胡榆雪，江婷婷，高建

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，重慶 400010）

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是常見的惡性腫瘤，也是全世界死亡率較高的腫瘤之一。目前，手術(shù)切除、肝移植是較有效的治療方法[1-2]。然而，HCC患者的預(yù)后仍然較差，這可能與治療后頻繁的局部復(fù)發(fā)、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)系，因此需要探索對(duì)該疾病的更有效的生物學(xué)治療方法。在過去幾年里，腫瘤干細(xì)胞已經(jīng)在HCC組織中被證實(shí)是存在的[3]，而腫瘤干細(xì)胞被證實(shí)具有自我復(fù)制、侵襲、轉(zhuǎn)移和致瘤力[4-5]，那么腫瘤干細(xì)胞是否與HCC的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移相關(guān)，與HCC的較差的生存預(yù)后結(jié)果相關(guān)？CD44是最常見的被報(bào)道的腫瘤標(biāo)志物之一，因此為了探索CD44與HCC的臨床病理特征如腫瘤的分化及分期等的關(guān)系，及CD44與肝細(xì)胞癌患者的生存預(yù)后結(jié)果的關(guān)系，進(jìn)行這項(xiàng)薈萃分析。

1 資料與方法

1.1 檢索范圍及篩選

本文檢索PubMed、EMBase和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，從2001年2月～2017年8月的相關(guān)文章，以 Liver Neoplasms，Hepatocellular Carcinoma，Liver Cancer，Hepatic Neoplasms，Hepatic Cancer，CD44 and Cancer Stem Cells等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，由2位獨(dú)立研究者檢索相關(guān)文獻(xiàn)，并嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，通過閱讀文獻(xiàn)的題目、摘要、全文進(jìn)行篩選。對(duì)有爭議的相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)討論后決定剔除與否。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過病理組織學(xué)檢查明確診斷為肝癌的患者；②通過免疫組織化學(xué)或?qū)崟r(shí)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（real-time RT-PCR）檢測明確CD44的陽性表達(dá)；③文章通過Kaplan-Meier生存曲線圖描述CD44的陽性表達(dá)與肝癌患者總生存率及無病生存率的關(guān)系，描述CD44陽性表達(dá)與肝癌患者臨床病理特征的關(guān)系；④文章收集病例數(shù)量應(yīng)＞40例。不符合以上條件，文章質(zhì)量評(píng)分較低，文獻(xiàn)語種為英文以外的文章予以排除。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)提取

由2位評(píng)價(jià)者獨(dú)立按照Newcastle-Ottawa（NOS）質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表提取文章相關(guān)數(shù)據(jù)，表格包括以下內(nèi)容：第一作者，發(fā)表時(shí)間，文章研究例數(shù)，CD44陽性表達(dá)的肝癌病例數(shù)及CD44陰性表達(dá)的病例數(shù)與肝癌患者臨床病理特點(diǎn)包括腫瘤分期、腫瘤分化、AFP水平、HBV及HCV感染、腫瘤大小及數(shù)目、血管侵犯、腫瘤囊，生存數(shù)據(jù)包括OS及DFS等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文采用Stata 12.0 軟件進(jìn)行Meta分析，CD44陽性表達(dá)與肝癌患者臨床病理特點(diǎn)的統(tǒng)計(jì)資料采用比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。通過使用 Engauge Digitizer 4.1軟件，對(duì)文章的Kaplan-Meier生存曲線圖提取數(shù)據(jù)，采用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析，以相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究之間異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)，若P＞0.1或I2≤50%，則無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，若P＜0.1或I2＞50%時(shí)，提示存在異質(zhì)性，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。文章最后通過Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)來分析發(fā)表偏倚，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初步搜索相關(guān)文獻(xiàn)516篇。閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要，排除綜述及重復(fù)文章后，檢出相關(guān)文獻(xiàn)共35篇。仔細(xì)閱讀原文，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)最終有10篇[6-15]，流程圖見圖1，共1 620例患者，發(fā)表年限2001年～2017年，納入文章采用NOS評(píng)分系統(tǒng)，納入文章評(píng)分在6～7分。具體特征見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

圖1 納入文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2.1 CD44陽性表達(dá)與肝細(xì)胞癌患者臨床病理特點(diǎn)的關(guān)系 見圖2所示，CD44陽性表達(dá)與肝癌患者的臨床 TNM 分期密切相關(guān)，95%CI：1.02，1.91，I2=0%，隨機(jī)效應(yīng)模型）；見圖3所示，CD44陽性表達(dá)與肝癌患者的腫瘤低分化有關(guān)95%CI：1.03，1.62，I2=0%，隨機(jī)效應(yīng)模型），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

然而，見表2所示：CD44陽性表達(dá)與肝癌患者的其他臨床病理特征如AFP水平、HBV及HCV感染、血管侵犯、腫瘤大小、腫瘤囊之間并無密切聯(lián)系。

2.2.2 CD44陽性表達(dá)與肝細(xì)胞癌患者5年生存預(yù)后結(jié)果的關(guān)系 CD44陽性表達(dá)與肝癌患者的5年生存預(yù)后結(jié)果密切相關(guān)（見圖4、5）。OS（R^^R=1.44，95% CI：1.29，1.61，I2=68.8%），DFS（R^^R=1.45，95% CI：1.30，1.61，I2=61.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 發(fā)表偏倚分析

圖2 CD44陽性表達(dá)與肝細(xì)胞癌臨床TNM分期關(guān)系的Meta分析森林圖

圖3 CD44陽性表達(dá)與肝細(xì)胞癌分化的Meta分析森林圖

圖4 CD44陽性表達(dá)與肝細(xì)胞癌患者5年生存率OS的Meta分析森林圖

本文采用Stata 12.0軟件，對(duì)納入研究進(jìn)行Begg和Egger檢驗(yàn)。CD44陽性表達(dá)與肝細(xì)胞癌患者預(yù)后的5年總生存率（OS）的Begg和Egger檢驗(yàn)表明均無發(fā)表偏倚（Z=0.73，P=0.466；t=1.16，P=0.283）。CD44陽性表達(dá)與肝細(xì)胞癌患者預(yù)后的5年無病生存率（DFS）的Begg檢驗(yàn)表明均無發(fā)表偏倚（Z=0.52，P=0.602 ；t=-0.75，P=0.478）。見表 3。

表2 CD44陽性表達(dá)與肝細(xì)胞癌臨床病理特征間的關(guān)系

圖5 CD44陽性表達(dá)與肝細(xì)胞癌患者5年無病生存率DFS的Meta分析森林圖

表3 發(fā)表偏移總結(jié)

3 討論

肝細(xì)胞癌治療后復(fù)發(fā)是目前肝細(xì)胞癌臨床治療方面具有挑戰(zhàn)性的問題，CD44作為最常見的腫瘤標(biāo)志物之一，已經(jīng)被證明在腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散等具有重要作用[16-17]，既往也有報(bào)道，CD44與乳腺癌及胃腸道腫瘤之間的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，CD44的陽性表達(dá)與肝癌的TNM臨床晚期和組織學(xué)低分化、肝細(xì)胞癌結(jié)節(jié)的數(shù)目密切相關(guān)。關(guān)于肝細(xì)胞癌患者的預(yù)后方面，CD44陽性表達(dá)的肝細(xì)胞癌患者較CD44陰性表達(dá)的肝癌患者生存預(yù)后結(jié)果較差。遺憾的是，AFP作為目前臨床較常用的監(jiān)測肝細(xì)胞癌復(fù)發(fā)的指標(biāo)之一，本文未發(fā)現(xiàn)CD44陽性表達(dá)的肝細(xì)胞癌與AFP水平之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CD44是細(xì)胞膜上的一種跨膜蛋白，主要是透明質(zhì)酸受體（HA），最初被認(rèn)為是一種白細(xì)胞抗原[18]。CD44由于存在外顯子，故可導(dǎo)致同種豐富的變異型，稱為CD44v，在一些上皮細(xì)胞中表達(dá)，而無外顯子存在的mRNA則稱為標(biāo)準(zhǔn)型CD44s，是較常見類型[19-20]。既往已有多篇文章提出，CD44陽性表達(dá)的腫瘤細(xì)胞具有腫瘤干細(xì)胞的特征，如具有自我復(fù)制能力、致瘤性，CD44的陽性表達(dá)可能也與腫瘤的轉(zhuǎn)移及化療后抵抗存在聯(lián)系[21-22]。HA/CD44-減少趨化因子受體CXCR4表達(dá)，在減弱肝細(xì)胞癌的侵襲性及轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用，CD44-SDF-1α/CXCR4可能是肝細(xì)胞癌新的靶向治療途徑[23]。因此，CD44過度表達(dá)可能在肝細(xì)胞癌的臨床病理特點(diǎn)及評(píng)估肝細(xì)胞癌患者的生存預(yù)后中起到關(guān)鍵作用，提示CD44可以在肝細(xì)胞癌中作為一個(gè)新的靶向治療目標(biāo)。

本文采用嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，選用高質(zhì)量文章進(jìn)行分析，總體納入病例數(shù)量較多，無發(fā)表偏倚，且既往無類似Meta分析存在。然而，本文仍然存在一些不可避免的局限性：①納入研究的樣本量偏?。虎谖恼轮卸嗤ㄟ^免疫組織化學(xué)染色的方法來檢測腫瘤標(biāo)志物，不同的檢測試劑及每篇文章對(duì)CD44陽性表達(dá)的IHC截取值也不同，可能會(huì)導(dǎo)致本文存在一定的異質(zhì)性；③通過使用Engauge Digitizer 4.1軟件及文章的Kaplan-Meier曲線，并間接推算出CD44陽性表達(dá)的肝癌患者的預(yù)后生存數(shù)據(jù)并不一定精確。

總的來說，本文薈萃分析的結(jié)果提示，CD44陽性表達(dá)與肝細(xì)胞癌患者的臨床分期及肝細(xì)胞癌的低分化密切相關(guān)，CD44過度表達(dá)較CD44陰性的肝癌患者預(yù)后更差。筆者建議可以把CD44作為肝細(xì)胞癌潛在的腫瘤標(biāo)志物之一，可以將CD44陽性表達(dá)作為評(píng)估肝癌患者治療后的早期復(fù)發(fā)及生存預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素之一。期待出現(xiàn)更多的關(guān)于肝癌的新的分子靶向治療方法指導(dǎo)肝細(xì)胞癌的臨床治療。

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