潘玉娟

化學藥物治療目前仍是基層醫(yī)院腫瘤患者治療的主要手段[1]。經外周中心靜脈導管（PICC）成為近年來患者接受中長期的靜脈輸液及化學治療的有效血管通路，能確保患者全程治療安全。我們在臨床多采用上肢PICC置管，由經過專業(yè)培訓的護理人員進行穿刺，通過置管行化療藥物治療，可有效避免藥物對外周靜脈內膜的刺激和損傷[2]。PICC置管臨床使用過程中，由于各種原因經常導致PICC置管相關并發(fā)癥發(fā)生，如導管堵塞、導管漂移或者脫出、靜脈血栓形成（DVT）、靜脈炎、肢體腫脹等[3]。為了促進血液循環(huán)，有效避免或者減少并發(fā)癥的發(fā)生，在開展優(yōu)質護理服務中，對上肢PICC置管患者進行PICC導管常規(guī)維護同時，聯合進行序時PICC功能鍛煉操，臨床效果顯著，現將結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月—2017年8月連云港市灌云縣人民醫(yī)院腫瘤科行上肢PICC置管接受化學治療的60例乳腺癌患者。患者智力和精神正常。按照知情同意原則，選取其中30例選擇接受常規(guī)護理和健康教育者作為對照組；在對照組基礎上，另外自愿參加序時PICC功能鍛煉操的30例患者作為觀察組。兩組患者均在我院腫瘤科接受經上肢（首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈和頭靜脈）置入耐高壓注射型雙腔中心靜脈導管PICC置管術。排除惡性腫瘤終末期患者和病情危重患者，序時PICC功能鍛煉操通過醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者接受上肢PICC置管后，給予PICC常規(guī)護理和教育，指導患者日常加強對穿刺側肢體血液循環(huán)的觀察。護士在為患者成功置管后24 h起指導患者行置管側手部的屈伸運動，教育患者平時要盡量減少上舉手臂過肩動作，減少穿刺上臂肘部過度彎曲、外展、旋轉動作，教育患者穿刺置管手臂禁止提重物?；颊咧委熎陂g每7天給予PICC專業(yè)維護，出院后定期回院接受門診維護，指導患者日常生活注意事項，保持穿刺處局部皮膚清潔干燥，如發(fā)現針眼周圍有發(fā)紅、疼痛、腫脹及滲出異常應及時就診[4]。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，由責任護士帶領患者進行序時PICC功能鍛煉操訓練，選取每天09：00、15：00、21：00三個時間點進行，病情許可能下床活動患者取站立位進行鍛煉，臥床患者取仰臥功能位進行鍛煉，功能鍛煉操訓練步驟如下：（1）置管側手部肌肉鍛煉選擇自大拇指屈曲練習開始，依次單獨各手指關節(jié)屈曲練習；（2）握拳伸展緩慢屈曲運動；（3）最大張力腕關節(jié)屈曲和伸展練習；（4）肘部和腕部交替進行運動的肘關節(jié)屈伸式練習；（5）患者穿刺側手臂呈自然下垂狀態(tài)，掌心向外依次作內旋、外展、上舉肩部系列練習，保持緩慢循序盡力的節(jié)奏；（6）患者雙手交叉放于胸前，依次伸展手臂與軀干呈90°，此項運動練習肩部伸展。順序可選擇先右后左緩慢盡力，每組練習要求維持屈曲或背伸，每次維持3 s后放松，練習時間15～30 min[5]。每天由責任組長評價鍛煉效果并給予評價。

1.3 評價指標

（1）通過隨訪觀察記錄患者PICC置管時間和PICC相關并發(fā)癥發(fā)生情況；（2）生活質量評分：運用世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[6]測定患者最近2周的生存質量，包括生理、心理、社會關系和環(huán)境領域4個領域和2個獨立條目，各領域得分4～20分，總分0～100分，生存質量與得分呈正相關。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數資料采用秩和檢驗，計量資料用（均數±標準差）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數表示，無序變量采用χ2檢驗，有序變量采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者平均置管時間和相關并發(fā)癥比較

干預4周后，觀察組患者均熟練掌握功能鍛煉法。之后隨訪4個月，調查發(fā)現觀察組患者平均PICC置管時間長于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組發(fā)生靜脈炎1例、導管異位1例，對照組發(fā)生DVT 2例、導管堵塞4例、導管異位3例、靜脈炎3例，觀察組PICC相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預后生活質量評分比較

隨訪4個月，觀察組患者生活質量各項評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

PICC置管術是將導管由肘部或上臂靜脈穿刺置入，置入導管尖端位置為上腔靜脈的中下或上腔靜脈與心房交界處，方便患者接受中、長期的靜脈輸液治療。腫瘤患者本身具有高凝血液狀態(tài)的臨床特點，易發(fā)生血液凝集形成血栓。實施上肢PICC留置行化療后，需要接受中長期靜脈治療，帶管時間比較長[7]。由于異物對血管內壁刺激，加之化療藥物副作用惡心、嘔吐、納差導致血容量減少，加之骨髓抑制導致的乏力和患者對置管的思想顧慮，患者肢體活動減少，促進PICC置管相關并發(fā)癥發(fā)生，如血栓形成、靜脈炎、導管栓塞、異位甚至脫落等[8]。為避免影響患者生活質量和保證治療進展，采取科學而有效的PICC導管維護和管理措施至關重要[9]。

表1 兩組患者平均置管時間和相關并發(fā)癥比較（±s） [n（%）]

表1 兩組患者平均置管時間和相關并發(fā)癥比較（±s） [n（%）]

觀察組 30 63.73±12.74 1（3.33） 0（0.00） 1（3.33） 0（0.00） 2（6.67）對照組 30 48.04±12.12 3（10.00） 4（13.33） 3（10.00） 2（6.67） 12（40.00）Z/t值 - 4.112 - - - - 12.602 P值 - ＜0.001 - - - - 0.013

表2 兩組患者干預后生活質量評分比較（±s，分）

表2 兩組患者干預后生活質量評分比較（±s，分）

對照組 30 13.23±2.14 11.77±3.53 12.38±4.24 12.92±2.24 12.79±2.22觀察組 30 15.83±3.54 16.40±3.03 15.63±4.12 16.63±2.14 15.32±2.43 t值 - -3.149 -5.906 -3.055 -7.524 -4.490 P值 - 0.003 ＜0.001 0.003 ＜0.001 ＜0.001

序時PICC功能鍛煉操通過分步驟活動上臂各相關關節(jié)，利用肌肉舒張和收縮的時限性規(guī)律，單位時間內的靜脈血流速度變化規(guī)律，協調運動上肢相關肌肉群。功能鍛煉操通過穿刺肢體手部肌肉的主動活動和擠壓來達到增強肌力的目的，促進上肢靜脈回流以有效改善血流動力學指標，預防上肢靜脈血栓形成[10]。上肢PICC置管患者序時PICC功能鍛煉操實施后，有效減少了PICC置管相關并發(fā)癥的發(fā)生，延長了置管時間并確保導管效能，顯著減輕了患者痛苦，提高了患者生活質量和?？苾?yōu)質護理服務質量。

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