐他汀、普伐他?。┖屯耆斯ず铣苫衔铮ㄈ绶ニ　⑼蟹ニ?、瑞舒伐他汀、匹伐他?。?。

[1]沒有明確規(guī)定，主要是監(jiān)測基線水平，用于評估用藥后不良反應(yīng)，若出現(xiàn)肌痛，可監(jiān)測肌酸激酶，與基線值比較是否較基線升高和升高程度，鑒別是否是藥物引起

[2]參考和結(jié)合中國成人血脂異常防治指南2016修訂版和血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識2015寫的endprint