劉小瑋

[摘要] 目的 探討妊娠合并癲癇孕產(chǎn)婦的臨床特點及圍產(chǎn)期護(hù)理方法。 方法 收集我院2010年1月～2017年12月收治的129例妊娠合并癲癇患者的臨床資料，回顧性分析其抗癲癇藥物服用情況，發(fā)作頻率及母嬰結(jié)局。探討圍產(chǎn)期及產(chǎn)褥期有效的護(hù)理措施。 結(jié)果 129例妊娠合并癲癇患者中，孕期癲癇發(fā)作頻率增加的31例，發(fā)作頻率無改變的45例，發(fā)作頻率減少的21例;妊娠期出現(xiàn)合并癥49例，胎兒畸形3例。自然分娩23例，產(chǎn)程中小發(fā)作行產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例，為縮短二產(chǎn)程產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例。計劃性剖宮產(chǎn)82例，因出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥而實施手術(shù)24例（包括前置胎盤、胎兒宮內(nèi)窘迫、子癇前期）母嬰均安全出院。 結(jié)論 通過醫(yī)生和護(hù)士的精心治療和護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，及時提供優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理措施和正確的治療方法，可以減少癲癇的發(fā)作，保證母嬰安全。

[關(guān)鍵詞] 妊娠;癲癇;圍產(chǎn)期;產(chǎn)褥期

[中圖分類號] R473.71? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）33-0146-04

癲癇（epilepsy）是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中最常見的疾病之一[1]。是由多種因素引起的腦部神經(jīng)元過度電位放電所致，常見因素如精神刺激、內(nèi)分泌因素、全身或系統(tǒng)性疾病、遺傳因素、腦部疾病等。其特點具有短暫性、發(fā)作性、重復(fù)性、刻板性[2]。

妊娠合并癲癇是一種特異性癲癇，其患病率為0.5%～1.1%[3]。妊娠以后由于內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生改變，患者情緒緊張，過度勞累，妊娠期停用抗癲癇藥或者減少劑量以及分娩疼痛等均可誘發(fā)，表現(xiàn)為感覺、運動、意識、精神、行為、自主神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重時患者可發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，造成胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫，嚴(yán)重危害母嬰健康[4，5]?，F(xiàn)將我院2010年1月～2017年12月收治的129例妊娠合并癲癇患者的護(hù)理方法報道如下。

1 臨床資料

選擇2010年1月～2017年12月收治129例妊娠合并癲癇患者，年齡20～42歲;初產(chǎn)婦118例，經(jīng)產(chǎn)婦11例;孕周3～40周。孕期癲癇發(fā)作頻率增加31例，發(fā)作頻率無改變45例，發(fā)作頻率減少21例;妊娠期高血壓31例，貧血7例，早產(chǎn)3例，胎膜早破3例，產(chǎn)后出血5例，胎兒畸形3例。

2 護(hù)理方法及結(jié)果

2.1 孕期監(jiān)測

加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)測，進(jìn)行規(guī)律的產(chǎn)前檢查。定期監(jiān)測胎兒心率，教會孕婦每日自測計數(shù)胎動。定期行B超檢查監(jiān)測胎兒生長發(fā)育。此外，還應(yīng)根據(jù)癲癇的發(fā)病原因做腦電圖、CT、MRI等相關(guān)檢。對長期服用AEDS藥物的患者定期監(jiān)測肝腎功能。

2.2 用藥指導(dǎo)

129例患者中，孕期不服用抗癲癇藥物47例，其中孕前醫(yī)囑停藥的29例，擅自停藥，未作系統(tǒng)評估，孕期發(fā)作次數(shù)均增加的18例。82例服藥患者中，服用單一藥品的67例，聯(lián)合用藥的15例，長期堅持服藥57例，間斷服藥25例。

2.2.1 抗癲癇藥物? 拉莫三嗪為癲癇孕婦的首選藥物，選擇抗癲癇藥物遵循最小劑量、單藥治療，定期監(jiān)測血藥濃度[6]。對孕期需要使用抗癲癇藥物的患者應(yīng)履行告知程序，使其知曉妊娠對癲癇的影響，藥物不良反應(yīng)及危險因素。責(zé)任護(hù)士做好用藥指導(dǎo)，告知患者堅持長期規(guī)律用藥，增減藥物應(yīng)遵醫(yī)囑，不能輕易減量及自行停藥。服藥期間定期檢測血常規(guī)、凝血、肝功能及血藥濃度，隨時觀察有無嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知及記憶損害、牙齦出血、牙齦炎、皮疹等不良反應(yīng)。

2.2.2 鎮(zhèn)靜藥物? 癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥為地西泮注射液靜脈注射。使用過程中應(yīng)注意觀察患者生命體征變化，以免發(fā)生呼吸抑制，血壓下降，呼吸道分泌物增多等不良反應(yīng)。

2.3 安全護(hù)理

患者在入院時護(hù)士使用《跌倒風(fēng)險評估量表》對其進(jìn)行跌倒/墜床評估，粘貼高風(fēng)險黃色警示標(biāo)識;危險品（開水、利器等）應(yīng)遠(yuǎn)離患者;有針對性實施護(hù)理措施：引導(dǎo)患者熟悉病區(qū)環(huán)境;提供防止跌倒（墜床）措施;提供大小適合的患者衣褲;保證床、輪椅、平車的安全固定;輪椅、平車與床之間的活動有護(hù)士協(xié)助，轉(zhuǎn)運過程使用護(hù)欄;運送和轉(zhuǎn)運過程中把跌倒（墜床）風(fēng)險告知給其他工作人員;備好搶救物品。

2.4 產(chǎn)前護(hù)理

（1）患者入院時，護(hù)士主動介紹主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，耐心、細(xì)致介紹入院事項及病區(qū)環(huán)境，消除患者緊張情緒。（2）準(zhǔn)確收集患者病史、既往史、家族史及用藥史資料[7]。（3）使用評估量表對患者的意識狀態(tài)、肌力、跌到風(fēng)險進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果對患者實施針對性護(hù)理。（4）向患者介紹產(chǎn)程中注意事項。（5）保持病室環(huán)境安靜，必要時可安排家屬陪伴

2.5 病情觀察

（1）合并妊娠期高血壓的患者應(yīng)每4小時觀察1次患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察患者水腫情況，每日監(jiān)測體重。（2）注意觀察患者有無癲癇發(fā)作前兆：如表情淡漠、失神等[8]。（3）監(jiān)測患者胎心、胎動及胎兒監(jiān)護(hù)情況

2.6分娩期護(hù)理

2.6.1 分娩方式選擇? 要依據(jù)患者孕周及胎兒情況，決定分娩的時機(jī)及方法。資料顯示，大多數(shù)癲癇孕婦可以正常分娩，僅有1%～2%癲癇孕婦在分娩過程中出現(xiàn)強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作。孕期出現(xiàn)過全身性發(fā)作的患者在分娩過程中有12.5%會發(fā)生癲癇發(fā)作。如出現(xiàn)分娩時有全身性發(fā)作，患者出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙，分娩時不能配合助產(chǎn)士，孕晚期頻繁癲癇發(fā)作并且藥物控制不佳，既往在疲勞或精神緊張時有嚴(yán)重發(fā)作的患者應(yīng)考慮手術(shù)分娩。本研究中23例自然分娩，82例計劃性剖宮產(chǎn)，其原因為患者恐懼分娩疼痛誘發(fā)癲癇發(fā)作，24例因出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥，包括前置胎盤、胎兒宮內(nèi)窘迫而實施手術(shù)。產(chǎn)程中小發(fā)作行產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例，為縮短二產(chǎn)程產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例。

2.6.2 產(chǎn)時護(hù)理? （1）待產(chǎn)環(huán)境要安靜和舒適，責(zé)任護(hù)士及時協(xié)助患者進(jìn)食高能量，易消化的食物，保證產(chǎn)婦精力充沛。（2）宮縮時指導(dǎo)孕婦正確使用呼吸法，避免疼痛引起患者精神緊張，妊娠合并癲癇的孕婦臨產(chǎn)后最好采取專人陪伴分娩方式，助產(chǎn)士及時將分娩各產(chǎn)程的進(jìn)展情況及配合方法告知患者并取得配合，消除患者不安情緒，提高舒適感及安全感。（3）在產(chǎn)程進(jìn)行中嚴(yán)密觀察患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，鼓勵患者在宮縮間歇進(jìn)食、休息。安慰并鼓勵患者樹立信心，避免因過度緊張、疲勞、疼痛、饑餓等不良因素而引起的癲癇發(fā)作。（4）每2小時提醒產(chǎn)婦小便，避免膀胱充盈而影響宮縮 。（5）分娩時常規(guī)服用抗癲癇藥物，可以減少分娩期癲癇發(fā)作。（6）選擇陰道分娩的孕婦臨產(chǎn)后持續(xù)監(jiān)測胎兒胎心率，為減輕疼痛可采用無痛分娩。為縮短第二產(chǎn)程可使用吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。（7）分娩時癲癇發(fā)作可以導(dǎo)致宮縮強(qiáng)直，胎兒宮內(nèi)缺氧[9]，要做好新生兒搶救準(zhǔn)備，請兒科醫(yī)生到場指導(dǎo)[10]。

2.7 產(chǎn)褥期護(hù)理

2.7.1 新生兒護(hù)理? 新生兒出生時，兒科醫(yī)生應(yīng)全程監(jiān)護(hù)，做好搶救準(zhǔn)備。出生后除常規(guī)觀察及護(hù)理外，應(yīng)注意察嬰兒有無嗜睡、興奮、皮膚有無皮疹、吸吮能力弱、體重變化等，定期檢測嬰兒體內(nèi)抗癲癇血藥濃度。對于服用酶誘導(dǎo)類的抗癲癇藥物（如卡馬西平）的患者，由于胎兒體內(nèi)維生素K1受藥物降解，增加新生兒溶血癥及出血疾病發(fā)生風(fēng)險，在胎兒娩出后，給予新生兒肌肉注射維生素K1，防止出現(xiàn)出血性疾病等[11]。

2.7.2 產(chǎn)后護(hù)理? （1）有1%～2%患者在產(chǎn)后24 h內(nèi)出現(xiàn)癇性發(fā)作，因此，產(chǎn)后患者應(yīng)注意休息，保證患者充足睡眠，保持病室安靜，建立良好休息環(huán)境，避免情緒激動及過度勞累引起癲癇發(fā)作。（2）做好基礎(chǔ)護(hù)理，增加患者舒適感。（3）?？谱o(hù)理。觀察患者子宮收縮及陰道出血量，每日會陰沖洗2次，留置導(dǎo)尿管者需觀察其尿色及尿量的變化，及時更換會陰墊，減少感染機(jī)會。（4）飲食護(hù)理。剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，遵醫(yī)囑禁食12 h后進(jìn)流食，患者排氣后由半流食逐漸過渡為高蛋白、易消化的食物;自然分娩患者分娩后即可進(jìn)食易消化食物。多食蔬菜、水果及膳食纖維豐富的食物，防止便秘;避免辛辣刺激性食物;注意飲食的規(guī)律性，不可暴飲暴食或過度饑餓。（5）疼痛護(hù)理。使用疼痛評分對患者進(jìn)行評估，遵醫(yī)囑給予止痛藥或止痛泵緩解疼痛，更換患者體位，避免疼痛誘發(fā)癲癇發(fā)作。（6）社會支持系統(tǒng)建立。指導(dǎo)家屬在家如何護(hù)理癲癇患者相當(dāng)重要。做好出院宣教，鼓勵患者保持樂觀情緒，消除緊張不安的因素;指導(dǎo)患者回家后規(guī)律飲食，合理安排作息時間，避免單獨護(hù)理嬰兒，以免造成摔傷。指導(dǎo)家屬督促患者按時服藥，教會其癲癇發(fā)作時的應(yīng)急處理，并且避免一切刺激因素造成的不良后果。

2.7.3 母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)? 哺乳喂養(yǎng)可降低新生兒感染性疾病、嬰兒死亡率和免疫介導(dǎo)性疾病的風(fēng)險，增強(qiáng)認(rèn)知功能發(fā)育。（1）通過檢測發(fā)現(xiàn)乳汁內(nèi)抗癲癇藥物的濃度遠(yuǎn)低于母親血液中的含量，因此，通過母乳進(jìn)入新生兒體內(nèi)的藥物含量比妊娠期間母體內(nèi)胎兒體內(nèi)的藥物含量要少[12，13]，因此服用AEDs并不是母乳喂養(yǎng)的禁忌[14]。教會產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)方法，減輕焦慮。（2）鼓勵母乳喂養(yǎng)的同時應(yīng)加強(qiáng)對新生兒的觀察，避免由于嬰兒的肝臟發(fā)育不完善，造成部分藥物蓄積在嬰兒體內(nèi)，如若發(fā)現(xiàn)新生兒嗜睡，肌張力下降，吸吮困難時，則應(yīng)考慮應(yīng)用代乳品。（3）服藥時間應(yīng)選擇在母乳喂養(yǎng)后或者在嬰兒最長睡眠期之前服藥，盡量減少血藥濃度透過乳汁對嬰兒產(chǎn)生潛在影響。

2.8 癲癇發(fā)作護(hù)理 癲癇發(fā)作時的臨床表現(xiàn)

全身肌肉痙攣、抽搐、意識喪失伴口吐白沫、大小便失禁，大腦嚴(yán)重缺氧時可造成窒息。（1）護(hù)理中首要問題是保持呼吸道通暢，使患者平臥，清除口腔內(nèi)分泌物，可用軟墊等物品保護(hù)患者頭部，不能將肢體用力按壓或屈曲，避免造成意外傷害，床邊加床檔;頭部偏向一側(cè)防止誤吸，使用開口器打開口腔，放壓舌板于患者上下臼齒之間，出現(xiàn)舌后墜的患者使用舌鉗。（2）給予患者吸氧，將氧氣流量調(diào)至6～8 L/min，必要時給予吸痰護(hù)理，保持呼吸道通暢[15]。（3）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予地西泮靜脈注射，同時保持利尿脫水減輕腦水腫。準(zhǔn)確記錄出入量。（4）給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，血氧飽和度，觀察患者意識、瞳孔變化。（5）癲癇發(fā)作可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)等[16]，因此應(yīng)監(jiān)測胎心音、胎心監(jiān)護(hù)，觀察有無腹痛、異常陰道出血;（6）在積極采取搶救措施的同時，觀察并記錄發(fā)作情況。

2.9 心理護(hù)理

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病。但因患者患病時間長、社會偏見，給孕產(chǎn)婦和家屬造成很大心里負(fù)擔(dān)[17]。責(zé)任護(hù)士應(yīng)耐心傾聽患者需求，有針對性的進(jìn)行癲癇健康宣教工作，減輕患者緊張情緒。

2.10 健康教育

（1）患者外出時，確保攜帶足夠量的AEDs，并隨身攜帶診斷卡片，以便急救時參考。（2）養(yǎng)好良好的生活習(xí)慣，不駕駛、不游泳，不單獨護(hù)理新生兒，防止發(fā)生意外。（3）避免容易誘發(fā)發(fā)作的因素，保證充足睡眠，避免過度疲勞，不喝酒不暴飲暴食。（4）產(chǎn)后42 d復(fù)查。（5）遵醫(yī)囑加減藥物，不可擅自停藥或減量。減藥期間如患者出現(xiàn)戒斷綜合征，應(yīng)暫緩減藥。（6）做好避孕措施。

2.11延續(xù)護(hù)理服務(wù)

利用信息化網(wǎng)絡(luò)平臺推送專業(yè)信息，幫助患者家居護(hù)理。對產(chǎn)褥期新生兒護(hù)理方法進(jìn)行推送，開展線上咨詢服務(wù)，解決患者需要。

3 討論

妊娠合并癲癇是一組反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)元異常放電所致的暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的慢性疾病。癲癇可以對妊娠期患者及新生兒產(chǎn)生許多不利影響，癲癇發(fā)作與妊娠之間的關(guān)系非常復(fù)雜，相互作用。患者勞累、情緒波動會誘發(fā)癲癇的發(fā)生，而由于妊娠期間女性生殖內(nèi)分泌特點，以及孕期血容量增加，抗癲癇藥物在體內(nèi)血藥濃度發(fā)生變化，約40%的女性患者妊娠后癲癇發(fā)作次數(shù)出現(xiàn)變化[18]，增加了產(chǎn)科妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生，影響母嬰健康及整個分娩的進(jìn)程。而且癲癇發(fā)作及服用抗癲癇藥物對孕婦及胎兒也會造成不利影響。本研究中自2010年1月～2017年12月收治的129例妊娠合并癲癇患者中，孕期癲癇發(fā)作頻率增加31例，發(fā)作頻率無改變45例，發(fā)作頻率減少21例;妊娠期出現(xiàn)合并癥49例，胎兒畸形3例。自然分娩23例，產(chǎn)程中小發(fā)作行產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例，為縮短二產(chǎn)程產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例。計劃性剖宮產(chǎn)82例，因出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥而實施手術(shù)24例（包括前置胎盤、胎兒宮內(nèi)窘迫、子癇前期）。臨床通過加強(qiáng)妊娠合并癲癇患者的圍產(chǎn)期監(jiān)測及個性化護(hù)理，指導(dǎo)其規(guī)律服用藥物，可降低圍生期患者癲癇發(fā)作的風(fēng)險，順利度過整個妊娠期。分娩期對患者進(jìn)行產(chǎn)前充分評估，規(guī)范臨產(chǎn)前健康指導(dǎo)，產(chǎn)時加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，第一產(chǎn)程滿足患者生理需求，進(jìn)食高熱量易消化飲食，實施陪產(chǎn)，助產(chǎn)士指導(dǎo)正確使用呼吸法緩解患者緊張情緒;第二產(chǎn)程備好搶救物品，準(zhǔn)確合理用藥，必要時使用助產(chǎn)技術(shù)縮短產(chǎn)程，可以預(yù)防癲癇發(fā)作。產(chǎn)褥期建立家庭社會支持系統(tǒng)，充分保證患者休息，鼓勵患者母乳喂養(yǎng)的同時避免單獨護(hù)理新生兒，保證患者及新生兒的安全。此外，利用信息化網(wǎng)絡(luò)平臺推送產(chǎn)褥期專業(yè)指導(dǎo)，對產(chǎn)褥期新生兒護(hù)理方法進(jìn)行推送，開展線上咨詢服務(wù)，解決患者需要，幫助癲癇患者產(chǎn)褥期家居護(hù)理，從而建立患者護(hù)理新生兒的信心?？傊?，圍生期準(zhǔn)確及時的診療及科學(xué)、個體化護(hù)理對于妊娠合并癲癇患者，可以起到病情早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療的作用，從而降低癲癇發(fā)作的風(fēng)險，減少并發(fā)癥發(fā)生幾率，幫助患者順利度過妊娠期及分娩期，確保母嬰平安[19]。癲癇發(fā)作后及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可以幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心，提高患者的治療依從性，有利于療效的鞏固，加速患者的康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：24.

[2] 朱中梁，汪宏良，曹婕彬，等.CYP2C19基因多態(tài)性與丙戊酸血藥濃度相關(guān)性及個體化用藥研究[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2018，39（1）：14-16.

[3] 劉鳳英.女性癲癇并妊娠40例回顧性分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，（1）：97.

[4] 余小桃.妊娠合并癲癇的護(hù)理干預(yù)和急救處理體會[J].醫(yī)護(hù)論壇，2011，8（11）：191-192.

[5] 陳凱霞.妊娠合并癲癇患者圍手術(shù)期護(hù)理體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（10）：131-132.

[6] 于榮，遲心左，孫菲.妊娠合并癲癇67例分析[J].北京醫(yī)學(xué)，2015，37（10）：959-962.

[7] Pennell PB.2005 AEDs annual course：evidence used to treat women with epilepsy[J].Epilepsia，2006，47（Suppl）：46-53.

[8] 李敏.1例繼發(fā)性癲癇并妊娠患者的護(hù)理[J]全科護(hù)理，2014，（36）：3453-3454.

[9] 李珠玉，王子蓮.產(chǎn)時癲癇發(fā)作處理[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志，2017，6（1）：28-31.

[10] 楊西愛，蔣永莉，宋魯，等.女性癲癇合并妊娠患者350例臨床分析[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50（2）：131-136.

[11] 王柳清，王永偉，張守成. 癲癇與妊娠的相關(guān)問題研究進(jìn)展[J].臨床薈萃， 2016，31（12）：1384-1390.

[12] 遲心左，韓小英.癲癇合并妊娠的診治研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2013，30（8）：1604-1605.

[13] 張紅娟.癲癇合并妊娠患者剖宮產(chǎn)術(shù)后癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，11（19）：127-128.

[14] 王串娥，郭群.5例產(chǎn)科患者癲癇發(fā)作的護(hù)理[J]當(dāng)代護(hù)士（?？瓢妫?009，（10）：32-33.

[15] 豐娟.繼發(fā)性癲癇患者的護(hù)理體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（4）：122-124.

[16] 胡平君.4例妊娠合并癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理體會[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（7）：303-304.

[17] 孫專意，謝彩琴.臍帶血造血干細(xì)胞回輸后并發(fā)癲癇1例的護(hù)理[J]護(hù)理與康復(fù)，2015，14（2）：194-195.

[18] 張叢，張弛，張敬軍.女性癲癇與內(nèi)分泌障礙[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，10（34）：795-797.

[19] 楊琳，秦瑛.妊娠合并癲癇患者的圍產(chǎn)期護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（27）：3381-3383.

（收稿日期：2016-07-25）