符偉軍 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

膀胱根治性切除術(shù)(radical cystectomy, RC)是治療肌層浸潤性膀胱癌患者的金標(biāo)準(zhǔn)。膀胱癌患者(分期T1～T4N0M0)根治性膀胱切除術(shù)后，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為25%，并與原發(fā)膀胱腫瘤侵襲的深度相關(guān)。越來越多的證據(jù)表明RC中行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)不僅能為腫瘤分級和預(yù)后提供信息，而且能夠提高淋巴結(jié)陽性患者的無病生存期[1]。

1 擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)解剖背景

早期研究報道淋巴結(jié)陽性的患者行RC并行淋巴結(jié)切除長期生存率接近30%[2]。一些研究者標(biāo)記并分析切除的淋巴結(jié)，通過定位研究技術(shù)能夠確定盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常見部位。定位技術(shù)顯示早期涉及的淋巴結(jié)主要在閉孔、髂外、髂總、腹下和膀胱周圍淋巴結(jié)區(qū)。淋巴結(jié)陽性發(fā)生率從遠(yuǎn)端(盆腔)至近端(主動脈)遞減。在176例接受RC并行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除治療的患者，通過特定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定位技術(shù)證實(shí)了擴(kuò)大的盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)重要性。其中43例(24.4%)患者淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，在膀胱周圍脂肪和盆腔區(qū)域發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性率為22.7%，髂總淋巴結(jié)為8%，骶前區(qū)為5.1%，主動脈分叉以上占4%。 T3或T4期患者行標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，在邊界外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16%[3]。最重要的發(fā)現(xiàn)是擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除在轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移患者中具有治療意義[4]。

1.1局限性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)

局限性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)范圍包括髂外血管和閉孔窩。

1.2標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)

標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)范圍包括髂總動脈分叉(近端)；生殖股神經(jīng)(側(cè)面)；旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(jié)(遠(yuǎn)端)以及腹壁下血管(后面)，包括閉孔/腹壁下窩、雙側(cè)骶前淋巴結(jié)[5]。

1.3擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)

擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)范圍包括起源于腹主動脈、腹主動脈分叉和髂血管的腸系膜下動脈(近端)；生殖股神經(jīng)(側(cè)面)；旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(jié)(遠(yuǎn)端)；髂內(nèi)血管(后面)，包括閉孔窩和骶前淋巴結(jié)(Marcill窩)以及骶骨岬以上的骶前淋巴結(jié)[6]。

1.4擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的解剖爭議

雖然有大量數(shù)據(jù)證明盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的治療和預(yù)后價值，但沒有一致公認(rèn)的盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)手術(shù)范圍。任何RC都應(yīng)該同時行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。雖然盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的內(nèi)側(cè)、外側(cè)和遠(yuǎn)端邊界是公認(rèn)的，盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的近端解剖范圍仍然存在爭議，近端邊緣的選擇存在髂動脈分叉以及腹主動脈遠(yuǎn)端等不同，本文擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的各界限以前述定義為準(zhǔn)，其中近端界限以腸系膜下動脈為準(zhǔn)。

早期地圖式相關(guān)定位研究顯示涉及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)發(fā)生在閉孔、髂外、髂總、腹壁下和膀胱周圍。在陽性淋巴結(jié)中位于髂總動脈分叉以上的淋巴結(jié)很少，表明RC中該區(qū)域淋巴結(jié)無需常規(guī)切除。但另有報道高達(dá)16%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生在主動脈分叉之上，而骶前區(qū)為8%。盆腔淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，而髂總淋巴結(jié)或更近端淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例并不少見，可能因?yàn)檗D(zhuǎn)移灶通過后部淋巴管收集直接匯入髂總淋巴結(jié)。有報道上皮組織相關(guān)的蛋白如角蛋白(CK-19，CK-20)和尿溶蛋白Ⅱ可見于陰性淋巴結(jié)標(biāo)本，意味著常規(guī)顯微鏡檢查會遺漏小的轉(zhuǎn)移病灶[7]。

多模單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描結(jié)合CT，術(shù)中行γ探頭檢查顯示膀胱原發(fā)淋巴轉(zhuǎn)移位置比預(yù)想要大。標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)局限于髂外血管的腹部區(qū)域和閉孔窩，而這些區(qū)域只占到所有原發(fā)淋巴覆蓋區(qū)域的50%。然而擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)沿著主要的盆腔血管包括髂內(nèi)、髂外、閉孔和髂總區(qū)域清除至輸尿管髂血管交叉處可切除90%的淋巴結(jié)[8]。

一組336例接受RC患者髂總血管以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行前瞻性分析，其中超過34%的患者轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)超過標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)切除的范圍(髂總、主動脈周圍和骶前區(qū))。假如在髂總血管以下行標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，那么這34%患者部分轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)會被遺漏，而6.25%的病理會被錯誤的分級為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性。這個發(fā)現(xiàn)說明擴(kuò)大切除包括髂總和骶前區(qū)淋巴結(jié)的術(shù)式不僅提供最準(zhǔn)確的分期依據(jù)而且能最大可能提高患者生存率[9]。

2 腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的進(jìn)展

最近采用腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)(laparoscopic radical cystectomy, LRC)術(shù)中并行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)成為熱點(diǎn)。擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的近端界限(腸系膜下動脈)可通過普通腹腔鏡和機(jī)器人技術(shù)完成。Finelli等[10]首先報道腹腔鏡擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)能夠清除足夠的淋巴結(jié)。在11例接受擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)患者中，清除的淋巴結(jié)中位數(shù)為21個。腹腔鏡擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療膀胱癌的解剖邊界以及淋巴結(jié)清除率與目前推薦的開放手術(shù)相同。

機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)(robotic assisted laparoscopic radical cystectomy, RRC)手術(shù)作為最新微創(chuàng)治療晚期膀胱癌技術(shù)，代替單純腹腔鏡手術(shù)得到顯著的發(fā)展[11]。RRC讓外科醫(yī)生像開放手術(shù)一樣操作腹腔鏡設(shè)備同時又能達(dá)到微創(chuàng)的目的，在狹窄的盆腔中手術(shù)特別具有優(yōu)勢。最新結(jié)果顯示RRC能夠達(dá)到足夠的淋巴結(jié)清除率，手術(shù)范圍可至腸系膜下動脈，中位淋巴結(jié)清除率是42.5%(16%～78%)。這個結(jié)果與開放性膀胱癌根治性切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃大規(guī)模研究結(jié)果相當(dāng)，能夠滿足最小25個淋巴結(jié)切除要求[12]。

3 腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的限制因素

現(xiàn)階段對于LRC和RRC需要達(dá)到的根治目標(biāo)存在一個共識，就是必須進(jìn)行足夠的腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。雖然LRC或RRC作為肌層浸潤性膀胱癌的主要治療手段越來越普遍，但是在考慮了擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)在膀胱癌根治性切除術(shù)中的危險因素后，微創(chuàng)技術(shù)取得足夠的淋巴結(jié)清除率的合理性仍然值得關(guān)心。

3.1腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的技術(shù)挑戰(zhàn)

擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)對于熟悉手術(shù)設(shè)備、手術(shù)方法和盆腔解剖的腔鏡醫(yī)生來說，并不算一個技術(shù)或難度挑戰(zhàn)。然而缺乏本體感覺和工學(xué)設(shè)計的缺憾，在狹小的盆腔結(jié)構(gòu)中操作仍然是難點(diǎn)，LRC或RRC雖都是模擬開放膀胱癌根治性切除術(shù)的手術(shù)操作，但訓(xùn)練包括腔內(nèi)縫合在內(nèi)的高超的腹腔鏡手術(shù)技巧仍需要長期的過程。

3.2手術(shù)時間延長

腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)與開放盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)相比，需要更高的手術(shù)技巧以及更長的手術(shù)時間。在RC中行腹腔鏡擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)相比，手術(shù)時間增加了1.0～1.5 h[13]。

3.3術(shù)野暴露困難

腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)中技術(shù)方面最具有挑戰(zhàn)的區(qū)域是髂總血管、腹主動脈分叉以及到腸系膜下動脈，這些區(qū)域手術(shù)視野暴露較困難。以下因素造成了這些問題：乙狀結(jié)腸以及小腸一定程度上阻礙了到達(dá)腹主動脈下部、腹主動脈分叉以及髂總血管的途徑。此外，光學(xué)和腹腔鏡設(shè)備很難到達(dá)髂總血管中部以上部位，這些阻礙讓這個區(qū)域最簡單的淋巴結(jié)切除變得不可能。而機(jī)器人系統(tǒng)具有手術(shù)設(shè)備更長，并且有良好的移動能力，更大的移動范圍，良好的術(shù)野和三維成像立體視野及先進(jìn)的放大設(shè)備，使之能進(jìn)入更多的淋巴結(jié)清掃區(qū)域[14]。

3.4較低的淋巴清除率

多數(shù)研究表明腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)比開放手術(shù)的淋巴結(jié)清除率低，并從腫瘤學(xué)方面對這種術(shù)式提出疑問，這可能與腹腔鏡清除髂內(nèi)動脈旁和骶前淋巴結(jié)的技術(shù)難度有關(guān)，導(dǎo)致報道中的腹腔鏡淋巴結(jié)清掃率低。一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究比較開放膀胱癌根治性切除術(shù)和RRC后淋巴結(jié)清除率。開放手術(shù)平均清除18個淋巴結(jié)，而機(jī)器人組清除19個淋巴結(jié)。機(jī)器人手術(shù)方式在淋巴結(jié)切除數(shù)量方面與開放手術(shù)相比未顯示出統(tǒng)計學(xué)差異。而機(jī)器人手術(shù)在圍手術(shù)期指標(biāo)，例如失血量和止痛劑量方面與開放手術(shù)相比效果更好[15]。

國際機(jī)器人膀胱癌學(xué)術(shù)組報道了一項(xiàng)527例患者的多機(jī)構(gòu)回顧性的研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)量與盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)中淋巴清除率呈現(xiàn)顯著相關(guān)。擁有豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生(>20例)做盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，淋巴清除率是經(jīng)驗(yàn)缺乏醫(yī)生的3倍[16]。

3.5腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的并發(fā)癥

雖然腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)具有許多的優(yōu)勢，對于患者獲得良好的預(yù)后至關(guān)重要，但任何擴(kuò)大創(chuàng)面的手術(shù)操作必然帶來各種各樣的并發(fā)癥。Shao等[17]對43位行腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)擴(kuò)大清除術(shù)患者的圍手術(shù)期資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率65%，包括淋巴漏(40%)、出血、尿瘺、腸梗阻及尿液返流等。Lavery等[18]通過分析15位行機(jī)器人盆腔淋巴結(jié)擴(kuò)大清除術(shù)患者的圍手術(shù)期資料發(fā)現(xiàn)主要并發(fā)癥有切口疝、輸尿管吻合口狹窄、肺栓塞及不完全腸梗阻等。Desai等[12]也對15位行機(jī)器人盆腔淋巴結(jié)擴(kuò)大清除術(shù)患者的圍手術(shù)期資料進(jìn)行分析，證實(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率為15%，包括輸尿管堵塞、輸尿管瘺、腸梗阻、心肌梗死及深靜脈栓塞等。

4 腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)果

4.1影響腫瘤學(xué)結(jié)果的因素

與局限盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)遺留下未發(fā)現(xiàn)的陽性淋巴結(jié)相比，擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)可切除大量的淋巴結(jié)，使患者有更好的預(yù)后。最近研究表明，盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)手術(shù)解剖切除范圍及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量和密度是判斷膀胱腫瘤預(yù)后的重要獨(dú)立參考指標(biāo)。

4.1.1清掃淋巴結(jié)數(shù)目 在出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，淋巴結(jié)清除數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)以及陽性淋巴結(jié)百分比都可作為預(yù)測復(fù)發(fā)和預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。擴(kuò)大淋巴結(jié)切除范圍能增加淋巴結(jié)清除率，提高分期的準(zhǔn)確率，并且已經(jīng)證明可以改善預(yù)后，理論上整體患者生存受益，但分層研究尚未見報道。一些研究者推薦最少淋巴結(jié)清除數(shù)目(10～14)作為病理檢查分級及評估淋巴結(jié)切除效果的依據(jù)[19]。陽性淋巴結(jié)數(shù)目可作為判斷腫瘤學(xué)預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[20]。在機(jī)器人和開放手術(shù)前瞻性比較研究中，機(jī)器人手術(shù)和開放手術(shù)擁有類似的淋巴結(jié)切除數(shù)量(17和20)，機(jī)器人術(shù)式可以清除更靠上的淋巴結(jié)，而淋巴結(jié)清除總數(shù)與開放手術(shù)相比并沒有減少[21]。然而把這些不同淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)式優(yōu)劣歸結(jié)到淋巴結(jié)計數(shù)，并作為比較標(biāo)準(zhǔn)是存在問題的。許多潛在干擾因素能夠影響淋巴結(jié)切除的數(shù)量。除淋巴結(jié)切除術(shù)式之外，比如外科技巧、送檢標(biāo)本形態(tài)(分塊與整塊)、標(biāo)本處理以及淋巴結(jié)計數(shù)方法都會影響最終的淋巴結(jié)計數(shù)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移計數(shù)[22]。

4.1.2清掃淋巴結(jié)密度 淋巴結(jié)密度是根據(jù)腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴數(shù)除以切除的淋巴結(jié)總數(shù)得出。患者淋巴結(jié)密度等于或少于20%可擁有43%的10年無復(fù)發(fā)生存，而淋巴密度大于20%則只有17%的10年無復(fù)發(fā)生存。因此，淋巴結(jié)密度能更好的對淋巴結(jié)陽性病例分層，因?yàn)檫@個概念能夠解釋陽性淋巴結(jié)總數(shù)(腫瘤負(fù)荷)和淋巴結(jié)清除總數(shù)(淋巴結(jié)切除范圍)。淋巴結(jié)密度這一參數(shù)的有效性是建立在淋巴結(jié)清除能夠獲得足夠量的淋巴組織的基礎(chǔ)上，但是當(dāng)獲得的淋巴組織很少的時候，這個參數(shù)對于真實(shí)情況的反應(yīng)性和預(yù)測的有效性都會受到一定的影響[23]。比如手術(shù)醫(yī)生術(shù)中僅切除一枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，由該公式計算得到的淋巴結(jié)密度是100%，但是這個100%顯然沒有多大的意義。一項(xiàng)回顧性分析報道行膀胱根治性切除及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)248例患者，淋巴結(jié)陽性患者中淋巴結(jié)密度比TNM分級標(biāo)準(zhǔn)更能夠預(yù)測疾病特異性生存率，甚至是在接受輔助化療的患者中[24]。分析477例膀胱癌淋巴結(jié)陽性患者的臨床和病理數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論在局限盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)還是標(biāo)準(zhǔn)或擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)中，均支持淋巴結(jié)密度與預(yù)后相關(guān)聯(lián)(閾值為20%)，能顯著影響腫瘤特異性生存率[25]。一項(xiàng)多機(jī)構(gòu)回顧性研究顯示淋巴結(jié)密度是重要的預(yù)后指標(biāo)，淋巴結(jié)密度很少受到外科技術(shù)的影響[26]。

4.2擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)果

LRC或RRC行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的可行性以及有效性已經(jīng)得到確立，擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)對于常規(guī)獲得更高的淋巴結(jié)清除率是非常必要的。從腫瘤學(xué)觀點(diǎn)看，LRC或RRC行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，中期腫瘤生物學(xué)結(jié)果與開放手術(shù)基本一致[27]。

有文獻(xiàn)報道37例接受腹腔鏡膀胱癌根治性切除術(shù)的患者5年內(nèi)隨訪結(jié)果提示，整體淋巴結(jié)切除中位數(shù)是14(2～24)。將擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)用于其中26名患者(70%)，可得到一個更高的中位清除數(shù)21(11～24)。5年整體生存率、腫瘤特異性生存率以及無復(fù)發(fā)生存率分別為63%、92%和92%。此數(shù)據(jù)顯示腹腔鏡膀胱癌根治性切除術(shù)并行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)遵循腫瘤處理原則，能夠獲得與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤處理結(jié)果[28]。但LRC或RRC并行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的長期效果和腫瘤學(xué)預(yù)后結(jié)果還沒有被證明，需要前瞻性對照研究和長期隨訪來判斷。

5 總結(jié)

越來越多證據(jù)表明LRC或RRC并行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療浸潤性膀胱癌是安全有效的，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，但與開放手術(shù)相比手術(shù)時間較長。短期的腫瘤生物學(xué)結(jié)果與開放手術(shù)相當(dāng)。隨著新一代機(jī)器人出現(xiàn)，鏡頭可以三個臂轉(zhuǎn)換，手術(shù)視野更清楚，可觀察范圍更大，使得淋巴結(jié)清掃操作更容易。雖然目前微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展勢頭良好，但也應(yīng)認(rèn)識到LRC或RRC并行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)仍然是一種探索性術(shù)式，需要術(shù)前充分模擬開放性擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)成功手術(shù)步驟，以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。同時也需要進(jìn)一步的長期生存率研究來明確LRC或RRC并行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療浸潤性膀胱癌的腫瘤生物學(xué)結(jié)果。