黃家平 何朝暉

(1 廣西賀州市人民醫(yī)院消化科，賀州市 542899；2 遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院消化科，廣東珠海市 519100)

消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumors，SMTs)是指來源于黏膜層以下(主要是黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層)的消化道腫瘤，多發(fā)生于上消化道[1]。SMTs一般無明顯消化道癥狀，隨著內(nèi)鏡及內(nèi)鏡超聲的普及，SMTs的診斷明顯增多[2]。胃固有肌層的病變包括間質(zhì)瘤、平滑肌瘤和異位胰腺等，其中大部分為間質(zhì)瘤。由于間質(zhì)瘤具有潛在的惡變性，加上目前內(nèi)鏡診療技術(shù)進(jìn)步，越來越多的SMTs選擇內(nèi)鏡下切除[3-4]。內(nèi)鏡下治療SMTs的技術(shù)有多種，我們采用內(nèi)鏡全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection，EFTR)治療胃固有肌層來源的腫瘤，旨在評(píng)價(jià)EFTR在治療胃固有肌層腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2017年6月在我院住院并采用EFTR治療的28例胃固有肌層來源的腫瘤患者，其中男16例，女12例；年齡35～75(52.2±9.8)歲。全部病例均經(jīng)胃鏡、微探頭超聲內(nèi)鏡及腹部CT等檢查證實(shí)腫瘤來自胃固有肌層。所有患者術(shù)前評(píng)估麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，告知可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 采用GIF Q260J電子胃鏡(奧林巴斯)，高頻電切裝置(德國(guó)ERBE，VIO200S)，IT刀(奧林巴斯，KD-611L)，Dual刀(奧林巴斯，KD-650L)，止血鉗(奧林巴斯，F(xiàn)D-411UR)，尼龍繩(常州樂奧，Loop-30)，尼龍繩輸送器(常州樂奧，LD-195)，注射針(奧林巴斯，NM-401L)，鈦夾(奧林巴斯，HX-610-135型)，CO2氣泵，透明帽(奧林巴斯，D-201-11804)。

1.2.2 操作方法 采取氣管插管靜脈全身麻醉。術(shù)前行常規(guī)胃鏡將病變處胃黏膜沖洗；然后胃鏡頭端戴上透明帽再次進(jìn)鏡，操作步驟如下：①應(yīng)用氬氣刀標(biāo)記病灶邊緣后，予1 mL靛胭脂、1 mg腎上腺素和100 mL生理鹽水混合，行黏膜下注射，黏膜隆起明顯，預(yù)切開標(biāo)記點(diǎn)周圍黏膜及黏膜下層，圈套器電切切除腫瘤表面的黏膜蓋，繼而暴露黏膜下的腫瘤；②Dual刀緊沿腫瘤周緣分離固有肌層至漿膜層；③ IT刀沿腫瘤周緣切開漿膜層，切開瘤體周圍的漿膜，制造人為穿孔；④清理腫瘤邊緣，吸盡分泌物，應(yīng)用IT刀完整切除腫瘤，切除過程中避免切除的腫瘤落入腹腔內(nèi)，較大腫瘤可應(yīng)用圈套器圈套包括周圍固有肌層和漿膜層在內(nèi)的瘤體且一并切除；⑤安裝尼龍繩環(huán)至推送器，將尼龍繩環(huán)套緊在內(nèi)鏡前端的透明帽前端，尼龍繩推送器隨內(nèi)鏡一起進(jìn)鏡，在胃壁缺損穿孔處松開尼龍繩，將尼龍繩完全暴露于視野內(nèi)；⑥用4～6枚鈦夾將尼龍繩夾持固定在缺損胃壁的邊緣上，收緊手柄使尼龍繩環(huán)縮小后將穿孔創(chuàng)面閉合，退出尼龍繩推送器，必要時(shí)追加鈦夾將殘余創(chuàng)面進(jìn)一步閉合；⑦對(duì)于氣腹嚴(yán)重患者，可于術(shù)中應(yīng)用一次性注射針頭于右下腹穿刺及按壓腹部促進(jìn)排氣。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查確定腫瘤的良惡性。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者取半坐臥位，禁食禁水2 d，行胃腸減壓、抑制胃酸、預(yù)防感染等治療。觀察腹部情況，3 d后如腹部未見腹痛、腹脹及腹膜炎等體征，腹部有腸鳴音，肛門有排便排氣，經(jīng)胃管注入造影劑如創(chuàng)面未見溢出，則拔出鼻胃引流管。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月分別復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合及病灶有無復(fù)發(fā)等情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 全部患者均順利完成手術(shù)操作，內(nèi)鏡下將腫瘤完整取出，腫瘤大者經(jīng)內(nèi)鏡下切割分小塊取出。腫瘤位于胃底25例，胃體3例；腫瘤直徑0.8～4.0 cm，所用鈦夾4～7枚。術(shù)中有1例出現(xiàn)嚴(yán)重氣腹及左側(cè)氣胸，經(jīng)行左側(cè)胸腔閉式引流及用一次性注射針頭行右下腹穿刺排氣后癥狀消失，無中轉(zhuǎn)外科治療患者。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后第1天有7例患者鼻胃管引流出淡紅色血性液體，量100～400 mL，次日后胃液為草綠色或清色，其余患者引流液未見異常。留置胃管時(shí)間4～5 d，住院時(shí)間7～10 d；有5例術(shù)后出現(xiàn)低熱、腹痛情況，經(jīng)抗感染治療后病情得到緩解。所有患者均無消化道大出血及胃壁再穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 病理結(jié)果 術(shù)后標(biāo)本送病理檢查及行CD117、CD34免疫組織化學(xué)檢查，證實(shí)胃腸間質(zhì)瘤(Gastrointestinal stromal tumor，GIST)24例、平滑肌瘤4例。24例GIST中22例為極低度、低度危險(xiǎn)，2例直徑在4 cm的胃底間質(zhì)瘤為中度危險(xiǎn)，術(shù)后予以口服伊馬替尼治療。

2.4 術(shù)后隨訪 患者均進(jìn)行隨訪，術(shù)后1個(gè)月胃鏡復(fù)查創(chuàng)面全部愈合術(shù)后半年隨訪復(fù)查胃鏡，原創(chuàng)面處未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

SMTs是指來源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層的消化道腫瘤，主要包括GIST、平滑肌瘤、脂肪瘤和神經(jīng)源性腫瘤等。對(duì)于來源于胃固有肌層的腫瘤，病理大多數(shù)是GIST，少數(shù)是平滑肌瘤[5]。胃固有肌層腫瘤多無明顯消化道癥狀，在體檢或因其他疾病而行胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的黏膜下腫物，經(jīng)超聲內(nèi)鏡等檢查而得以診斷，超聲內(nèi)鏡檢查可通過探及腫瘤的起源層次及本身特征來診斷GIST，并根據(jù)病變特征進(jìn)一步鑒別良惡性[6]。由于GIST具有潛在惡性，故需要干預(yù)治療。近年隨著ESD技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)更是突飛猛進(jìn)。內(nèi)鏡診療附件的優(yōu)化改進(jìn)，使得包括消化道黏膜甚至黏膜下的病變均可在內(nèi)鏡下得到有效治療，充分展現(xiàn)了內(nèi)鏡下治療的微創(chuàng)性及安全性。

胃固有肌層腫瘤位于黏膜下，位置較深并接近漿膜層，而且腫瘤較易與漿膜層粘連，故內(nèi)鏡下行腫瘤切除時(shí)導(dǎo)致胃壁穿孔在所難免，而EFTR正是通過將腫瘤病變切除的同時(shí)制造“人為穿孔”或“主動(dòng)性穿孔”。然而，通過內(nèi)鏡下應(yīng)用鈦夾和尼龍繩荷包縫合技術(shù)將胃壁穿孔得到有效的解決[7-8]，彌補(bǔ)了內(nèi)鏡治療所致穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生的不足，通過內(nèi)鏡下成功修補(bǔ)胃壁的缺損，避免了術(shù)后追加外科手術(shù)及術(shù)后腹膜炎的產(chǎn)生，是EFTR術(shù)安全、有效的方面。

在手術(shù)切除腫瘤之后，胃腔內(nèi)的氣體通過手術(shù)的胃壁缺損創(chuàng)面進(jìn)入腹腔，產(chǎn)生氣腹是不可避免的。本文28例術(shù)中均采用CO2作為手術(shù)輸送氣體，故術(shù)后氣腹產(chǎn)生的腹痛腹脹等癥狀均能較快得到緩解[9]，其中1例術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重氣腹。腹腔的氣體通過膈肌的生理缺陷進(jìn)入左側(cè)胸腔，導(dǎo)致左側(cè)氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流及用注射器針頭行右下腹穿刺排氣，并不斷按壓腹部促進(jìn)氣體排出，腹部癥狀均可較快消失。因此，EFTR手術(shù)使用CO2作為術(shù)中送氣也是手術(shù)安全、減少術(shù)后并發(fā)癥的保證；同時(shí)在切開漿膜之前應(yīng)吸凈胃內(nèi)氣體及液體，及時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面的清理。術(shù)后半坐臥位，采用胃腸減壓、抑酸藥及抗生素預(yù)防腹腔感染等都是重要的善后措施。

筆者認(rèn)為，行EFTR應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①術(shù)前首先應(yīng)明確腫瘤的大小及可能的良惡性，對(duì)于腫瘤直徑超過4.0 cm以上者，估計(jì)內(nèi)鏡下切除困難，應(yīng)謹(jǐn)慎采取內(nèi)鏡治療，必要時(shí)可與外科一起采用內(nèi)鏡及腹腔鏡聯(lián)合治療切除腫瘤；②手術(shù)宜采用氣管插管全麻下進(jìn)行，在胃壁漿膜層切開后，注意監(jiān)測(cè)生命體征和氣道壓力、血氧飽和度的變化，此時(shí)患者有可能出現(xiàn)呼吸頻率變化，氣腹明顯或出現(xiàn)氣胸，需及時(shí)采取一次性注射器于患者右下腹穿刺排氣減輕氣腹并及時(shí)行胸腔閉式引流減輕氣胸；③在進(jìn)行瘤體切除時(shí)，要保持瘤體包膜完整，宜沿腫瘤邊緣的固有肌層分離，避免腫瘤包膜破裂導(dǎo)致腫瘤殘留致術(shù)后復(fù)發(fā)；④對(duì)于瘤體較大者，需注意瘤體翻轉(zhuǎn)掉入腹腔內(nèi)的可能，可應(yīng)用圈套器圈套將包括周圍固有肌層和漿膜層在內(nèi)的瘤體一并切除，避免瘤體掉入腹腔內(nèi)；⑤預(yù)防出血比止血更重要，對(duì)于較小的黏膜下層血管，可用手術(shù)切開刀或氬離子血漿凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)直接電凝，對(duì)于較粗的血管，需用止血鉗鉗夾后電凝。

對(duì)于固有肌層來源的腫瘤，病理多為間質(zhì)瘤，少部分為平滑肌瘤。本組28例胃固有肌層腫瘤中GIST24例、平滑肌瘤4例。間質(zhì)瘤是具有潛在惡性的腫瘤，故對(duì)于診斷明確的GIST均應(yīng)該切除治療[10]。臨床上間質(zhì)瘤以腫瘤大小、核分裂象計(jì)數(shù)、腫瘤發(fā)生部位以及是否發(fā)生破裂作為判斷惡性程度的指標(biāo)，其危險(xiǎn)度可分為極低、低、中等、高4個(gè)等級(jí)[11]。侵襲危險(xiǎn)性越高，存活率越低。本文24例GIST中22例為極低度及低度危險(xiǎn)性，而2例直徑在4 cm以上的胃底間質(zhì)瘤為中度危險(xiǎn)，故術(shù)后予以口服伊馬替尼治療，隨訪半年未見復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?？傊?，EFTR治療胃固有肌層腫瘤的療效肯定，是微創(chuàng)、安全、有效的治療方式。