（河北大學附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河北 保定 071000）

由于神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房（neurology intensive care unit，NICU）重癥腦血管病患者機體常處于高分解、高代謝狀態(tài)，呈負氮平衡，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療常出現(xiàn)胃潴留、腹脹、胃食管反流和胃腸動力不足等胃腸道不耐受癥狀，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良是引起卒中預后不良及醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）發(fā)生的獨立危險因素[1]。同時NICU老年患者居多，長期臥床，往往同時存在意識障礙，一旦出現(xiàn)嘔吐、反流等消化道癥狀時極易出現(xiàn)吸入性及墜積性肺炎，影響疾病預后。因此，如何采用適當途徑進行合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療值得探討。本文通過分析我院NICU收治56例重癥腦血管病患者，探討胃鏡輔助下鼻空腸管置入在重癥腦血管病合并胃潴留患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到河北大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準，并由患者家屬知情同意，共納入我院NICU 2014年5月-2017年5月收治的重癥腦血管病患者共56例，上述患者均于入院后72 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)胃殘余量增多（＞100 ml）。上述患者采用隨機數(shù)字表分為兩組，每組28例，鼻空腸組行床旁經(jīng)鼻胃鏡導絲引導置入并行鼻空腸營養(yǎng)，對照組繼續(xù)給予胃管置入并行腸內(nèi)營養(yǎng)。排除標準：①合并嚴重胃腸道疾病如胃腸道大出血、穿孔、腸梗阻；②嚴重的肝腎功能障礙；③嚴重休克、低氧血癥，高碳酸血癥、酸中毒未糾正前；④嚴重的代謝性疾病、腫瘤。兩組患者性別、年齡、疾病分類、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）、是否合并肺部基礎疾病、吸煙史、抑酸藥應用時間、入院時營養(yǎng)狀態(tài)參數(shù)（包括血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白）、入院時炎癥指標[（包括血白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）]等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較Table 1 Com parison of basic data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 儀器采用日本Olympus 260內(nèi)鏡主機、日本Olympus GIF-Q260N鼻胃鏡、美國波士頓公司黃斑馬導絲、富爾凱螺旋型鼻空腸營養(yǎng)管（外徑0.33 cm，長130.00 cm）。

1.2.2 操作方法患者取頭高30°～45°右斜臥位，常規(guī)利多卡因鼻腔及咽部噴霧麻醉，潤滑后鼻胃鏡經(jīng)鼻進入胃腔，進鏡至十二指腸水平部或更遠，將導絲通過活檢孔進入腸腔，盡量保持直線，逐步退鏡并固定導絲位置不變。將鼻空腸管穿入導絲，在導絲引導下將營養(yǎng)管置入空腸，緩慢退出導絲，記錄營養(yǎng)管位置，一般置入深度為110.00～120.00 cm，沖洗管腔，測試有無阻力及是否通暢，將鼻空腸管用膠布固定在鼻翼及臉頰部。由于鼻空腸管管徑較細，需重視鼻飼營養(yǎng)成分，加強護理，避免堵管。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測指標包括血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白，記錄入NICU時及1周至少1次，多次監(jiān)測的化驗指標，取最低值。共3項指標。

1.3.2 胃腸道并發(fā)癥包括嘔吐、反流、腹脹、腹瀉、應激性潰瘍（嘔血或黑便，胃液或便潛血試驗陽性），共5項指標。

1.3.3 炎癥情況評價包括HAP發(fā)生率、炎癥指標變化，包括血常規(guī)WBC、CRP、PCT，記錄入NICU后1周至少1次，多次監(jiān)測的化驗指標，取最高值，共4項指標。HAP診斷標準參照2005年美國《醫(yī)院獲得性肺炎治療指南》[2]。

1.3.4 N ICU停留時間、費用及預后包括NICU停留時間、NICU費用、GCS評分、病死率，共4項指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)應用SPSS 19.0統(tǒng)計處理軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）形式表示，組間比較采用t檢驗，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

鼻空腸營養(yǎng)組營養(yǎng)狀態(tài)參數(shù)較對照組較好，治療后血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在胃腸道并發(fā)癥方面，兩組腹瀉發(fā)生率接近，鼻空腸營養(yǎng)組應激性潰瘍更多見，而嘔吐、胃食管反流、腹脹發(fā)生率較低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。鼻空腸營養(yǎng)組HAP發(fā)生率相對較低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。鼻空腸營養(yǎng)組PCT、CRP、血WBC水平較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。鼻空腸營養(yǎng)組NICU費用和平均NICU停留時間相對較短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者GCS評分、病死率相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后觀察指標比較Table 2 Com parison of observation indexes between the two groups after treatment

3 討論

對于重癥患者是否應放置空腸管仍有爭議。一組多中心隨機對照研究表明，早期空腸營養(yǎng)不會增加能量供應，不會減少呼吸機相關性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）發(fā)生率，且易導致輕度上消化道出血發(fā)生率增加，不推薦常規(guī)放置[3]。WAN等[4]研究發(fā)現(xiàn)早期危重患者放置鼻空腸管，可明顯改善營養(yǎng)狀況、降低危重患者鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥。2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南建議，對于長時間不能經(jīng)口進食患者，可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）營養(yǎng)支持治療[5]。但LUK等[6]研究表明通過PEG和鼻胃管喂養(yǎng)對吸入性肺炎的風險相似，PEG并發(fā)癥發(fā)生率較高，而空腸喂養(yǎng)可降低高?；颊呶胄苑窝椎陌l(fā)生率。綜合目前國內(nèi)外研究，考慮NICU患者留置鼻空腸營養(yǎng)管是利大于弊的，而本文中合并胃潴留的NICU患者，由于合并胃腸動力不足，繼續(xù)行鼻胃管或給予PEG理論上講是不合適的。上述患者給予留置鼻空腸管后，患者對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性更好，能盡快達到營養(yǎng)目標值，患者營養(yǎng)狀態(tài)明顯好于對照組，相比對照組，患者行鼻腸管營養(yǎng)支持治療后避免了因營養(yǎng)不良發(fā)生低蛋白血癥、貧血，住院花費更低，NICU停留時間更短，雖然兩組間HAP發(fā)生率、病死率差異無統(tǒng)計學意義，但可以觀察到炎癥指標是有顯著差異的。因此，在臨床上值得進一步研究和推廣。

腸內(nèi)營養(yǎng)推薦用于重癥患者，但在一些研究中，當患者頭部位置過低，行氣管插管或氣管切開后氣管套囊壓力不足時，頻繁留置鼻胃管，胃殘余量增多后續(xù)處理不當均是HAP的危險因素。有報道表明，氣管內(nèi)反復插管是HAP發(fā)生的重要危險因素[7]。由于NICU患者多合并嚴重腦血管病，合并意識障礙，咽反射減弱，吞咽困難，定期更換胃管時難以避免有誤入氣管可能，且反復插管易導致細菌移位、定植，而鼻空腸管保留時間相對較長，侵入性操作頻率相對較少，胃鏡輔助下置入鼻空腸管無誤入氣管的可能，且可長時間留置不必更換，推測可能是HAP發(fā)生率相對較少的原因之一。同時，對于NICU合并胃潴留的患者留置鼻空腸管后，嘔吐、反流、腹脹發(fā)生率相對較低，WBC、CRP、PCT炎癥指標明顯低于鼻胃管組，說明鼻空腸營養(yǎng)可能對于NICU患者發(fā)生胃潴留后降低吸入性肺炎發(fā)生具有一定作用，留置鼻空腸管后，幽門括約肌、十二指腸懸韌帶能有效阻止腸內(nèi)容物反流，患者發(fā)生胃腸-口腔-肺逆行感染機會少，吸入性肺炎概率有所降低。有研究表明，當給予鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)后胃液pH值有所上升，而胃液堿化導致胃腔內(nèi)細菌及真菌增多，可使HAP發(fā)生率增加[8]。鼻空腸營養(yǎng)支持治療食物直接進入空腸，對胃液pH值影響小，腸源性菌群移位發(fā)生概率小，有助于進一步降低HAP的發(fā)生率。

鼻空腸管置入有很多方法，SILVA等[9]認為對于胃腸動力不足患者，床旁應用高劑量甲氧氯普胺或促胃動力藥物輔助置入鼻腸管有可能出現(xiàn)嚴重且不可逆的不良反應。一項隨機研究表明，X線與內(nèi)鏡下放置鼻空腸管，患者吸入性肺炎的風險近似[10]。由于胃鏡輔助比X線更直觀準確，留置成功率高，無需轉(zhuǎn)運患者，且無放射性，胃鏡輔助下鼻空腸管置入可能為一種安全有效的置管手段。有報道表明，內(nèi)鏡輔助下置入鼻空腸管是成功率最高的方法[11]。結(jié)合具體操作過程體會，內(nèi)鏡下導絲引導置入鼻空腸管，床旁即可完成，避免了徒手插管的盲目性和危重患者來回搬運，使風險和并發(fā)癥降至最低[12]，同時操作時間短，鼻胃鏡由于直徑較細，患者易耐受，并且可以充分觀察到狹窄段的位置及估測置入鼻腸管長度，而導絲引導下置入鼻腸管可以有效降低置入阻力和營養(yǎng)管打折彎曲成角等情況，同時有效避免退鏡時鼻腸管脫出，保證了置入成功率。

有報道表明，高達65.0%的重癥監(jiān)護病房患者出現(xiàn)胃腸功能紊亂癥狀，如胃殘余量高，嘔吐和腹脹等，尤其是胃十二指腸動力障礙，增加胃食管反流導致不耐受，在以上的重癥患者中，約90.0%胃腸運動障礙可通過空腸管解決[13]。王橋生等[14]報道合并高誤吸風險的腦卒中患者給予鼻腸管行空腸營養(yǎng)后腸內(nèi)營養(yǎng)中斷減少，有利于患者營養(yǎng)狀態(tài)的維持。在本研究中，鼻空腸管除了改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性外，也可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，同時減少了胃食管反流和HAP的發(fā)生率，且患者能以更短時間達到營養(yǎng)目標值，當患者營養(yǎng)狀態(tài)改善后，HAP發(fā)生率也相對較低，同時縮短了NICU的入住時間和費用。因此，對于NICU合并胃潴留患者，行胃鏡輔助下鼻空腸管置入值得推薦。

[1]張慧,馬召璽,趙合慶.急性卒中的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療及其對預后的影響[J].國際腦血管病雜志,2011,19(5): 393-396.

[1]ZHANG H,MA Z X,ZHAO H Q.Enteral nutritional support in acute stroke and its effect on prognosis[J].International Journal of Cerebrovascular Diseases,2011,19(5): 393-396.Chinese

[2]Am erican Thoracic Society,In fections Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital acquired,ventilator associated,and health-care associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4): 388-416.

[3]DAVIES A R,MORRISON S S,BAILEY MJ,et al.A multicenter,random ized controlled trial comparing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness[J].Crit Care Med,2012,40(8): 2342-2348.

[4]WAN B,FU H,YIN J.Early jejunal feeding by bedside placement of a nasointestinal tube significantly improves nutritional status and reduces complications in critically ill patients versus enteral nutrition by a nasogastric tube[J].Asia Pac J Clin Nutr,2015,24(1): 51-57.

[5]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國全科醫(yī)學,2011,14(12B): 4013-4017.

[5]Group of Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Cerebral Vascular Disease Group of the Chinese Medical Association of Neurology Branch.Guidelines for diagnosis and treatment of acute ischem ic stroke in China 2010[J].Chinese General Practice,2011,14(12B): 4013-4017.Chinese

[6]LUK J K,CHAN D K.Preventing aspiration pneumonia in older people: do we have the ‘know-how’[J].Hong Kong Med J,2014,20(5): 421-427.

[7]KARATAS M,SAYLAN S,KOSTAKOGLU U,et al.An assessment of ventilator-associated pneumonias and risk factors identified in the Intensive Care Unit[J].Pak J Med Sci,2016,32(4): 817-822.

[8]馬晨,衛(wèi)婧雅,惠博,等.神經(jīng)重癥患者胃液PH值監(jiān)測與醫(yī)院獲得性肺炎的相關性[J].中華神經(jīng)科雜志,2016,49(11): 864-868.

[8]MA C,WEI J Y,HUI B,et al.Relationship bew teen gastric pH and hospital-acquired pneumonia in neurological intensive care unit patients[J].Chinese Journal of Neurology,2016,49(11): 864-868.Chinese

[9]SILVA C C,BENNETT C,SACONATO H,et al.Metoclopram ide for post-pyloric placem ent of naso-enteral feeding tubes[J].Cochrane Database Syst Rev,2015,1: CD003353.

[10]LEWIS S,JACKSON S,LATCHFORD A.Randomized study of radiologic vs endoscopic placement of gastrojejunostom ies in patients at risk of aspiration pneumonia[J].Nutr Clin Pract,2014,29(4): 498-503.

[11]汪旭,周環(huán),劉曉東,等.胃鏡下放置鼻空腸營養(yǎng)管186例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(8): 891-893.

[11]WANG X,ZHOU H,LIU X D,et al.Clinical analysis of 186 cases of nasal jejunum nutrient tube under gastroscope[J].China Journal of Endoscopy,2013,19(8): 891-893.Chinese

[12]李瑞紅,李德春,吳萍.危重患者床邊X線下經(jīng)胃鏡引導放置空腸營養(yǎng)管的臨床應用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(11): 1169-1171.

[12]LI R H,LI D C,WU P.Clinical application of setting operation of nasojejunic nutrition tube by gastroscope under observation of x-ray for emergency patient[J].China Journal of Endoscopy,2006,12(11): 1169-1171.Chinese

[13]MADL C,HOLZINGER U.Nutrition and gastrointestinal intolerance[J].Med Klin Intensivmed Notfmed,2013,108(5): 396-400.

[14]王橋生,羅小艷,趙正亮,等.早期胃鏡下放置鼻腸管在高風險誤吸腦卒中患者中的應用價值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(10): 1014-1018.

[14]WANG Q S,LUO X Y,ZHAO Z L,et al.Application value of early enteral nutrition by placing nose intestine tube under gastroscopy in patients with high risk of aspiration stroke[J].China Journal of Endoscopy,2014,20(10): 1014-1018.Chinese