劉晴晴，劉永哲 綜述 高明龍 審校

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，患者對治療效果、治療過程舒適度的期望值也日益增高，無痛、舒適地度過圍術(shù)期是每個(gè)患者的良好愿望。然而，術(shù)后傷口疼痛是每個(gè)患者必須面對的問題。研究表明，目前術(shù)后中度至重度疼痛的發(fā)生率仍高達(dá)40%，術(shù)后疼痛不僅影響患者休息、影響創(chuàng)面的愈合，甚至可誘發(fā)心腦血管意外事件的發(fā)生[1]。全身麻醉蘇醒期的躁動53.49%也是源于疼痛[2]，術(shù)中不合理用藥、治療不及時(shí)等因素可加重患者術(shù)后疼痛，出現(xiàn)痛覺敏化，尤其是術(shù)后長期、大劑量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物可引起痛覺過敏[3-5](opioid-in-duced hyperalgesia, OIH) ，同時(shí)，持續(xù)的急性術(shù)后疼痛可能會導(dǎo)致慢性(神經(jīng)性)疼痛。眾多研究表明，α2同腎上腺素受體(alpha-2 adreno-receptor,αrece)參與了術(shù)后痛覺敏化的調(diào)控[6，7]。為此，筆者將從α2的分布與功能、α2-AR與痛覺過敏以及參與痛覺過敏調(diào)控的可能機(jī)制來進(jìn)行闡述。

1 α2-AR分布與功能

作為G蛋白偶聯(lián)受體超家族之一，腎上腺素受體分為α受體和β受體，作為其中一個(gè)亞型的α2腎上腺素受體(α2-AR)，其內(nèi)源性配體是腎上腺素(adrenalin NA)和去甲腎上腺素(noradrenalin NE)，而外源性配體激動劑有可樂定、右美托咪定(dexmedetomidine DEX)等，抑制藥有育亨賓、阿替咪唑等，外源性配體是通過上調(diào)或者下調(diào)受體的表達(dá)從而影響內(nèi)源性配體的釋放來發(fā)揮其效應(yīng)。在α2-AR中的三個(gè)亞型(α2a-AR、α2b-AR、α2c-AR)中，α2a-AR主要分布在中樞的去甲腎上腺素能神經(jīng)的突觸前膜上，參與鎮(zhèn)靜、催眠和鎮(zhèn)痛等，而其鎮(zhèn)靜作用的受體上主要集中在藍(lán)斑核[8]，α2-AR激動劑右美托咪定目前在臨床上應(yīng)用廣泛，不僅鎮(zhèn)靜效果好，而且對血流動力學(xué)影響較小，能夠顯著降低術(shù)后的躁動率。α2b-AR的分布以外周為主，主要參與血管收縮、抗寒顫和利尿等作用，而分布在紋狀體、海馬、嗅球、大腦皮層等的α2c-AR在學(xué)習(xí)和驚嚇等方面表現(xiàn)更加突出。而其參與疼痛調(diào)節(jié)的部位主要位于脊髓背角區(qū)域，在鞘內(nèi)注射右美托咪定與皮下嗎啡注射的模型中發(fā)現(xiàn)脊髓背角的α2-AR的各亞型都比對照組增加[9]。

2 α2-AR與OIH

痛覺過敏從來源上分為中樞性痛覺過敏和外周性痛覺過敏，在性質(zhì)上又分為機(jī)械痛覺過敏和熱痛覺過敏。其中比較特殊的一種是阿片類藥物引起的痛覺過敏，即OIH，主要表現(xiàn)也為痛閾下降、疼痛范圍擴(kuò)大甚至出現(xiàn)接觸痛的情況，并且伴隨著患者生理心理應(yīng)激增加、血壓升高、心率加快，嚴(yán)重影響術(shù)后患者身體和心理的恢復(fù)。目前，阿片類藥物鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)大，應(yīng)用也非常廣泛，不僅廣泛用于中重度疼痛的治療，也是麻醉過程中不可或缺的藥物之一，使得OIH引起了越來越多的重視。雖然OIH發(fā)生的確切機(jī)制尚未定論，但是無論是從中樞谷氨酸能系統(tǒng)、脊髓下行易化、μ受體功能改變，還是從遺傳、心理、個(gè)人差異等當(dāng)面來說都獲得了大家的認(rèn)可，這也要求我們在追求鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)更要注意防范OIH的發(fā)生。

Pirbudak[10]報(bào)道了1例結(jié)腸癌患者，發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)注射可樂定使患者疼痛減輕，這或許提示可樂定是一種有效治療OIH的方法。在大鼠坐骨神經(jīng)慢性壓迫的模型中，可樂定和右美托咪定作為α2-AR激動劑都可以減輕機(jī)械痛覺過敏和熱痛覺過敏，而且發(fā)現(xiàn)右美托咪定更加顯著[11]。這提示我們，α2-AR可能在痛覺過敏的防治中扮演者重要的角色。在臨床麻醉中，瑞芬太尼增加電刺激引起的機(jī)械性痛覺過敏的面積的潛力已被證明[12]， 臨床上瑞芬太尼的廣泛使用使得術(shù)后痛覺過敏的患者逐漸增加，但大量臨床研究表明無論是右美托咪定[13-15]與其他藥物合用，比如氯胺酮等，還是單獨(dú)使用[16，17]都可以有效的預(yù)防OIH 的發(fā)生。可見α2-AR與術(shù)后痛覺敏化密切相關(guān)。

3 α2-AR對疼痛過敏調(diào)控的可能機(jī)制

3.1 抑制炎性介質(zhì)釋放 在芬太尼誘發(fā)的大鼠痛覺過敏模型的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)促炎性因子PGE2和TNF-α增高[18]，而且Oliveire等[19]在術(shù)后疼痛模型中證明肥大細(xì)胞脫顆?？梢悦黠@減輕術(shù)后痛覺過敏，這也就說明痛覺過敏的發(fā)生過程中伴隨著炎癥因子的參與，在痛覺過敏的治療上也可以運(yùn)用抗炎或者逆轉(zhuǎn)炎癥反應(yīng)為目標(biāo)。研究顯示，損傷的坐骨神經(jīng)周圍注射可樂定可以降低免疫細(xì)胞促炎性因子(TNF-a,IL-6等)的釋放，因?yàn)榇傺仔砸蜃涌芍苯踊蛘唛g接引起中樞敏化，促炎性因子的減少也降低了向中樞的傳送，阻止了中樞致敏[20]，而且Yamakita[21]發(fā)現(xiàn)右美托咪定在延長左旋布比卡因鎮(zhèn)痛的過程就是通過抑制大鼠背根神經(jīng)節(jié)p38絲裂原活化蛋白激酶類磷酸化,表明了右美托咪定或許通過抗炎性的途徑可以預(yù)防外周的痛覺過敏。

3.2 調(diào)節(jié)N-甲基-D天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA)受體 NMDA受體的激活以及內(nèi)源性谷氨酸增加是OIH產(chǎn)生的一個(gè)可能機(jī)制，而α2-AR激動劑右美托咪定對脊髓NMDA受體的調(diào)節(jié)可能通過N-甲基-D-天冬氨酸2B受體磷酸化來抑制受體激活[22]， 在大鼠糖尿病神經(jīng)痛覺過敏模型中發(fā)現(xiàn)右美托咪啶可以減輕痛覺過敏，保護(hù)脊髓細(xì)胞免于凋亡死亡，其機(jī)制可能與右美托咪啶介導(dǎo)的抑制小膠質(zhì)細(xì)胞活化、減輕脊髓炎癥反應(yīng)、抑制谷氨酸生成有關(guān)[23]，另外也有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定抑制突觸后電位也是由NMDA受體介導(dǎo)的，抑制A和C纖維痛覺傳入，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用[24]。這也提醒我們α2-AR對痛覺過敏的調(diào)節(jié)可能與NMDA受體密切聯(lián)系。

3.3 通道蛋白的調(diào)節(jié) OIH的發(fā)生與NMDA受體密切相關(guān)，而NMDA受體和α2-AR都屬于G蛋白家族，他們的功能的發(fā)揮離不開通道蛋白，研究表明右美托咪定預(yù)防瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的發(fā)生是通過右美托咪定能調(diào)節(jié)蛋白激酶C(PKC)、鈣/鈣調(diào)蛋白依賴性蛋白激酶Ⅱ(CaMKII) 水平從而調(diào)節(jié)脊髓背角的膜轉(zhuǎn)運(yùn)以及功能[25]。可見在α2-AR激動劑防治痛覺過敏的過程伴隨著通道蛋白的調(diào)節(jié)。

術(shù)后痛覺敏化(包括OIH)形成的確切機(jī)制復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷、患者的緊張焦慮、術(shù)中短效阿片藥的應(yīng)用、術(shù)后鎮(zhèn)痛措施的延后和不足等等，都有可能導(dǎo)致術(shù)后痛覺敏化、患者術(shù)后疼痛程度加劇。目前多采用平衡鎮(zhèn)痛方案，以期減輕使用單一鎮(zhèn)痛藥物時(shí)的副作用，但是還需要注意的是，藥物的疊加也會帶來不良反應(yīng)的疊加，而α2-AR激動劑右美托咪定的應(yīng)用能夠通過多種作用途徑減輕患者術(shù)后的焦慮和疼痛，其對于痛覺過敏的防治也達(dá)到了滿意的效果。我們相信，隨著痛覺產(chǎn)生/調(diào)控機(jī)制的進(jìn)一步闡明、術(shù)后痛覺敏化確切機(jī)制的研究深入、新的作用于不同靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛藥物的出現(xiàn)，能夠進(jìn)一步優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，使患者術(shù)后能夠疼痛減輕或不再疼痛，在防治術(shù)后痛覺敏化的道路上再前進(jìn)一步。

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