杜進(jìn)龍，李玉梅，齊建華，曹玉平，王 丕，杜 漸

(1.甘肅省華亭縣人民醫(yī)院外科，甘肅 華亭 744100； 2. 甘肅省華亭縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，甘肅 華亭 744100； 3. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

急性胰腺炎(AP)是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，并可伴有多器官功能障礙綜合征(MOFS)的疾病，死亡率高達(dá)10%～30%[1]。中醫(yī)稱之為“胰癉”，屬于“胃脘痛”“脾心痛”等范疇。中醫(yī)治療該病有獨(dú)到之處，目前臨床多采用中西醫(yī)結(jié)合方案進(jìn)行治療。本組回顧分析了2011年1月至2016年12月期間收治的157例AP患者，旨在探討中醫(yī)分期辨證聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)急性胰腺炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1顯示，本組157例AP患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組擬定的《急性胰腺炎診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷以中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組發(fā)布的《中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性胰腺炎臨床診治指南》[3]為依據(jù)，即符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷AP：與AP相符合的腹痛；血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)以中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[4]為依據(jù)。

1.3 病情分級(jí)

以《中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性胰腺炎臨床診治指南》[3]為標(biāo)準(zhǔn)，將AP分為輕、中、重型。輕癥急性胰腺炎(MAP)不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，中重癥急性胰腺炎(MSAP)伴有一過性(≤48 h)的器官功能障礙，重癥急性胰腺炎(SAP)伴有持續(xù)(>48 h)的器官功能衰竭。

1.4 治療方法

157例AP患者分為治療組80例，對(duì)照組77例。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，以中醫(yī)分期、辨證論治為依據(jù)進(jìn)行中醫(yī)個(gè)體化綜合治療，其中肝膽濕熱證36例占45%，腑實(shí)熱結(jié)證23例占28.75%，肝郁化火證17例占21.25%，結(jié)胸里實(shí)證4例占5.0%，分別給予龍膽瀉肝湯、柴芩承氣湯、柴胡疏肝散、清胰陷胸湯加減，輔以針灸、外敷、理療等中醫(yī)特色療法。對(duì)照組77例，肝膽濕熱證31例占40.26%，腑實(shí)熱結(jié)證24例占31.17%，肝郁化火證19例占24.68%，結(jié)胸里實(shí)證3例占3.90%。治療組、對(duì)照組中醫(yī)證型分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 療效評(píng)價(jià)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：癥狀、體征消除，血淀粉酶恢復(fù)正常并開始進(jìn)食流質(zhì)飲食；顯效：癥狀、體征明顯緩解，血淀粉酶降低至正常高限3倍以內(nèi)；有效：癥狀、體征有所緩解，血淀粉酶尚未恢復(fù)正常；無效：癥狀、體征未緩解或加重，血淀粉酶未恢復(fù)正常。

1.6 觀察指標(biāo)

記錄所有患者入院2 d Ranson評(píng)分及APACHE II評(píng)分，及治療后腹痛腹脹緩解時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、禁食時(shí)間、血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間，改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(MCTSI)[3]包括腹腔內(nèi)壓力(IAP)[1]、手術(shù)率、平均住院時(shí)間、平均住院總費(fèi)用等。APACHEⅡ和Ranson評(píng)分是急性胰腺炎中較常用的評(píng)分系統(tǒng), APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)包含12項(xiàng)指標(biāo)，Ranson評(píng)分由11項(xiàng)指標(biāo)組成，二者得分越高說明病情越嚴(yán)重。CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(MCTSI)是近年來提出的評(píng)價(jià)AP 嚴(yán)重程度的影像學(xué)評(píng)分方法。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較2組腹痛腹脹緩解時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、禁食時(shí)間、血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間，改良CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(MCTSI)比較腹腔內(nèi)壓力(IAP)、平均住院時(shí)間、平均住院總費(fèi)用，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

表1顯示，本組157例AP患者，其中MAP 33例，MSAP 124例，SAP 0例，Ranson評(píng)分<3，APACHE II評(píng)分<8，無死亡病例。治療組80例，對(duì)照組77例，2組各數(shù)據(jù)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 157例AP患者基線資料比較(分，

2.2 療效分析

表2顯示，治療組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)分期、證型、辨證論治、中醫(yī)特色療法等個(gè)體化綜合治療后，患者腹痛腹脹緩解時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、禁食時(shí)間及患者滿意度等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但2組血清淀粉酶(AMS)恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)率相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者臨床指標(biāo)及滿意度調(diào)查情況比較[例(%)]

注：*P<0.05(下同)

表3 2組患者M(jìn)CTSI、IAP比較

注：IAP壓測(cè)定經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測(cè)壓法，排空尿液后注入100 ml生理鹽水，連接測(cè)壓器，以仰臥位恥骨聯(lián)合處為零點(diǎn)，測(cè)得平衡時(shí)水柱的高度即為IAP[1]

表3顯示，比較2組改良CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(MCTSI)及腹腔內(nèi)壓力(IAP)等指標(biāo)，治療前2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后治療組得分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)分析

比較2組患者平均住院時(shí)間和平均住院總費(fèi)用(包含中草藥費(fèi)、中醫(yī)治療費(fèi)、西藥費(fèi)、西醫(yī)治療費(fèi)等費(fèi)用)。治療組平均住院時(shí)間、住院總費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組患者平均住院時(shí)間及平均住院總費(fèi)用統(tǒng)計(jì)

3 討論

急性胰腺炎是一種常見的急腹癥，近年來隨著對(duì)AP發(fā)病機(jī)制及病理演變過程研究的深入，中醫(yī)藥治療AP的獨(dú)特療效得到普遍認(rèn)知和廣泛應(yīng)用，形成了按不同病因及不同病期處理的中西醫(yī)結(jié)合“個(gè)體化治療方案”[5]。

中醫(yī)治療AP遵循“禁食不禁中藥”的原則[6]。對(duì)照組的AP治療禁食時(shí)間長(zhǎng)，加重了腸道功能的損害，更容易出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥。治療組早期胃管注入疏肝解郁、通腑泄熱、通里攻下、理氣活血的中藥組方，在改善腸道功能、保護(hù)胃腸黏膜完整性、防止菌群移位、清除自由基、解除Oddi括約肌痙攣等方面有重要作用[7]，從而在AP的治療中發(fā)揮了優(yōu)勢(shì)[8]。本研究表明，早期辨證施治的中藥干預(yù)可顯著促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，改善腸道屏障功能，緩解腹痛、腹脹，縮短禁食時(shí)間及腸功能恢復(fù)時(shí)間，提高患者滿意度。

本治療組對(duì)80例AP患者，依據(jù)不同病機(jī)、證候予以辨證分期、分型施治。肝膽濕熱證(膽源性胰腺炎36例占45%)，治宜疏肝利膽、清熱利濕，方擬龍膽瀉肝湯加減；腑實(shí)熱結(jié)證(較重的水腫型或出血壞死性胰腺炎23例占28.75%)，治宜通腑泄熱、行氣導(dǎo)滯，藥用柴芩承氣湯加減；肝郁化火證(輕型水腫性胰腺炎17例占21.25%)，治宜疏肝理氣兼以清熱燥濕通便，應(yīng)用柴胡清肝飲加減；結(jié)胸里實(shí)證(較重的水腫型胰腺炎4例占5.0%)，治宜通里攻下、理氣活血，方選清胰陷胸湯加減。首煎200 ml胃管注入，二煎400 ml灌腸，每日3～4次。

治療組對(duì)所有證型給予針刺、穴位注射、外敷、理療等中醫(yī)特色療法。主穴選下巨虛、內(nèi)關(guān)、中脘、梁門、陽陵泉、地機(jī)，撳針或王不留籽貼耳穴，平補(bǔ)平瀉中等強(qiáng)度刺激公孫、太沖止吐。電針刺激雙側(cè)足三里、三陰交，以收通絡(luò)止痛、化濕導(dǎo)滯之效[9]。腸麻痹者運(yùn)用超聲電導(dǎo)儀，高脂血癥胰腺炎運(yùn)用光電治療儀，胰周蜂窩組織炎者運(yùn)用極超短波治療儀。結(jié)胸里實(shí)證和熱毒熾盛證給予芒硝外敷。本組重用芒硝，正是用其“熱淫于內(nèi)，治以咸寒”的特性，內(nèi)服可瀉熱通便、軟堅(jiān)散結(jié)，外用長(zhǎng)于散結(jié)滲濕[10]，收到良好療效。

有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔間隔室綜合征(ACS)時(shí)，IAP越高腸道的缺血越嚴(yán)重。本組IAP測(cè)定結(jié)果顯示，MAP、MSAP所有患者IAP均增高，其中13例患者及時(shí)進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下的腹腔內(nèi)與腹膜后引流或手術(shù)治療，以減輕腹腔壓力。因此本研究認(rèn)為，IAP測(cè)定結(jié)果在一定程度上可作為評(píng)價(jià)SAP預(yù)后的指標(biāo)之一，并可能是提示進(jìn)行早期穿刺引流干預(yù)的指標(biāo)(尤其是經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療腹腔內(nèi)壓力降低不明顯者)[11]，但不建議在AP早期將ACS作為開腹手術(shù)的指征[3]。ACS的治療原則是及時(shí)采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，包括胃腸道減壓及導(dǎo)瀉[3]。本組應(yīng)用以大黃等為主藥的組方，即用其清熱瀉火、瀉下攻積、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)的功效，對(duì)降低AP患者的腹腔內(nèi)壓力取得了一定療效，但這種輔助治療的作用機(jī)制和確切效果尚需進(jìn)一步研究和臨床驗(yàn)證[12]。

中醫(yī)藥治療AP采取早期干預(yù)、辨證論治、針?biāo)幗Y(jié)合、中藥內(nèi)服與外敷共用、口服與灌洗同施的多途徑特色治療手段，結(jié)合西醫(yī)診療技術(shù)和研究發(fā)展，形成了中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化綜合治療方案與臨床路徑。本治療組選擇性應(yīng)用常規(guī)西醫(yī)治療方案，減少了胃腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素的使用，非膽源性AP不使用抗生素[3]，減少了AP由輕癥向重癥轉(zhuǎn)化，降低了胰腺感染、多器官功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者平均住院時(shí)間與住院費(fèi)用明顯下降，值得臨床推廣。

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