戚建明，張麗君，劉雨生

1 臨床資料

患者，女，87歲，干部。因外陰陰道疼痛32年伴自殺一次，于2017年8月9日再次入XXX醫(yī)院干部病區(qū)治療?；颊哂?979年因陰道不規(guī)則流血，有時量多，在太原XXX醫(yī)院婦產(chǎn)科檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，當時患者拒絕手術治療。陰道反復流血不止后，患者出現(xiàn)難以入睡、煩躁不安，自行間斷服用艾司唑侖1-2mg qd幫助睡眠，并長期病休在家。1985年初患者出現(xiàn)外陰陰道疼痛，在XXX醫(yī)院手術切除子宮后，外陰陰道疼痛消失，但仍失眠，有時服用氯硝西泮2-4mg qd改善失眠。1986年下半年外陰陰道疼痛重現(xiàn)，中醫(yī)科、疼痛科治療無效。多次在無錫XXX醫(yī)院婦產(chǎn)科門診治療，經(jīng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，均診斷為“老年性陰道炎”，用金霉素眼膏或紅霉素眼膏間斷性外用，有一定效果。2003年4月17日凌晨1點許患者外陰陰道疼痛加劇且不能入睡，便頓服氯硝西泮50粒、三唑侖100粒（具體劑型不詳）自殺。7小時后被家屬發(fā)現(xiàn)送XXX醫(yī)院治療，檢查生命體征均正常，診斷為“1、藥物中毒；2、抑郁癥”，予以輸液排泄藥物治療好轉，并建議去精神?？漆t(yī)院治療，但患者未去。之后患者自行用口服多塞平25mg qd、外陰涂藥治療一年，陰道疼痛好轉便停藥。停用多塞平半年后外陰陰道疼痛再現(xiàn)，之后反復在當?shù)蒯t(yī)院門診和住院治療，口服多種止痛藥、外陰陰道內用藥（具體不詳）及光照、燈烤物理治療，均無效。近三年來每天肛門及陰道用藥（具體不詳）2-4次，疼痛忍不住就用藥。為求進一步治療，來我院治療。

既往史：有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史，均在治療中，具體用藥不詳。有上消化道出血史，具體情況不詳，目前病情穩(wěn)定。腰2椎體壓縮性骨折，腰椎退行性變。曾因子宮肌瘤手術切除子宮。有慶大霉素過敏史。否認其他疾病。

個人史：排行老四，8歲時其母親和大哥先后去世，由大嫂帶大。15歲參加中國人民解放軍，并上初中學習。19歲隨軍入北京，在北京香山英語培訓班學習三年，大專文化。以后在國家機要單位搞英語翻譯工作。性格內向。喜歡安靜獨自思考和愛讀書。與人交往時保持一定的距離。做事情計劃性強，言語較少，對他人的話較敏感，行為孤僻，踏實可靠。與人交往正常，無明顯固執(zhí)、古怪、麻煩，關心他人，有一定的同情心和人道主義精神，人際關系好。情緒較平靜，不冷淡，少有緊張、焦慮、不安的癥狀。25歲結婚，生育2男，夫妻關系好，人際關系好。39歲隨單位內遷山西，55歲離休回無錫定居。否認冶游史。

家族史：否認兩系三代有精神病史。

體格檢查：生命體征正常，BP135/80mmHg。婦科檢查：陰道前壁IIo膨出。余無特殊發(fā)現(xiàn)。

精神檢查：意識清晰，時間、地點、人物定向力及自我定向力均正常。表現(xiàn)安靜，被動接觸良好，交談切題。臉部表情不愉快，感到開心不起來，講話、活動減少，有時胸悶、口干，夜眠差，難以入睡，僅入睡2～3小時，無厭世念頭。訴陰道疼痛，性質表現(xiàn)為隱痛、脹痛，時常在疼痛時感到緊張，擔心自己的病治不好。白天散散心疼痛可以減輕，煩躁時疼痛加劇，影響睡眠，睡眠不好又加重疼痛，有時心煩便硬抑制自己。曾因陰道疼痛厲害，擔心自己的病治不好，煩躁不安，覺得活著沒意思便服安眠藥自殺一次。稱外陰涂藥陰道疼痛減輕，陰道置藥后就放心了。未發(fā)現(xiàn)幻覺、妄想。記憶力良好。智能檢查如一般常識、計算力、理解力、綜合分析及抽象概括能力均正常，自知力存在。

實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血生化、性激素、甲狀腺素、腫瘤指標、自身免疫抗核抗體譜陰性、抗中性粒細胞胞漿抗體陰性。MR顯示：腦萎縮。心電圖：偶有早搏。漢密頓抑郁量表（HAMD）評分10分，漢密頓焦慮量表（HAMA）評分14分。

診斷：根據(jù)精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）診斷為“軀體癥狀障礙”（美國精神醫(yī)學會, 2013）。

治療情況：入院后予以度洛西汀腸溶片40mg qd、陰道用乳桿菌活菌膠囊陰道置藥2-3次 qd緩解患者焦慮情緒及軀體不適，予以米氮平15mg qn改善夜眠，后因效果欠佳加用艾司唑侖1mg qn，睡眠改善，但出現(xiàn)夜間尿褲。8月16日請心理科會診，會診意見：陰道前壁膨出可引起尿道口松弛，患者偶爾出現(xiàn)尿失禁，米氮平與艾司唑侖合用后增加了尿失禁的頻率，停用米氮平，艾司唑侖改為2mg qn，并且逐漸加量度洛西汀繼續(xù)治療。之后患者尿失禁現(xiàn)象改善，睡眠好轉。至9月6日度洛西汀腸溶片增致60mg/d時外陰陰道疼痛減輕，9月25日臉上露出笑容。在治療期間有時置入安慰劑也有止痛效果。在藥物治療同時，予以心理疏導支持治療，說明疾病的性質，消除她對疾病的緊張、擔心，使她增強戰(zhàn)勝疾病的信心，配合醫(yī)生積極治療。11月30日患者外陰陰道疼痛消失，鞏固治療至2018年2月13日出院。出院時復測HAMD評分7分，HAMA評分6分。

隨訪情況：2018年2月21日患者因腰椎病住院。用腰帶、仙靈骨葆膠囊治療。3月5日晚上出現(xiàn)外陰疼痛，難以入睡。3月7日度洛西汀腸溶片改為80mg/d，4月18日停用艾司唑侖，予以奧氮平5mgqn，之后患者疼痛逐漸消失，睡眠好轉，講話音量提高，腰痛癥狀減輕。在度洛西汀治療早期效果未完全達到時，有時陰道塞置安慰劑，或者做了一個手勢沒塞藥也有效。目前繼續(xù)上述方案治療。

2 討論

疼痛 （Pain）可以由組織損傷，神經(jīng)受損 等各種原因導致。但是，另一類原因不明的慢性疼痛，主要表現(xiàn)為軀體各種部位可發(fā)生持久性疼痛，使患者感到痛苦，甚至嚴重影響其社會功能，然而醫(yī)學檢查上不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有任何器質性病變，也不能用生理過程或軀體障礙加以合理解釋。精神醫(yī)學將這類疾病稱為軀體癥狀障礙。

本文報告病例屬于這類疾病診斷，患者主要以難以解釋的外陰疼痛癥狀為主訴，但又查不出器質性病變，甚至影響其心理和社會功能，后期伴有抑郁焦慮情緒，曾自殺一次，屬于罕見外陰部的軀體癥狀障礙。由于本病例的抑郁焦慮出現(xiàn)在長期軀體疼痛之后，沒有明顯的意志活動減退、自責、自罪，興趣喪失等抑郁癥主要癥狀，除有時擔心疾病治不好之外無長期持續(xù)的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽，故可與抑郁障礙和焦慮障礙鑒別。

本病例的治療方案采用心理干預結合度洛西汀和奧氮平的治療，達到良好效果，顯著控制患者疼痛癥狀，改善不良情緒。后期加入奧氮平治療主要為加強和鞏固療效。在心理干預上，建立與患者良好關系，予以暗示和心理疏導支持治療，亦達到良好效果。

心病需用心藥醫(yī)，但由于該障礙發(fā)生機制尚處于探索階段，在治療上仍強調藥物和心理的綜合治療，從而提高軀體癥狀障礙的治療水平。

在軀體癥狀障礙的發(fā)生和發(fā)展中往往與人格心理因素有關，并與抑郁、焦慮情緒、疑病觀念密切相關，故又稱為心因性疼痛，因而在治療上廣泛采用心理干預和藥物治療相結合。由于三環(huán)類抗抑郁藥有嚴重的心血管不良反應，其臨床應用受限。近年來研究表明，軀體癥狀障礙的患者腦脊液中5-HT傳遞功能有障礙（Belous, 2001），血清中5-HT能的單胺類物質水平降低（Rief, 2004），且痛覺閾值也下降（Kellner,1994）。因此抗抑郁藥在軀體癥狀障礙的治療上有不錯的療效。度洛西汀是一種NE和5-HT雙攝取抑制劑，由于發(fā)現(xiàn)中樞疼痛通路中5-HT和去甲腎上腺素系統(tǒng)失衡與中樞致敏和相關慢性疼痛的發(fā)生和維持有關（Jones, Peters, & Shannon, 2005）。度洛西汀已用于治療慢性疼痛（Iyengar, et al., 2004; Wong & Bymaster,2002），是目前治療軀體癥狀障礙的有效藥物。可以在顯著改善患者抑郁焦慮情緒的同時，有效緩解了患者的疼痛等一系列不適癥狀。奧氮平是氯氮平的衍生物，屬于新型非典型抗精神病藥，特異性阻滯5-HT2A和D2受體。小劑量奧氮平與5-HT 受體的結合能力比與DA受體的結合能力強8倍。而5-HT受體的阻斷能夠產(chǎn)生一定的抗抑郁、抗焦慮效果。奧氮平還可以阻斷網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)的腎上腺素受體而發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，通過激動前額皮質DA受體改善患者認知功能，改善患者持續(xù)存在的較強烈的軀體先占觀念和疑病觀念（楊泗學, 2014; 郭文斌, 2010; Fontaine,1994）。

隨訪結果顯示，腰椎病與外陰陰道疼痛有一定關系。明確診斷，正確處理后病情很快好轉。