楊錦龍　劉歡

摘 要：目的 探討高血壓合并心力衰竭患者體內(nèi)的甲狀腺激素水平變化情況及其臨床意義。方法 選擇2016年3月～2018年3月收住我院的原發(fā)性高血壓患者共173例，根據(jù)患者是否合并心功能衰竭分為心衰組123例和對(duì)照組50例。心衰組患者按NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，心功能Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)48例，Ⅳ級(jí)35例。心衰組患者常規(guī)予降壓及抗心衰治療，對(duì)照組患者僅予降壓治療，觀察對(duì)比兩組患者的甲狀腺激素水平、B型利鈉肽前體、射血分?jǐn)?shù)水平等指標(biāo)。比較各組間臨床資料，采用Pearson相關(guān)性分析甲狀腺激素水平與BNP、LVEF的關(guān)系。結(jié)果 心衰組患者的TT3、FT3、LVEF均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），心衰組與對(duì)照組TT4、FT4、TSH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨心衰組患者心功能分級(jí)的加重，TT3、FT3、LVEF水平呈依次下降趨勢(shì)，BNP升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。BNP與TT3、FT3、LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.508、-0.251、-0.283，P<0.01），LVEF與TT3呈正相關(guān)（r=0.658，P<0.01）。結(jié)論 高血壓心力衰竭患者常伴有甲狀腺激素代謝紊亂，其中TT3、FT3水平在一定程度上能反映心力衰竭嚴(yán)重程度。

關(guān)鍵詞：高血壓；甲狀腺激素；心力衰竭；正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征

中圖分類號(hào)：R541.6；R544.1；R446.11 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.026

文章編號(hào)：1006-1959（2018）22-0096-04

Clinical Signifcance of Changes of Serum Thyroid Hormone Levels in Hypertensive

Patients with Chronic Heart Failure

YANG Jin-long1，LIU Huan2

（Department of Cardiology1，Department of Endocrinology2，People's Hospital of Leshan，Leshan 614000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the change and clinical signifcance of serum thyroid hormone levels in hypertensive patients with chronic heart failure.Methods A total of 173 patients with essential hypertension admitted to our hospital from March 2016 to March 2018 were enrolled. According to whether the patients with heart failure were divided into heart failure group （123 cases） and control group （50 cases）. Patients with heart failure were graded according to NYHA cardiac function grading criteria. 40 patients with grade II cardiac function， 48 patients with grade III， and 35 patients with grade IV. Patients in the heart failure group were treated with antihypertensive and anti-heart failure. The patients in the control group were treated with antihypertensive therapy. The thyroid hormone levels， B-type natriuretic peptide precursors， and ejection fraction levels were compared between the two groups. The clinical data of each group were compared， and the relationship between thyroid hormone levels and BNP and LVEF was analyzed by Pearson correlation.Results The TT3， FT3 and LVEF of the patients with heart failure were lower than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the heart failure group and the control group TT4， FT4 and TSH （P>0.05）. The heart function grading of patients with heart failure group increased， TT3， FT3， LVEF levels decreased in turn， BNP increased， the difference was statistically significant （P<0.05）. BNP was negatively correlated with TT3， FT3 and LVEF （r=-0.508，-0.251，-0.283， P<0.01）， and LVEF was positively correlated with TT3 （r=0.658， P<0.01）. Conclusion Hypertensive heart failure patients are often accompanied by thyroid hormone metabolism disorders， and the levels of TT3 and FT3 can reflect the severity of heart failure to a certain extent.

Key words：Hypertensive；Thyroid hormone；Heart failure；Normal thyroid dysfunction syndrome

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的加速，高血壓的發(fā)病率逐年增加，即使對(duì)高血壓的良好控制，很多患者數(shù)年后逐漸發(fā)生心力衰竭。心力衰竭（chronic heart failure）是大多數(shù)高血壓患者發(fā)展的終末階段，也是其主要死亡原因。甲狀腺激素水平在一定程度上對(duì)人體各個(gè)器官組織的內(nèi)分泌代謝產(chǎn)生影響，其中與心衰密切相關(guān)[1]。心衰時(shí)常出現(xiàn)正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS），ESS是由于嚴(yán)重的急慢性疾病、手術(shù)等原因引起的非甲狀腺疾患所致的甲狀腺功能性異常，包括低T3綜合征、低T3低T4綜合征及其他異常，而促甲狀腺激素正常，且臨床上沒有甲狀腺功能減退的表現(xiàn)[2]。目前日益引起內(nèi)分泌科及心內(nèi)科醫(yī)生的重視。對(duì)此，本研究探討甲狀腺激素水平在高血壓心衰患者病情評(píng)估中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年3月～2018年3月四川省樂山市人民醫(yī)院收治的原發(fā)性高血壓患者共173例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。其中，男100例，女73例，年齡50～85歲，平均年齡（57.73±12.54）歲；病程1～20年，平均病程（5.61±6.82）年。所有患者2周內(nèi)均無(wú)服用過(guò)影響甲狀腺功能藥物史，如胺碘酮、碘劑、糖皮質(zhì)激素等，且均排除缺血性心肌病、擴(kuò)張性心肌病、風(fēng)濕性心肌病、肥厚性心臟病、老年瓣膜性心臟病、肺源性心臟病、器質(zhì)性甲狀腺疾病、腫瘤、嚴(yán)重感染性及嚴(yán)重肝腎疾病。本研究所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法 根據(jù)入選患者是否合并心功能衰竭分為心衰組123例和對(duì)照組50例。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》，心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)心力衰竭治療指南2014》。心功能狀態(tài)分級(jí)按照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將本組患者進(jìn)行分級(jí)，其中Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)48例，Ⅳ級(jí)35例?；颊呷朐汉蠼o予高血壓病和心力衰竭的常規(guī)治療。

1.3觀察指標(biāo) ①包括所有患者的性別、年齡、高血壓病程、心功能狀態(tài)分級(jí)；②抽血化驗(yàn)指標(biāo)：所有入選患者均在禁食水8～10 h后于次日清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，測(cè)定甲狀腺激素及B型利鈉肽前體（BNP）水平。使用西門子ADVIA Centaur XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定血漿甲狀腺激素，包括：總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3），總甲狀腺素（TT4），游離甲狀腺素（FT4），促甲狀腺激素（TSH）。本院正常參考值范圍分別為：TT3 0.92～2.79 nmol/L，TT4 58.10～140.60 nmol/L，F(xiàn)T3 3.50～6.50 pmol/L，F(xiàn)T4 11.50～22.70 pmol/L，TSH 0.55～4.78 mIU/L。③左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：所有患者抽血當(dāng)天由同一醫(yī)師用多普勒心臟彩超超聲心動(dòng)圖（PHILIPS IE33、探頭頻率為50 Hz）測(cè)定LVEF。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用方差分析；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（P25～P75）表示，比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用？字2檢驗(yàn)；采用Pearson分析兩變量間關(guān)聯(lián)性；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著。

2結(jié)果

2.1高血壓心力衰竭患者中ESS的發(fā)生情況 123例高血壓合并心衰患者中，31例伴有ESS，ESS的發(fā)病率達(dá)25.20%，NYHA Ⅱ級(jí)患者發(fā)生ESS占7.50%（3/40），NYHA Ⅲ級(jí)患者發(fā)生ESS占29.17%（14/48），NYHA Ⅳ級(jí)患者發(fā)生ESS占40.00%（14/35），NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者比Ⅱ級(jí)的發(fā)生率更高?？梢?，高血壓合并較嚴(yán)重的心力衰竭患者常伴有ESS，心功能越差，ESS的發(fā)生率越高。

2.2兩組患者基線資料和臨床指標(biāo)比較 兩組患者性別、年齡、高血壓病程等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。心衰組患者TT3、FT3、LVEF均低于對(duì)照組，BNP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組患者TT4、FT4、TSH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨心功能分級(jí)的加重，心衰組TT3、FT3、LVEF水平呈依次下降趨勢(shì)，BNP升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），心衰組TSH水平隨心功能不全的加重而上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。TT4只有心功能達(dá)Ⅲ級(jí)以上才下降明顯（P<0.05），而FT4只有心功能達(dá)IV級(jí)時(shí)才下降明顯（P<0.01），見表1。

2.3 BNP、LVEF與甲狀腺激素指標(biāo)的相關(guān)性分析 BNP與TT3、FT3、LVEF呈負(fù)相關(guān)（P<0.01），LVEF與TT3呈正相關(guān)（P<0.01），見表2。

3討論

心力衰竭是高血壓患者并發(fā)癥進(jìn)行性發(fā)展的結(jié)果，是高血壓患者的主要死亡原因之一[3]。慢性心力衰竭患者血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，伴神經(jīng)內(nèi)分泌異常，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)甲狀腺激素異常分泌，表現(xiàn)為甲狀腺功能正常，臨床上沒有甲狀腺功能減退表現(xiàn)的一組綜合征，1955年Engstrom等已提出這一概念[4]。目前客觀評(píng)價(jià)心力衰竭的嚴(yán)重程度指標(biāo)主要包括血清N末端腦型尿鈉肽水平、心臟射血分?jǐn)?shù)值。目前大量研究已表明，BNP、心臟射血分?jǐn)?shù)與心力衰竭預(yù)后存在明顯相關(guān)性，較主觀性心功能分級(jí)具有更高的準(zhǔn)確率[5]。因此，我們通過(guò)把心臟NYHA分級(jí)結(jié)合上述兩項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)高血壓患者的心功損害嚴(yán)重程度，可能較為準(zhǔn)確地判斷甲狀腺激素水平在不同心衰程度患者中的臨床意義。

本研究通過(guò)觀察123例不同心功能級(jí)別的高血壓心衰患者的甲狀腺激素水平，發(fā)現(xiàn)高血壓心力衰竭患者ESS的發(fā)病率在7.50%～40.00%，NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者比Ⅰ～Ⅱ級(jí)的發(fā)生率更高?？梢姼哐獕汉喜⑤^嚴(yán)重的心力衰竭患者常伴有ESS，心功能越差，ESS發(fā)生率越高，并且在老年心力衰竭患者中，ESS越是常見。有研究已表明，高血壓心衰患者常合并ESS，是高血壓患者心臟病變的危險(xiǎn)因素之一[6]。而心臟又是甲狀腺激素的重要作用靶器官，心力衰竭時(shí)，體內(nèi)的甲狀腺激素水平的變化可影響心血管系統(tǒng)的所有解剖學(xué)及病理生理學(xué)，進(jìn)一步降低心臟功能，造成惡性循環(huán)，使高血壓患者心力衰竭更為難治[7]。

本研究根據(jù)高血壓心力衰竭患者的心功能狀態(tài)分組，了解不同心功能狀態(tài)時(shí)甲狀腺激素水平的變化情況，方差分析比較顯示，隨心功能分級(jí)的加重，TT3、FT3呈依次下降趨勢(shì)（P<0.05），TT4只有心功能達(dá)Ⅲ級(jí)以上才下降明顯，而FT4只有心功能達(dá)Ⅳ級(jí)時(shí)才下降明顯；TSH水平隨心功能不全的加重而上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。上述指標(biāo)的變化符合ESS的特點(diǎn)，與近年來(lái)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。同時(shí)提示，高血壓患者在不同心功能狀態(tài)時(shí)甲狀腺激素變化程度不同，心功能越差時(shí)ESS發(fā)生率越高，T3、FT3降低幅度越明顯。同時(shí)本研究證實(shí)不同心功能狀態(tài)時(shí)尿鈉肽及射血分?jǐn)?shù)有差異，且兩者均與TT3、FT3具有顯著相關(guān)性（P<0.01），說(shuō)明高血壓心力衰竭患者的心衰程度與甲狀腺激素水平具有一定聯(lián)系。結(jié)合本文所有研究結(jié)果可證實(shí)，甲狀腺激素水平的變化在一定程度上能反映心力衰竭病程變化和嚴(yán)重程度。本研究與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果一致[9]。故監(jiān)測(cè)甲狀腺激素水平的變化，有助于高血壓患者心衰嚴(yán)重程度的判斷。高血壓慢性心衰患者發(fā)生ESS的機(jī)制尚未完全明確，ESS是慢性心衰的一種適應(yīng)性反應(yīng)還是病理改變目前尚不明確[10]，對(duì)這類患者是否給予甲狀腺激素補(bǔ)充治療尚需進(jìn)一步研究和探討。

目前有一些研究發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)甲狀腺激素水平與血壓升高可能存在獨(dú)立相關(guān)性[11]。因此，高血壓患者一旦發(fā)生心力衰竭后甲狀腺激素水平的變化可能會(huì)影響血壓升高，加重高血壓患者病情，形成惡性循環(huán)，臨床工作中要重視三者之間的相關(guān)影響關(guān)系。部分高血壓患者發(fā)生心力衰竭后臨床癥狀不典型，且多伴有多種疾病，臨床上通過(guò)監(jiān)測(cè)甲狀腺激素水平的動(dòng)態(tài)變化可間接反映病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，對(duì)高齡患者、癥狀不典型、反應(yīng)差的患者提供了更多的判定心力衰竭療效的一項(xiàng)非特異性客觀指標(biāo)，有利于醫(yī)生早期認(rèn)識(shí)、早期診斷、早期預(yù)防和采取積極治療措施。在心衰發(fā)展的不同階段，我們要充分認(rèn)識(shí)和積極治療，從而有效的延緩病情的發(fā)展、改善患者的預(yù)后及降低醫(yī)療成本。

綜上所述，高血壓心力衰竭患者存在甲狀腺激素代謝紊亂，并且甲狀腺激素水平的變化程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度（病理進(jìn)程）密切相關(guān)。高血壓心力衰竭患者可出現(xiàn)血清T3水平下降，TSH水平保持正常。本實(shí)驗(yàn)樣本例數(shù)較少，并且未做隨訪觀察，以對(duì)比心衰糾正前后甲狀腺激素的變化。

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收稿日期：2018-7-31；修回日期：2018-8-28

編輯/楊倩