荊玉峰　劉京敏　管馨　葉發(fā)剛　申文瑞　王明法　劉天宇　扈佃磊　葛振新

摘要 目的：探討B(tài)uttress鋼板結(jié)合空心加壓螺釘治療Hoffa骨折的療效。方法：收治Hoffa骨折患者13例，采用Buttress鋼板結(jié)合空心加壓螺釘治療，觀察治療效果。結(jié)果：所有骨折均在術(shù)后4個(gè)月內(nèi)愈合。優(yōu)良11例，中等1例，差1例。結(jié)論：Buttress鋼板結(jié)合空心加壓螺釘治療Hoffa骨折的療效滿意。

關(guān)鍵詞 Hoffa骨折；支撐鋼板；空心螺釘

Hoffa骨折為股骨髁冠狀面骨折，約占股骨骨折的0.65%，屬高能量損傷?；枷コＬ幱谇恢?，因垂直剪切力作用于股骨后髁造成骨折。Hoffa骨折極不穩(wěn)定，臨床中有時(shí)采取保守治療，但保守治療的效果較差，容易導(dǎo)致骨折移位，且并發(fā)癥多，給患者造成額外的痛苦和負(fù)擔(dān)。所以，針對(duì)Hoffa骨折，手術(shù)治療仍然是最優(yōu)的選擇。通過(guò)手術(shù)治療，能夠?qū)⒐钦蹨?zhǔn)確復(fù)位，骨折良好固定后能讓患者早期開展功能鍛煉，有利于術(shù)后恢復(fù)。但目前對(duì)于內(nèi)固定方式的選擇仍有分歧。我科采用空心加壓螺釘結(jié)合側(cè)方支撐鋼板治療Hoffa骨折，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

收治Hoffa骨折患者13例，男10例，女3例；年齡19～61歲，平均39歲。受傷原因?yàn)檐嚨渹?1例，高空墜落傷2例。13例骨折均采用側(cè)方支撐鋼板聯(lián)合前后位空心加壓螺釘內(nèi)固定。手術(shù)在傷后第5～7天實(shí)施。13例骨折均為閉合性骨折。根據(jù)AO/OTA分型屬于33-B3型。根據(jù)Letenneur分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。13例患者入院后均行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，以明確膝關(guān)節(jié)韌帶損傷情況。其中半月板、側(cè)副韌帶、交叉韌帶損傷者，均Ⅱ期行修復(fù)重建術(shù)。

方法：手術(shù)方法：取仰臥位，硬膜外麻醉，患側(cè)大腿根部上氣囊止血帶。股骨外側(cè)髁骨折取膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，膝關(guān)節(jié)屈曲30°。在外側(cè)面做弧形切口，逐層分離，暴露股骨外側(cè)髁。游離腘繩肌腱并將其牽向后方，顯露關(guān)節(jié)囊后側(cè)?？v行切開關(guān)節(jié)囊和滑膜，顯露關(guān)節(jié)囊，清洗骨折斷端，直視下復(fù)位。采用2.0mm克氏針臨時(shí)固定，逐次擰入空心加壓螺釘，C臂X線機(jī)透視確認(rèn)螺釘沒(méi)有穿出前側(cè)關(guān)節(jié)面后進(jìn)行埋頭處理。選擇鋼板經(jīng)塑形后固定于股骨髁的后方，放置引流管、修復(fù)關(guān)節(jié)囊、逐層縫合皮膚。內(nèi)側(cè)髁骨折患者取后內(nèi)側(cè)人路，復(fù)位固定方法同外側(cè)髁。術(shù)后處理：一般不行石膏托固定，術(shù)后2d拔出引流管，術(shù)后0.5～1d行收縮功能訓(xùn)練，術(shù)后2周拆線，后期根據(jù)X線復(fù)查結(jié)果逐漸進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。

主要觀察指標(biāo)：依據(jù)Letenneur評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)估，見(jiàn)表1。

結(jié)果

13例患者骨折均達(dá)到骨性愈合，平均隨訪11.7個(gè)月（10～14個(gè)月），平均愈合時(shí)間13.1周（12～16周）。無(wú)骨折延遲愈合、不愈合、傷口感染及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。優(yōu)良11例，中等1例，差1例，優(yōu)良率84.6%。

討論

Hoffa骨折包括3種類型，分別是Ⅰ型（累及整個(gè)后髁并平行股骨后側(cè)皮質(zhì)的垂直骨折）、Ⅱ型（與髁基底部平行的骨折）和Ⅲ型（股骨后髁斜行骨折）。Hoffa骨折較為復(fù)雜，且臨床有一定的隱匿性，容易造成漏診。特別是在一些骨折移位不明顯的患者中，采用x線檢查常常難以確診。此時(shí)可進(jìn)一步行膝關(guān)節(jié)CT檢查，一般均能夠明確做出診斷。Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在手術(shù)復(fù)位過(guò)程中對(duì)復(fù)位的精確性及固定牢固性的要求均較高，否則很容易對(duì)關(guān)節(jié)功能造成影響，不利于患者恢復(fù)后的正常工作和生活。

Hoffa骨折的手術(shù)入路仍有爭(zhēng)議，一般累及外側(cè)髁的骨折采用外側(cè)入路，累及內(nèi)側(cè)髁采用內(nèi)側(cè)入路，膝關(guān)節(jié)臏旁人路也有應(yīng)用。LetenneurⅢ型更容易發(fā)生內(nèi)固定失效。由于骨折塊大多無(wú)軟組織相連，所以骨折塊內(nèi)血供差，容易發(fā)生骨折移位、壞死。本組13例分別采用膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路及膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，取得滿意的療效。近來(lái)，單純采用兩枚空心拉力螺釘固定Hoffa骨折的失敗病例屢有報(bào)道，可能由于空心螺釘固定雖能實(shí)現(xiàn)骨折塊加壓，但無(wú)法對(duì)抗骨折處剪切應(yīng)力。因此，本組病例中，術(shù)者均采用兩枚直徑3.5mm的空心加壓螺釘垂直打入骨折斷端，同時(shí)在股骨髁及股骨遠(yuǎn)端后方放置一塊Buttress鋼板用于對(duì)抗股骨髁受到剪切應(yīng)力，防止骨折塊滑動(dòng)。祁有勇等認(rèn)為，股骨髁部支持鋼板應(yīng)用于股骨髁及髁上粉碎性骨折，固定堅(jiān)強(qiáng)，療效滿意，是理想的內(nèi)固定方法。本組13例患者，在臨床隨訪中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)復(fù)位喪失及固定失敗病例。Letenneur的Hofa骨折術(shù)后功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)估顯示，優(yōu)良11例，中等1例，差1例。朱賢友等使用解剖鋼板結(jié)合松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療LetenneurⅢ型Hoffa骨折取得了滿意的臨床療效，認(rèn)為該固定方式具有操作方便、固定牢固、允許早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。因此，作者認(rèn)為采用Buttress鋼板結(jié)合空心加壓螺釘固定Hoffa骨折能夠很好地對(duì)抗股骨髁部受到的剪力，有效防止內(nèi)固定失效及骨折移位、不愈合等。同時(shí)，牢固固定允許患者早期功能鍛煉，能極大地促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

總之，越來(lái)越多的證據(jù)表明，Hoffa骨折應(yīng)用傳統(tǒng)石膏固定或者單純螺釘固定無(wú)法對(duì)抗股骨髁部的剪切應(yīng)力，從而無(wú)法獲得滿意療效。而在空心加壓螺釘?shù)幕A(chǔ)上應(yīng)用一枚Buttress鋼板，無(wú)論從生物力學(xué)角度還是機(jī)械力學(xué)角度都優(yōu)于前者，而且取得了良好的臨床滿意度，值得推廣應(yīng)用。endprint