張忠　于翔　付桂林

摘要 目的：柴胡加龍骨牡蠣湯是仲景《傷寒論》太陽(yáng)病篇和解少陽(yáng)的方劑，具有樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)、助陽(yáng)入陰、鎮(zhèn)驚安神的作用，也是中醫(yī)安神的方劑。筆者常用此調(diào)理失眠伴隨其他疾病，效果顯著。在和解少陽(yáng)的同時(shí)，筆者根據(jù)伴隨病性，兼顧通陽(yáng)泄熱，或滌痰開竅，或調(diào)節(jié)三焦氣機(jī)之升降，也能起到改善精神、情志的作用，且并用可以不同程度地調(diào)節(jié)和改善血壓、血脂、血糖。

關(guān)鍵詞 柴胡加龍骨牡蠣湯；失眠；應(yīng)用舉隅

柴胡加龍骨牡蠣湯源于仲景《傷寒論》太陽(yáng)病篇，本用于外感傷寒誤用攻下所致胸滿煩驚、煩躁不安者。馬新童老師對(duì)此方構(gòu)架加減法有獨(dú)特的研究，運(yùn)用效果顯著。馬新童畢業(yè)于甘肅中醫(yī)學(xué)院，對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒雜病論》等經(jīng)典中醫(yī)著作進(jìn)行研究（尤其是古本《傷寒雜病論》）并廣泛應(yīng)用于各科常見疾病與疑難雜癥的診治，探討中醫(yī)防病治病的規(guī)律。筆者侍診馬老師左右，深得其學(xué)術(shù)精髓，針對(duì)患者寒熱虛實(shí)病性的不同，臨床運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療失眠合并其他癥狀，療效顯著。現(xiàn)用3則醫(yī)案舉例說(shuō)明，并對(duì)此進(jìn)行總結(jié)、分析。

病歷資料

例1：柴胡加龍骨牡蠣湯合天麻鉤藤飲治療失眠伴高血壓、腦梗死?；颊撸?，82歲，就診時(shí)間2016年2月4日?；颊呤甙轭^暈1周就診。1周來(lái)規(guī)律服用降壓藥，降壓效果不好?，F(xiàn)失眠、易醒、頭暈、耳鳴、腦鳴、心悸、心煩、前后心熱、口干、喜飲涼水；大便1次，d，舌暗苔膩，舌底瘀，脈弦澀，脈律不齊。面色紅，平時(shí)睡前喜飲酒以輔助睡眠。1個(gè)月前于積水潭醫(yī)院行CT頭顱檢查提示陳舊腔隙性腦梗死，驗(yàn)血提示高脂血癥?，F(xiàn)測(cè)血壓150/90mmHg。中醫(yī)診斷：失眠，肝氣上逆、痰熱擾心。西醫(yī)診斷：睡眠障礙；高血壓；腦梗死。給予柴胡加龍骨牡蠣湯合天麻鉤藤飲。方藥：醋柴胡24g，丹參9g，黃芩9g，生龍骨20g，煅牡蠣20g，桂枝9g，天麻15g，茯神9g，法半夏9g，生大黃6g，鉤藤9g，石決明9g，川牛膝9g，夜交藤15g。1劑，d，水煎服，2次，d，共7劑。藥后失眠、頭暈顯著好轉(zhuǎn)，余癥減輕。繼進(jìn)7劑，血壓連續(xù)5d穩(wěn)定在120～130/70～80mmHg，囑降壓藥減量，減量后血壓仍穩(wěn)定。

例2：柴胡加龍骨牡蠣湯合半夏秫米湯治療失眠伴胃十二指腸潰瘍。患者，女，52歲，就診時(shí)間2016年2月22日?；颊呤甙槲柑?周余就診。因長(zhǎng)期工作用腦過(guò)度，睡眠差，易醒，夜間醒2～3次，眼睛發(fā)脹，長(zhǎng)嘆氣覺(jué)舒，易怒、偶頭暈、輕微口苦、口干、干嘔、胃疼胃脹、食欲不佳；大便1～2次，d，不成形，舌略紅、苔薄黃、舌底瘀、脈短澀小弦。于309醫(yī)院胃鏡檢查見胃十二指腸球部潰瘍。中醫(yī)診斷：失眠，肝熱脾寒。西醫(yī)診斷：睡眠障礙；胃十二指腸球部潰瘍。給予柴胡加龍骨牡蠣湯合半夏秫米湯。方藥：醋柴胡24g，丹參9g，黃芩9g，生龍骨15g，煅牡蠣15g，天麻15g，茯神9g，法半夏15g，高粱米30g，酸棗仁30g。1劑，d，水煎服，27次/d，共7劑。藥后汗多，口渴顯著好轉(zhuǎn)，余癥減輕。繼進(jìn)7付。

例3：柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸治療失眠伴子宮肌瘤，良性震顫。患者，女，72歲，就診時(shí)間2016年2月2日?；颊咧饕蚴甙椴蛔灾飨骂M震顫3年，加重2周就診。失眠，入睡困難，輾轉(zhuǎn)不能入睡，偶眩暈、口苦、口干、心悸，偶下腹痛，夜間疼痛發(fā)作明顯。大便1次/2d，舌紅、苔薄白，舌底、瘀曲，脈左沉弦澀，右細(xì)弦。下頜震顫，天壇醫(yī)院診斷為良性震顫。手臂、下肢皮膚粗糙，肌膚甲錯(cuò)，子宮肌瘤病史。中醫(yī)診斷：失眠，肝熱擾心。西醫(yī)診斷：睡眠障礙；子宮肌瘤；良性震顫。給予柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸。方藥：醋柴胡24g，丹參9g，黃芩9g，生龍骨15g，生牡蠣15g，桂枝9g，天麻9g，茯神9g，牡丹皮9g，赤芍9g，燀桃仁9g，天花粉9g，酒大黃6g。1劑/d，水煎服，2次/d，共7劑。藥后睡眠、戰(zhàn)抖顯著好轉(zhuǎn)，余癥減輕。繼進(jìn)7付，余癥已不明顯。

討論

柴胡加龍骨牡蠣湯以和解少陽(yáng)重鎮(zhèn)安神為法，主治傷寒誤下、邪熱內(nèi)陷少陽(yáng)、三焦樞機(jī)不利、表里俱病、虛實(shí)互見、升降平衡失調(diào)。該方具有疏利肝膽氣郁、鎮(zhèn)靜安神、助陽(yáng)入陰之功，作為中醫(yī)安神劑，可明顯緩解患者焦慮抑郁情緒，在治療失眠癥方面療效尤佳，可明顯改善患者的睡眠質(zhì)量。縱觀藥物構(gòu)成，因病人少陽(yáng)，故以小柴胡湯和解樞機(jī)、祛邪扶正，加桂枝通陽(yáng)和表；原方茯苓寧心安神亦通利小便，易為茯神，安神作用更佳；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，方中有毒之鉛丹，易為天麻，用丹參易人參。分解此方架構(gòu)，柴胡加龍骨牡蠣湯為小柴胡湯去甘草，加龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃、桂枝、茯苓組成。方中天麻易鉛丹，可與天麻鉤藤飲加減合方。方中半夏加秫米可構(gòu)成半夏秫米湯。方中有桂枝、茯苓加丹皮、赤芍、桃仁可構(gòu)成桂枝茯苓丸成分。

臨床合理加減此方治療不同伴隨病癥的失眠都有良好的調(diào)節(jié)作用。現(xiàn)代人勞心費(fèi)神，病的兼夾比較雜亂，臨床當(dāng)中運(yùn)用原方的機(jī)會(huì)較少，合方的機(jī)會(huì)較多。最常見的合方：①合方天麻鉤藤飲：柴胡加龍骨牡蠣湯中天麻易鉛丹，在這個(gè)基礎(chǔ)上加鉤藤、牛膝、石決明、夜交藤，是對(duì)陰陽(yáng)升降的調(diào)理，對(duì)肝陽(yáng)上亢、肝熱風(fēng)動(dòng)、肝熱擾神為病造成的失眠，起到根本治療作用。如例1伴高血壓的失眠，患者平素喜歡飲酒，致沖氣上逆，上擾心神，而致失眠。當(dāng)時(shí)現(xiàn)測(cè)血壓15/90mmHg，首當(dāng)其沖對(duì)其進(jìn)行的治療是平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)降逆，柴胡、龍骨、牡蠣、天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)降逆平?jīng)_，生大黃降濁解毒，川牛膝引藥下行。夜交藤、茯神安神。肝陽(yáng)得潛，火逆得降，血壓得降，失眠、頭暈自然好轉(zhuǎn)。降壓安神效果顯著。②合半夏秫米湯：柴胡加龍骨牡蠣湯中有大黃，對(duì)腸燥便秘的患者很對(duì)癥，對(duì)脾胃虛弱、大便不成形又有肝熱脾寒證者，去大黃合半夏秫米湯。加大半夏用量，秫米用高粱米或薏米代?！秲?nèi)經(jīng)》中有“胃不和臥不安”之論。中焦主樞，少陽(yáng)與中焦樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)得好，那么陽(yáng)才能人陰，氣才能下交陰分。胃居中焦，為陽(yáng)氣下交的必經(jīng)之路，中寒飲聚，致令陽(yáng)氣欲下而無(wú)路可循，故失眠。半夏秫米湯逐痰飲而和胃，飲退胃和，中路暢通，則寐可立至。如例2患者胃十二指腸球部潰瘍史，工作勞累，疲極傷肝，肝血不足，陽(yáng)不入陰，失眠易醒，肝熱則目脹、易怒、口苦，加酸棗仁30g，養(yǎng)肝血。脾胃受傷、食欲不佳、干嘔、大便不成形、夜臥不安，柴胡加龍骨牡蠣湯原方加大半夏15g、高粱米30g。對(duì)肝熱脾虛脾寒導(dǎo)致陽(yáng)不入陰的失眠效果極好。③合桂枝茯苓丸，是兼有血分證的一種合方。血分問(wèn)題導(dǎo)致失眠，如例3，此案合方桂枝茯苓丸，緩消癥瘕，活血利水，對(duì)子宮肌瘤效果較好。下腹痛，夜間疼痛發(fā)作明顯，是典型的瘀血表現(xiàn)；手臂、下肢皮膚粗糙，肌膚甲錯(cuò)，為虛勞干血。血瘀風(fēng)動(dòng)、肝熱生風(fēng)、下頜震顫。桂枝茯苓丸屬于血分用藥，常用于某一些婦科癥瘕，血分有瘀滯。此患者同時(shí)有一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)之入睡困難，此為肝熱表現(xiàn)。兩方合用，既疏泄肝膽、和解少陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神，又能人血分消癥瘕，氣分血分兼顧。血分的癥瘕得到消除，失眠自然就緩解。

通過(guò)以上3例可以看出，失眠只是一個(gè)臨床表現(xiàn)，有不同的影響因素。不同的是各自有兼夾證，處理好兼夾證是臨床的關(guān)鍵。同時(shí)，對(duì)于失眠癥的服藥時(shí)間稍有爭(zhēng)議，據(jù)報(bào)道晚上睡前21：00服藥效果最佳。

柴胡加龍骨牡蠣湯調(diào)理失眠效果顯著，在和解少陽(yáng)的同時(shí)，通陽(yáng)泄熱，滌痰開竅，調(diào)節(jié)三焦氣機(jī)升降。黃煌教授稱其為中醫(yī)精神神經(jīng)的鎮(zhèn)靜劑，對(duì)精神、情志有改善，對(duì)血壓、血脂、血糖也有一定程度的改善。endprint