劉琳，金文波，林玉玲，黃文平

（河南省南陽市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 南陽 473009）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretinitis，DR）是糖尿病特異性慢性并發(fā)癥之一，調(diào)查[1]顯示，DR的患病率為37%，屬工作人群中首位致盲性眼病。研究[2]顯示，在DR發(fā)生之前，視網(wǎng)膜微血管直徑已經(jīng)發(fā)生改變，視網(wǎng)膜微血管直徑的變化反映糖尿病發(fā)展的程度。另有研究[3]顯示，視網(wǎng)膜微血管直徑的變化不僅預(yù)示進展為DR風(fēng)險的增加，同時與心血管疾病密切相關(guān)。動靜脈寬度比（riolar to venular diameter ratio，AVR）是臨床上評估視網(wǎng)膜血管直徑變化的常用指標之一，其相對恒定、不依賴于年齡變化，平均AVR（0.88±0.08）[4]。國內(nèi)研究多集中于長期高血糖對于視網(wǎng)膜動、靜脈寬度變化的研究，關(guān)于短期內(nèi)血糖升高是否對AVR有影響的報告較少。本研究通過觀察餐后2 h血糖（2 hours postprandial glucose，2 hPG）上升的DR患者AVR的變化特點，探討餐后短時間高血糖狀態(tài)是否影響對AVR的判斷，為進一步研究視網(wǎng)膜微血管直徑在DR發(fā)生、發(fā)展中的作用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月-2016年4月本院就診的DR患者316例，其均符合2014年我國DR臨床診療指南中的診斷和分期標準[5]。其中，男性147例，女性169例；Ⅰ期135例、Ⅱ期77例、Ⅲ期36例、Ⅳ期59例、Ⅴ期9例；年齡35～58歲，平均（43.89±5.70）歲；糖尿病病程0.5～7.0年，平均病程（4.00±1.35）年。所有研究對象于次日晨起均行標準75 g口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）試驗檢測空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）和餐后2 h PG，根據(jù)餐后血糖變化幅度（2 hPG-FPG）按三分位分為3組，低分位組（G1）104例（男性50例，女性54例）；中分位組（G2）108例（男性49例，女性59例）；高分位組（G3）104例（男性48例，女性56例）。納入標準：①2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者，且知情同意；②患者能夠配合散瞳眼底照相，并獲得清晰的圖像；③無眼科手術(shù)史。排除標準：①合并嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤者；②屈光間質(zhì)混濁至眼底照相模糊，導(dǎo)致血管邊界不能分辨者；③測量處血管被遮擋影響測量者；④合并眼眶占位性病變、缺血性眼病、高度近視視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎、青光眼及白內(nèi)障者；⑤合并高血壓病、風(fēng)濕免疫性疾病、肺心病、頸動脈狹窄斑塊、腦血管疾病及腎病者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料和生化指標 一般資料包括患者的性別、年齡、糖尿病病程、血壓，體重指數(shù)（body mass index，BMI）等。禁食8 h，于次日晨起行標準75 g OGTT試驗，檢測FPG、餐后2 hPG、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)Ins）、餐后2 h Ins、糖化血紅蛋白（HbA1c）及血脂譜。采用7600全自動生化分析儀（日本日立株式會社）檢測血糖和血脂；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測胰島素；采用高壓液相層析法檢測HbA1c。以穩(wěn)態(tài)模型評估-胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR），即HOMA-IR=FPG×FIns/22.5。

1.2.2 AVR測定 所有患者在接受75 g OGTT檢測FPG和餐后2 h PG的同時，進行眼底圖像檢測，測定空腹AVR（fasting riolar to venular diameter ratio，F(xiàn)-AVR）和餐后2 h AVR。暗室下，采用YZ50A免散瞳眼底照相機（日本佳能株式會社）拍攝，散瞳拍攝角度30°，小瞳孔拍攝角度45°，免散瞳拍攝角度27°，曝光量控制在30～90 ws。參照文獻[6]進行AVR計算，主要步驟包括視盤的定位、感興趣區(qū)域（region of interest，ROI）的確定、動靜脈血管的分類、AVR的計算等。AVR的計算公式是AVR=視網(wǎng)膜中央動脈直徑（central retinal artery equivalent，CRAE）/視網(wǎng)膜中央靜脈直徑（central retinal vein equivalent，CRVE），分別選擇ROI中6條最寬的動脈和6條最寬的靜脈，應(yīng)用Knudtson公式[7]計算所得。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)[四分位距M（QL，QU）]表示。采用方差分析或秩和檢驗；兩兩比較采用LSD-t檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson法；影響因素分析用多元線性回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床資料比較

各組性別比例、年齡、BMI、DR病程及血壓（收縮壓和舒張壓）等指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 3組生化指標比較

G3組 和 G2組 餐 后 2 h PG、FIns、HbA1c及HOMA-IR均高于G1組（t/Z=11.601、8.420、8.357和3.722，均P=0.000；G2 vs G1：t/Z=7.295、8.673、4.822和3.944，均P=0.000），且G3組2 h PG和HbA1c高于G2組（t=5.375和4.082，均P=0.000）；G3組和G2組2 h AVR較G1組降低（G3 vs G1：t=-10.960，P=0.000；G2 vs G1：t=-9.053，P=0.000），G3組較G2組降低（t=-4.051，P=0.000），而各組間F-AVR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 AVR水平與各指標間的Pearson相關(guān)分析

Pearson相關(guān)分析顯示，AVR與FPG、餐后2 h PG、HbA1c及血壓（收縮壓和舒張壓）均呈負相關(guān)（P＜0.05）。見表 3。

表1 3組臨床資料比較 （±s）

表1 3組臨床資料比較 （±s）

表2 3組生化指標比較 （±s）

注：1）與G1組比較，P ＜0.05；2）與G2組比較，P ＜0.05

表3 AVR水平與各指標間的Person相關(guān)分析

2.4 DR患者AVR水平影響因素的多元線性回歸分析

以AVR水平為因變量，對性別、年齡、糖尿病病程、血糖、血脂等指標為自變量行多元線性回歸分析，校正混雜因素后發(fā)現(xiàn)，僅餐后2 h PG是DR患者AVR水平的影響因素（P＜0.05）。見表4。

表4 DR患者AVR水平影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

研究[8]發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜靜脈直徑每增加2 μm，在49～73歲的T2DM患者患中度DR的危險增加2.5倍。視網(wǎng)膜血管屬微血管，是全身唯一可直接觀察到的血管，由于視網(wǎng)膜微血管與心血管系統(tǒng)有著共同的解剖學(xué)特點，通過評價視網(wǎng)膜血管的變化，其可以反映全身血管的變化。T2DM影響體內(nèi)的大、中、小血管，與視網(wǎng)膜血管直徑的變化關(guān)系密切。研究[9]發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者AVR較正常人變小，且AVR較小的非糖尿病者，3年后發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險增加50～70%。病程、血糖、血脂、血壓及肥胖等因素是T2DM發(fā)生、發(fā)展的危險因素。

研究[10]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG水平是T2DM患者視網(wǎng)膜靜脈直徑的影響因素，F(xiàn)PG水平越高，視網(wǎng)膜靜脈直徑擴張的趨勢越明顯。但視網(wǎng)膜動脈未發(fā)現(xiàn)變化，可能與視網(wǎng)膜動、靜脈結(jié)構(gòu)、可塑性及測量方法的敏感性不同導(dǎo)致，臨床上FPG水平升高更易觀測到視網(wǎng)膜靜脈擴張。糖尿病病程長和FPG水平控制力弱的患者更易發(fā)生DR，且已確診DR的患者病情進展更快，提示視網(wǎng)膜靜脈直徑與FPG、病程密不可分的關(guān)系。但本研究未發(fā)現(xiàn)AVR與糖尿病病程有關(guān)，可能與研究對象年齡較小、病程較短有關(guān)。研究[11]顯示，HbA1c升高，視網(wǎng)膜靜脈直徑變寬，擴張，兩者呈線性相關(guān)關(guān)系。雖然DR的發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與視網(wǎng)膜缺氧、乳酸鹽的堆積導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管的損傷所致。高血糖造成視網(wǎng)膜缺氧、乳酸鹽堆積，誘發(fā)視網(wǎng)膜血管自我調(diào)節(jié)機制，為增加視網(wǎng)膜血液供應(yīng)代償性的靜脈擴張。同時，高血糖引起視網(wǎng)膜組織局部缺血、缺氧，在低氧誘導(dǎo)下血管內(nèi)皮生長因子生成過多，血管收縮功能減退，從而引起視網(wǎng)膜血管管徑擴張[12]。因此，DR患者應(yīng)將血糖控制在合理范圍，防止視網(wǎng)膜血管并發(fā)癥的發(fā)生。

目前關(guān)于血壓對視網(wǎng)膜動、靜脈的影響仍存在爭議。既往研究[4]顯示，血壓每增加10 mmHg，視網(wǎng)膜動脈管徑減少4.4 μm，而視網(wǎng)膜靜脈管徑的大小與血壓變化無關(guān)。STANTON等人[13]則認為，靜脈管徑與血壓呈正相關(guān)。近期研究[14]發(fā)現(xiàn)，高血壓與視網(wǎng)膜動脈直徑有關(guān)，視網(wǎng)膜動脈狹窄和高血壓對于DR的發(fā)生具有聯(lián)合效應(yīng)。在本研究中，收縮壓和舒張壓與AVR呈負相關(guān)，筆者考慮可能與視網(wǎng)膜動、靜脈阻塞有關(guān)，高血壓患者視網(wǎng)膜動脈變細，可引起視網(wǎng)膜微動脈痙攣，患者易發(fā)視網(wǎng)膜動脈、靜脈阻塞[15]，但具體機制還有待進一步確定。

在非糖尿病患者中，餐后高血糖也會導(dǎo)致卒中、心血管疾病、DR、糖尿病腎病及糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生風(fēng)險。關(guān)于餐后高血糖是否會對DR患者視網(wǎng)膜動、靜脈直徑造成影響進而改變AVR，目前尚未見報道。餐后高血糖狀態(tài)下的氧化應(yīng)激水平增高是糖尿病血管病變的機制之一，其可導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂和炎癥介質(zhì)釋放。餐后高血糖與線粒體過氧化物產(chǎn)生增加相關(guān)，導(dǎo)致細胞脫氧核糖核酸損傷，引起血管內(nèi)皮功能異常，使視網(wǎng)膜動、靜脈寬度改變[16]。研究[17]發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜靜脈擴張和眼內(nèi)炎癥因子增加同時出現(xiàn)，靜脈擴張時，眼內(nèi)C反應(yīng)蛋白水平升高，而C反應(yīng)蛋白的水平與視網(wǎng)膜小靜脈管徑增寬相關(guān)。通過以上結(jié)果筆者推測，餐后短暫的高血糖可能是通過氧化應(yīng)激而導(dǎo)致視網(wǎng)膜動靜脈直徑的改變。

綜上所述，餐后2 hPG升高會導(dǎo)致AVR降低，動態(tài)觀察AVR的變化，比僅衡量其是否超過正常范圍對判斷DR的嚴重程度更具意義。本研究仍存在一定的局限性，如入選的研究對象年齡較小、糖尿病病程較短，可能導(dǎo)致未能發(fā)現(xiàn)糖尿病病程、HbA1c是AVR的影響因素。本文采用餐后血糖的變化幅度（2 hPG與FPG的差值）作為指標，相關(guān)研究較少，還有待擴大樣本量，進行多中心橫向比較更全面的確定本研究結(jié)果。

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