王志磊

摘要 新生兒氣管食管瘺是由先天性胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致氣管后壁形成瘺管，并與食管間連通的一種疾病。新生兒氣胸是氣體分布異常導(dǎo)致肺泡過度膨脹破裂使氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)。本文就1例氣管食管瘺合并氣胸患兒的護(hù)理體會報告如下。

關(guān)鍵詞 氣管食管瘺；氣胸；新生兒護(hù)理

新生兒氣管食管瘺是由先天性胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致氣管后壁形成瘺管，并與食管間連通的一種疾病，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至威脅患兒生命。2017年2月收治氣管食管瘺合并氣胸患兒1例，現(xiàn)將護(hù)理要點報告如下。

病歷資料

患兒，男，胎齡39⁺³周，G3P2，無胎膜早破，外院剖宮產(chǎn)娩出，因呼吸不規(guī)則，有口吐泡沫、喉中痰鳴，哭聲弱、聲音嘶啞，伴有吃奶時血氧下降，基本于禁食狀態(tài)就診于我院。入科后查體：體溫36.8℃，脈搏130次/min，呼吸58次/min，體重2.88kg，發(fā)育營養(yǎng)中等，反應(yīng)欠佳。面色淡黃染，口周無發(fā)紺、無鼻扇、無雙眼凝視，呼吸促、不規(guī)則，肢端溫暖、無發(fā)紺，前囟平軟、張力不高，三凹征陽性。雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音以及中小水泡音。心律整，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無腸型，臍部無滲血、滲液。腸鳴音5次/min，四肢肌張力偏低，原始反射引出遲緩。行血氣分析提示氧分壓低。給予持續(xù)低流量吸氧（氧濃度25%），患兒口服奶喂養(yǎng)困難，有嗆咳，鼻飼奶喂養(yǎng)不耐受，給予禁食胃腸減壓。入院第3天完善纖支鏡常規(guī)檢查，診斷為氣管食管瘺、支氣管內(nèi)膜炎（雙側(cè)）。第6天行經(jīng)胸腔鏡食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后常頻呼吸機(jī)輔助通氣，禁食胃腸減壓，胸腔閉式引流。術(shù)后第2天達(dá)撤呼吸機(jī)指標(biāo)，撤機(jī)后呼吸急促，給予NCPAP輔助通氣，呼吸困難加重，PCO₂分壓高，胸片提示右側(cè)氣胸。給予更換高頻呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理，術(shù)后第8天氣胸好轉(zhuǎn)，術(shù)后20d患兒好轉(zhuǎn)出院。

護(hù)理

早期診斷有利于氣管食管瘺的治療和預(yù)后，也是決定本病預(yù)后的關(guān)鍵。手術(shù)是治療氣管食管瘺的唯一方式。但加強(qiáng)術(shù)前及術(shù)后護(hù)理可以減少并發(fā)癥，提高患兒的成活率。一般對于新生兒氣管食管瘺采取保溫、保濕、定時翻身、叩背、吸痰、保持呼吸道通暢的原則。

術(shù)前護(hù)理：①體位：一般對嬰兒采取半臥位，即抬高頭部及胸部20°～40°，以防止胃液逆流入氣管和支氣管，減輕消化液對氣管和肺部的化學(xué)刺激、損傷和炎癥。必要時行胃腸減壓引流，可明顯減少消化液流入氣管，此外還應(yīng)嚴(yán)格禁食、禁水，從而避免食物及液體經(jīng)瘺口流入氣道引起嗆咳，加重肺部感染。②營養(yǎng)：氣管食管瘺的患兒要禁食，為了保證機(jī)體所需要的能量，維持胃腸道功能，必須加強(qiáng)營養(yǎng)支持。在遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持同時，靜脈補(bǔ)液以糾正酸中毒。補(bǔ)充營養(yǎng)時要求勻速輸注，同時密切觀察有無腹瀉、腹脹情況。在禁食、禁水、控制肺部感染的同時，還應(yīng)盡早留置胃管或十二指腸引流管，鼻飼流質(zhì)食物，恢復(fù)胃腸道消化吸收營養(yǎng)物質(zhì)的功能，避免胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。③肺部感染控制：患兒雙肺呼吸音粗糙，左肺呼吸音偏低，可聞及較多痰鳴音，胸片提示右上肺不張，肺部感染程度重。加強(qiáng)感染控制至關(guān)重要。遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素，觀察用藥反應(yīng)。按時為患兒翻身、拍背，按需吸痰保持呼吸道通暢。④其他：注意給患兒保溫，調(diào)整保溫箱的溫度，使患兒的體溫保持在37℃左右；相對濕度60%左右；給患兒低流量持續(xù)吸氧，氧濃度30%左右。及時給予患兒家屬心理安慰，讓他們對治療疾病充滿信心。

術(shù)后護(hù)理：①環(huán)境：患兒術(shù)后為避免交叉感染，置保溫箱內(nèi)，設(shè)專人護(hù)理，根據(jù)患兒的體溫隨時調(diào)節(jié)保溫箱內(nèi)的溫濕度，避免硬腫發(fā)生。嚴(yán)格消毒隔離，無菌操作。密切觀察患兒的生命體征。②呼吸的護(hù)理：機(jī)械通氣的護(hù)理：在使用呼吸機(jī)時，首先將呼吸機(jī)管道正確放置在支架上，避免過度移位和牽拉，避免頭頸部過度活動及氣管插管過度牽拉損傷內(nèi)膜或脫出；氣管插管固定松緊度適宜，勿隨意調(diào)整。及時根據(jù)血氣分析結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，對于煩躁的患兒，適當(dāng)鎮(zhèn)靜并給予約束。評估患兒呼吸情況，盡早撤機(jī)。呼吸道管理：保持患兒呼吸道通暢，如果患兒有咳嗽、咳痰情況，應(yīng)給予正確的排痰方法，48h內(nèi)避免劇烈咳嗽。按需吸痰，吸痰時吸引管做好標(biāo)記，插入深度一般不得超過7～8cm，從而避免損傷吻合口。每次吸引時間<10s，吸痰動作輕柔，操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。③胸腔閉式引流的護(hù)理：在進(jìn)行胸腔閉式引流時，保持管道的密閉性，牢固固定引流管，防止脫落；注意觀察水封瓶引流情況，記錄引流液的性狀、顏色、量及氣體排出、水柱波動等情況。引流液面要低于引流部位>60cm，連接胸腔引流管的長玻璃管必須在水平面下1～2cm，防止水封瓶傾倒?fàn)坷鞴?。保持引流管通暢，避免扭曲、受壓阻塞。?yán)格執(zhí)行無菌操作，規(guī)范洗手，如患兒需檢查或更換引流瓶時，可用兩把止血鉗把胸腔閉式引流管夾閉后再進(jìn)行，避免漏氣；準(zhǔn)備拔管時可先將閉式引流管暫時夾閉，觀察24～48h，胸腔內(nèi)無氣體增加時，即可拔除閉式引流管。拔管后24h內(nèi)要密切觀察患兒有無呼吸困難，局部穿刺處有無滲血、滲液、紅腫等癥狀。④飲食護(hù)理：術(shù)后患兒需禁飲食至少1周，在禁飲食期間必須保證患兒生長發(fā)育所需的能量供給，營養(yǎng)支持最好按照實際測量的能量消耗供給。在采用全胃腸外營養(yǎng)支持時，要保證靜脈通路通暢，必要時使用PICC置管嚴(yán)格控制入量及速度。術(shù)后7d開奶前行消化道造影，觀察有無吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，確定沒有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生后可給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)。同時嚴(yán)密觀察有無進(jìn)食嗆咳，并及時做好口腔護(hù)理，口腔護(hù)理后做好唇部護(hù)理。若患兒逐漸恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)時，營養(yǎng)的補(bǔ)充從少量開始，逐漸增加，喂奶時宜慢，保證患兒有充足的時間吞咽。⑤胃管護(hù)理：胃管對于食管閉鎖的患兒有兩個作用：一種是支架，另一種是胃腸減壓和胃腸營養(yǎng)的通道，因此保持患兒胃管通暢十分重要。應(yīng)避免胃管打折，記錄減壓液性狀。胃管外露部分要標(biāo)有長度標(biāo)記，約束患兒雙手，防止抓脫導(dǎo)管。⑥對氣胸的護(hù)理：新生兒呼氣窘迫綜合征是引發(fā)新生兒氣胸的主要因素，而機(jī)械通氣的應(yīng)用則會明顯增加新生兒氣胸的發(fā)生率。因此在給予患兒機(jī)械通氣時，要提高應(yīng)用呼吸機(jī)的水平，嚴(yán)格呼吸機(jī)的管理。除一般護(hù)理措施之外，積極應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)，并依據(jù)病情及時給予患兒胸腔閉式引流及排氣減壓，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒的生命體征及病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常，積極治療。⑦術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：家屬在接觸患兒時，注意洗手，避免交叉感染。定時給患兒翻身，按摩長期受壓皮膚，防止出現(xiàn)皮膚完整性受損現(xiàn)象。密切觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生，如吻合口滲漏、氣胸、肺不張或肺炎、復(fù)發(fā)性瘺管等。及時給予患兒情緒支持、擁抱、愛撫，提供視覺、觸覺上的刺激，鼓勵雙親學(xué)習(xí)如何照顧孩子。

新生兒氣管食管瘺是較為嚴(yán)重的先天性畸形之一，嚴(yán)重威脅著患兒的健康，術(shù)后精心的護(hù)理是早期手術(shù)成功治愈的關(guān)鍵，也是治療本病的中心環(huán)節(jié)。新生兒氣胸重者可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，處理不當(dāng)極易造成新生兒死亡。本次通過對1例氣管食管瘺合并氣胸患兒進(jìn)行臨床分析和護(hù)理總結(jié)，可以看出，術(shù)前加強(qiáng)體位管理、感染控制；術(shù)后做好環(huán)境衛(wèi)生、消毒措施，做好呼吸道護(hù)理、胸腔閉式引流護(hù)理、胃管護(hù)理，提供營養(yǎng)支持，密切觀察患兒的生命體征意義重大。endprint