皇甫立軍，閆 玲

（徐州醫(yī)科大學(xué),江蘇 徐州 221004）

臨床推理能力通常被定義為“思維與臨床實踐相關(guān)的決策過程”或“診斷問題的解決”。如何提高臨床醫(yī)學(xué)生的臨床推理能力一直是國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)教育關(guān)注的問題?；诓±呐R床推理（Case-BasedClinicalReasoning,CBCR）教育是一種預(yù)培訓(xùn)的設(shè)計,是針對進入臨床之前的學(xué)生以小組形式進行的在實踐中應(yīng)對臨床問題的一種教學(xué)模式,通過這種教學(xué)模式,可以明顯提高學(xué)生的臨床推理能力[1]。自2005年以來,CBCR的方法已被用作本科醫(yī)學(xué)研究的杠桿,其已被證明在醫(yī)學(xué)教育背景下對專業(yè)課程改革有很強的實用性[2]。這種方法以學(xué)生為中心并以問題為基礎(chǔ),可以在現(xiàn)有的課程中應(yīng)用,刺激了課程整合,是被推薦的示范性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育方法[3]。

1 CBCR的特點

CBCR與基于問題的教學(xué)[4]（Problem-BasedLearning,PBL）模式具有相同點,如小組形式、沒有傳統(tǒng)的教師角色,但CBCR并不等同于PBL。PBL是達到個人的教學(xué)目標進而獲得新的知識的一種學(xué)習(xí)[5],而CBCR重點是應(yīng)用系統(tǒng)獲得的先驗知識的培訓(xùn),但現(xiàn)在以臨床方式進行,旨在建立疾病腳本—疾病的心理表征,同時支持獲得診斷性思維習(xí)慣[6]。CBCR可以概括為小組臨床推理的實踐,在實踐中觀察CBCR時,可以考慮如何將其特征更普遍地應(yīng)用于臨床前課程。

2 CBCR教學(xué)模式

CBCR課程強調(diào)以前獲得的知識和應(yīng)用,而非臨床或基礎(chǔ)理論的“演繹”,因此獨立于并行課程或單元,其教學(xué)模式由以下幾部分組成。

（1）小組會議。CBCR課程由一系列長時間可能是一學(xué)期、一年或幾年的小組會議（小組討論）組成,通常由10～12個人組成固定小組,每3～4周或更頻繁地定期進行會面。小組會議時間首先要避免與學(xué)生的其他課程時間沖突,同時會議間隔時間應(yīng)該保證學(xué)生、同齡教師及顧問有足夠時間為下一次小組會議做準備。不超過12人的小組,保證了每名學(xué)生積極參與討論。會議期間通常會討論一個或兩個患者的病例。會議由3名同齡教師主持。會議前,學(xué)生需要閱讀關(guān)于本次病例主題的推薦文獻,每次會議之后留給學(xué)生自主學(xué)習(xí)時間,通過自主學(xué)習(xí),學(xué)生可以合理分配時間和小組成員各自的任務(wù),同時小組會議的效率會顯著提高。

（2）CBCR病例。CBCR病例一般包括年齡、性別、主訴或癥狀,反映患者在臨床中的表現(xiàn)方式。病例的背景可能在醫(yī)生辦公室、急診室、門診部或在醫(yī)院病房。開始時,學(xué)生不得被指定特定的方向或診斷,在固定的時刻由同齡教師中斷,選擇適當(dāng)?shù)臅r候分發(fā)或朗讀提供有關(guān)患者的新調(diào)查結(jié)果（更多的既往史、體格檢查或診斷檢測的新結(jié)果）。病例往往集中在本課程的關(guān)鍵階段,一個完整的病例包括從最初的介紹到治療后的整個過程。病例描述應(yīng)該涉及相關(guān)病理生理學(xué)背景和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)（如解剖學(xué)、生物化學(xué)、細胞生物學(xué)、生理學(xué)）。

（3）同齡教師。小組會議由3名學(xué)生充當(dāng)同齡教師并進行引導(dǎo)。3名擔(dān)任同齡教師的學(xué)生在會議之前和會議期間分發(fā)各自任務(wù),一名同齡教師擔(dān)任主席負責(zé)給學(xué)生解釋CBCR程序及主持整個會議,一名給學(xué)生提供額外的信息或提示,另一名在每個問題或討論后進行總結(jié),3名同齡教師在整個過程中輪流扮演這些角色。同齡教師引入患者病例并準備好該病例的前幾個問題,需要提前了解患者的更多信息,并在會議期間的適當(dāng)時間根據(jù)他們提前收到的指示披露這些信息。

（4）顧問。臨床醫(yī)生在所有CBCR教育中被稱為“顧問”,臨床醫(yī)生可以來自各個臨床科室,并非必須是某個領(lǐng)域的專家,甚至具有一定實踐經(jīng)驗且不斷學(xué)習(xí)前沿知識剛畢業(yè)的研究生也可以擔(dān)任顧問。通常一名顧問在整年內(nèi)為一個團隊提供指導(dǎo),每次會議都需要在場監(jiān)督整個小組會議,記錄學(xué)生的出勤率與參與度。與傳統(tǒng)的教學(xué)模式不同,在CBCR教學(xué)中顧問只是在真正需要時才會進行干預(yù),同時激勵同齡教師引導(dǎo)好小組成員,適當(dāng)?shù)臅r候以適應(yīng)性的方式指導(dǎo)CBCR會議,并對病例的詳細格式與描述能夠準確講解,解答學(xué)生提出的所有問題,指導(dǎo)小組會議。

（5）CBCR學(xué)習(xí)材料。CBCR學(xué)習(xí)材料包括一個通用的學(xué)習(xí)指南（其中包括規(guī)則解釋、行動過程、評估程序等）、每次CBCR課程的學(xué)生版本（包括學(xué)習(xí)目標、要求、案例介紹和問題）、同齡教師版本（包括學(xué)生版本的所有信息、附加信息、提示以及在特定時間要告知學(xué)生關(guān)于患者的其他信息）以及每次會議CBCR病例的完整顧問版本（包含所有問題的詳細答案、同齡教師的所有建議和提示以及在會議期間所有應(yīng)該透露的患者信息）。所有學(xué)生也可以獲得短期講義或由同齡教師自制的講義,以便在診斷過程中需要時獲得新的臨床信息。

（6）CBCR課程評估。CBCR課程結(jié)束后要對學(xué)生所有疾病知識和作為學(xué)生、同齡教師的積極參與程度進行評估。學(xué)生不管是作為小組成員或是同齡教師都要積極參與每次會議,并通過課程考試,其中參與每次會議打分占最終成績的12%,測試分占最終成績的88%。①參與打分。由同齡教師打分與顧問打分兩部分組成。每次小組會議每名學(xué)生都應(yīng)該參加,缺勤兩次以上,直接為0分。小組會議中每名學(xué)生都應(yīng)該參與討論,如果因害羞等原因參與討論次數(shù)很少的學(xué)生或在小組會議前及期間并未對病例做充分背景知識準備的學(xué)生都被認為是不積極參與,將會被扣分。②CBCR測試。測試由一系列問題組成,題目開始是關(guān)于年齡、性別和主訴的簡短描述,之后會提供一些其他信息,緊接著會提出一些問題,要求學(xué)生從表格中選擇正確的答案。備選答案內(nèi)容按類別如診斷、既往史、體格檢查、診斷測試項目選擇及治療等以表格的形式列出。為了讓學(xué)生了解測試形式,一般在正式測試之前一個月要進行一次模擬考試。

對臨床問題的系統(tǒng)闡述在醫(yī)生的職業(yè)生涯中是必不可少的,CBCR要求學(xué)生以應(yīng)用于臨床實踐為目的去思考,CBCR教學(xué)模式提供給學(xué)生將先前所學(xué)知識應(yīng)用于臨床問題的機會。學(xué)生通過臨床情境學(xué)習(xí)臨床推理,小組的方式不僅可以激勵學(xué)生,而且可以刺激學(xué)生進一步討論診斷過程。CBCR注重學(xué)習(xí)解決臨床問題,這種課程模式使病理生理學(xué)、流行病學(xué)和臨床決策等知識整合在一起。CBCR課程模式使學(xué)生能夠推理臨床,同時針對患者表現(xiàn)出的臨床問題進行正確處理,真正提高了學(xué)生解決臨床問題的能力。