農(nóng)月稠 綜述 譚小燕 審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科/糖尿病足病治療中心，南寧市 530021)

【提要】 糖尿病足是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥之一，主要由下肢血管神經(jīng)病變、血糖控制不良、局部感染和動態(tài)足底壓力異常增高所致。糖尿病足的發(fā)病率、致殘率及致死率均較高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，是一類全球性公共衛(wèi)生問題。對糖尿病高危足患者實施有效的預(yù)防措施，能使糖尿病足的發(fā)病率減少，相應(yīng)的護理措施也可使糖尿病患者的生活質(zhì)量得到改善。

糖尿病足是糖尿病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，在糖尿病并發(fā)癥中，其住院時間及康復(fù)時間最長，治療費用最高，治療涉及的學(xué)科也最多、最廣泛，給家庭與社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。近年來，隨著人們生活水平的提高，飲食習(xí)慣及生活方式改變等因素的影響，糖尿病發(fā)病率不斷增高，而糖尿病足的發(fā)生率也隨之升高。目前，臨床上面臨截肢的患者多數(shù)為糖尿病足所致。因此，對糖尿病高危足進行早期防護，提高其足部保健意識，使糖尿病足的發(fā)病率盡可能降低已成為當(dāng)前的研究熱點。

1 糖尿病高危足的定義及表現(xiàn)

糖尿病高危足是指糖尿病患者隨著病程進展，具有發(fā)生足部潰瘍高風(fēng)險的足[1]。世界衛(wèi)生組織于1999年對糖尿病足進行Wagner分級[2-3]，共有5個級別，其中0級為無破潰，但存在足潰瘍發(fā)生的危險因素，亦稱為高危足；1級：皮膚表面破潰，無感染；2級：皮膚表面潰瘍較深，累及肌肉，但無骨組織病變或膿腫；3級：深度感染，有膿腫或骨的感染；4級：局限性壞疽；5級：全足壞疽。Wan分級法中，高危足的臨床表現(xiàn)為肢端供血不足，顏色蒼白、紫紺，皮膚涼，有灼痛、刺痛感，感覺喪失或遲鈍，常兼有足或足趾的畸形等表現(xiàn)。

2 糖尿病高危足的預(yù)防

2.1 篩查高危因素，定期檢查足部 臨床上一旦明確診斷為糖尿病，都應(yīng)進行足部的全面評估，這對于糖尿病足的預(yù)防有重要意義。關(guān)于糖尿病足潰瘍的危險因素，主要包括潰瘍前期病變、潰瘍史、足部畸形、足部不潔史、低位截肢術(shù)、穿著不恰當(dāng)?shù)男龋诤Y查時應(yīng)多加關(guān)注[4-6]。目前，臨床上主要根據(jù)《糖尿病足國際臨床指南》中Gavins足危險因素加權(quán)值分法及糖尿病足高危人群的高危因素對糖尿病高危足進行評估。何立環(huán)等[7]認(rèn)為，這兩種方法較為抽象，而瞿良琴等[8]在這兩種方法基礎(chǔ)上自行設(shè)計了糖尿病足高危因素評分量表，并研究其效度與信度，結(jié)果顯示該量表可較好地評估患者足部狀態(tài)與分度。另一方面，2016年由美國多個學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的管理指南中均建議糖尿病患者應(yīng)每年接受一次足部檢查，而對高危足患者的檢查頻率要更高，這對及時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者足部異常并及時干預(yù)具有重要意義。

2.2 強化足部保健 足部疾病如雞眼、凍瘡、足部真菌感染等均易于引發(fā)糖尿病足的發(fā)生；足部過冷過熱、穿鞋過緊等亦可誘發(fā)糖尿病足潰瘍的發(fā)生[9-10]，因此強化足部保健意識，加強足部防護，對預(yù)防糖尿病足尤為重要。研究顯示[11-13]，足部護理良好的患者發(fā)生足部潰瘍的概率明顯低于足部護理較差的患者。周莉莉研究[14]也認(rèn)為，當(dāng)出現(xiàn)糖尿病足病變時，可導(dǎo)致血管壁結(jié)構(gòu)損傷，且這一損傷已無法恢復(fù)，因而應(yīng)加強足部感染及針對足部皮膚病的預(yù)防，才能真正防止糖尿病足的發(fā)生。因此，應(yīng)耐心教育和指導(dǎo)患者足部護理的知識與方法，如日常生活中予以按摩與鍛煉、應(yīng)避免外傷、赤腳走路的危害性；新鞋初穿時不宜時間過長，以每天半小時為宜，鞋子的選擇應(yīng)遵循透氣、寬松、厚底平跟；保持足部干燥清潔，每晚可用38～40℃的溫水泡腳5～10 min，修剪趾甲時應(yīng)平剪，且不宜過短；當(dāng)有足部潰瘍或足部有潰瘍前期病變時，應(yīng)盡可能穿特制的鞋墊、治療鞋等[15]。

2.3 預(yù)防性教育

2.3.1 樹立保護意識 相關(guān)研究表明[16-17]，糖尿病高危足患者由于醫(yī)學(xué)知識的缺乏，往往對糖尿病足的預(yù)防不夠重視，由于缺乏保護意識，高危足患者的截肢發(fā)生率較高。因此應(yīng)加強糖尿病足防護知識的宣教，針對糖尿病足發(fā)生的高危因素結(jié)合患者的個體差異及具體病情等進行評估，給予針對性的教育，并制定預(yù)防性健康教育計劃，對重點、難點及共性問題進行系統(tǒng)的、耐心的、形式多樣的指導(dǎo)，并對教育效果進行隨時評價，讓其正確認(rèn)識糖尿病，了解其危害及嚴(yán)重性，增強其防護意識，學(xué)會盡可能地規(guī)避危險因素。同時護理人員應(yīng)向患者講授如何科學(xué)地對足部進行護理，提高其自我護理水平，用行動改變結(jié)局。教會患者識別糖尿病足潰瘍的早期病變，如足部局部出血、水皰等，一旦出現(xiàn)應(yīng)積極就醫(yī)處理。

2.3.2 加強自我監(jiān)測 指導(dǎo)糖尿病高危足患者每天對足部進行觀察和監(jiān)測，主要觀察了解趾間有無裂痕、水皰；足背動脈搏動情況及足部皮膚的顏色、有無傷口、溫度異常及有無出血、破損；所穿鞋襪是否舒適、合適、平整等；肢端有無疼痛、麻木等不適[18]。

3 糖尿病足的護理

3.1 糖尿病足部護理 有報告對222例住院糖尿病患者進行護理現(xiàn)狀調(diào)查[19-20]，結(jié)果顯示有機會得到專業(yè)醫(yī)務(wù)人員做足部護理的患者僅占1.45%，僅11.1%的患者曾得到專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對足部傷口的處理，提示目前多數(shù)醫(yī)院針對糖尿病患者的專業(yè)的足部護理較為欠缺，這應(yīng)引起醫(yī)護人員的重視，應(yīng)加強對專業(yè)的足部護理人員的培養(yǎng)。目前臨床關(guān)于糖尿病足的常規(guī)護理主要有以下幾點：①積極控制血糖：糖尿病患者的血糖控制要掌握以下五點，即飲食指導(dǎo)、健康知識宣教、降糖藥物治療、適當(dāng)運動及自我管理[21-22]。將血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，是預(yù)防糖尿病足最根本的措施。②足部護理：為患者提供足部護理指導(dǎo)，通過良好的足部護理，可使糖尿病足潰瘍的發(fā)生率有效減少。③心理護理：糖尿病足患者因病程長、足部疼痛等，多有焦慮、緊張等心理，這些負(fù)性情緒可導(dǎo)致生長素、兒茶酚胺水平升高，致微血管收縮，血糖水平的波動，同時可降低機體抵抗力，導(dǎo)致病情加重。因此，應(yīng)加強對患者的心理指導(dǎo)。李靜等[23]提出應(yīng)告知患者保持積極樂觀的心態(tài)對疾病恢復(fù)的重要性，盡量調(diào)動患者及家屬的正性心理；加強與患者及家屬的溝通，了解患者的擔(dān)憂及期望，加強健康教育，幫助其充分了解疾病，促使其積極主動地參與疾病自我管理；在治療方案的制定中盡量讓患者參與，這對提高護患關(guān)系、調(diào)動患者主觀能動性具有積極意義。

3.2 新治療技術(shù)的護理

3.2.1 創(chuàng)面負(fù)壓治療的護理 向患者介紹負(fù)壓治療的相關(guān)知識，包括治療意義、注意事項及預(yù)后等，使患者做好該項治療前的心理準(zhǔn)備，增加治療信心。治療前護士應(yīng)對負(fù)壓引流裝置進行檢查，檢查內(nèi)容包括裝置的密閉性及完整性等。在負(fù)壓吸引期間，對敷料進行密切觀察，如干結(jié)變硬，則應(yīng)查找原因，如創(chuàng)面滲血沉積在輔料上[24]，或薄膜密閉性差、漏氣等原因，針對病因進行積極處理。引流中應(yīng)保持引流通暢，檢查引流管是否受壓、折疊、扭曲，以及管道放置是否合理，并對引流液的形狀、顏色、量等進行觀察，適當(dāng)抬高足部，以利于靜脈回流，還要觀察患肢皮膚溫度、顏色及局部血運情況，出現(xiàn)異常及時處理。

3.2.2 介入治療的護理 術(shù)前向患者講解介入治療可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)、治療目的、手術(shù)流程等相關(guān)知識，向其介紹介入治療成功的案例，增強其治療信心，消除顧慮。術(shù)后為促進對比劑的排出，應(yīng)鼓勵患者多飲水。絕對臥床24 h，術(shù)后應(yīng)保持平臥位6 h，并密切觀察穿刺點情況，重點注意有無瘀斑、皮下血腫及滲血等[25-29]。

3.2.3 自體干細(xì)胞移植術(shù)的護理 術(shù)前耐心向患者講解手術(shù)的優(yōu)勢及注意事項等知識，完善術(shù)前檢查，針對患者的顧慮心理，可向其介紹手術(shù)成功的案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后制動8 h，監(jiān)測體溫，預(yù)防感染，觀察穿刺點有無出血等異常情況，同時觀察患肢血運情況。

糖尿病足的發(fā)生會嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量，給家庭帶來較大的傷害。做好有效防護措施，可使其發(fā)生率、致殘率及死亡率大大降低。因此，應(yīng)做好糖尿病足的預(yù)防工作，尤其是對高危足的篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，以提高糖尿病足病患者的預(yù)后。近年來，關(guān)于糖尿病足防護措施的研究不斷涌現(xiàn)，為臨床護理提供了可靠依據(jù)，也在很大程度上對改善糖尿病足的預(yù)后起到積極作用。但目前仍有部分嚴(yán)重糖尿病足患者經(jīng)治療后無法得到痊愈，故糖尿病足的臨床防護仍較為棘手，還要不斷地探索研究，以便為患者提供更為全面的護理，促使患者主動參與疾病的管理，以降低糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。