高艷華，魏杏茹，李全香，楊平芳，嚴(yán) 鳳

河北省保定市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河北保定 071000

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)被認(rèn)為是既往有剖宮產(chǎn)史患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組發(fā)布了《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》[2]。文中根據(jù)胚物生長(zhǎng)方向和與膀胱間子宮肌層厚度將CSP分為3型，對(duì)于Ⅲ型CSP病例，一旦處置不當(dāng)，患者易嚴(yán)重出血、子宮破裂甚至有子宮切除之風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究回顧性總結(jié)Ⅲ型CSP病例資料，通過(guò)比較不同手術(shù)方法的療效，探討各種手術(shù)方式的臨床價(jià)值。

資料和方法

1 資料 將保定市婦幼保健院婦產(chǎn)科2013年6月- 2018年6月診治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)有明確停經(jīng)史，由血清學(xué)化驗(yàn)檢查及超聲等影像學(xué)檢查提示宮內(nèi)早孕(＜12孕周)；2)有至少1次剖宮產(chǎn)史；3)符合Ⅲ型CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)：胚物著床于子宮瘢痕處、凸向膀胱方向，自宮頸管上至宮腔內(nèi)空虛，胚物與膀胱壁間肌層變薄(≤3 mm)/缺失，超聲CDFI提示包塊周邊血流豐富/低阻血流；或術(shù)前未診斷但術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胚物包塊明顯凸出/子宮漿肌層菲薄；4)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)由于子宮肌瘤、宮腔手術(shù)等導(dǎo)致的瘢痕子宮妊娠；2)Ⅰ型及Ⅱ型CSP；3)合并其他部位異位妊娠；4)采用保守治療方法或轉(zhuǎn)診。依據(jù)手術(shù)方式分為三組，甲組為采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)病例，乙組為采用腹腔鏡手術(shù)病例，丙組為采用陰式手術(shù)病例。共計(jì)納入66例Ⅲ型CSP病例，其中甲組31例、乙組23例、丙組12例。三組年齡、病灶最長(zhǎng)徑、血HCG值、瘢痕部位肌層厚度、孕周和距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2 手術(shù)方法 1)甲組采用宮腹腔鏡聯(lián)合CSP胚物切除修補(bǔ)手術(shù)：腹腔鏡、氣腹機(jī)、宮腔鏡、光源等操作器械均采用日本OLYMPUS公司手術(shù)設(shè)備，甘氨酸沖洗液作為膨?qū)m液。全身麻醉后，宮腔鏡探查CSP胚物大小、位置并制訂手術(shù)計(jì)劃；腹腔穿刺、建立氣腹，逐步打開(kāi)膀胱腹膜反折、推擋膀胱組織，探查病灶情況；切除CSP胚物及部分周圍組織，清理創(chuàng)面并以1-0可吸收線連續(xù)縫合(切口較大者視情況間斷縫合加固之)；宮腔鏡下再次探查手術(shù)部位修補(bǔ)滿意后結(jié)束手術(shù)。術(shù)前有活動(dòng)性出血或病灶血流信號(hào)豐富者預(yù)先行子宮動(dòng)脈栓塞，采用明膠海綿微球做栓塞劑，術(shù)后24 h繼行上述手術(shù)；術(shù)前未行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中探查為Ⅲ型CSP者在切除修補(bǔ)前行雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)[4]。2)乙組采用腹腔鏡下CSP胚物切除修補(bǔ)手術(shù)：手術(shù)設(shè)備同甲組。全身麻醉后腹腔穿刺、建立氣腹，腹腔鏡手術(shù)操作方法同甲組。術(shù)前有活動(dòng)性出血或病灶血流信號(hào)豐富者處理方法同甲組。3)丙組采用陰式CSP胚物切除修補(bǔ)手術(shù)：腎上腺素與0.9%氯化鈉注射液(1∶1 200)注入膀胱宮頸間隙，逐步分離并向上推擋膀胱組織，暴露CSP胚物大小、位置并確定手術(shù)范圍，切除CSP胚物及部分周圍組織，清理創(chuàng)面并以1-0可吸收線連續(xù)縫合(切口較大者視情況間斷縫合加固之)，逐層縫合腹膜與陰道壁后結(jié)束手術(shù)。

3 分析指標(biāo) 1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：是否行子宮動(dòng)脈栓塞或子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和中轉(zhuǎn)其他手術(shù)方式情況。2)其他治療相關(guān)指標(biāo)：平均住院時(shí)間、治療費(fèi)用及治療效果：根據(jù)復(fù)查情況(經(jīng)陰道超聲檢查)分為治愈、部分缺損和憩室形成。4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以-x±s表示，三組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD法。計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，三組間構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用χ2分割法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 66例Ⅲ型瘢痕妊娠病例發(fā)病情況Tab. 1 Characteristics of 66 cases with typeⅢcesarean scar pregnancy

表2 66例Ⅲ型瘢痕妊娠病例治療情況Tab. 2 Treatment indicator of 66 cases with typeⅢcesarean scar pregnancy

結(jié) 果

1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 甲組行子宮動(dòng)脈栓塞或子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)者少于乙組和丙組(P＜0.05)，甲組無(wú)中轉(zhuǎn)其他手術(shù)，乙、丙組分別有2例中轉(zhuǎn)其他手術(shù)者，術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間指標(biāo)三組比較及兩兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2 三組治療相關(guān)指標(biāo)比較 丙組的治療費(fèi)用少于甲組和乙組(P＜0.05)，平均住院時(shí)間和治療效果指標(biāo)三組比較及兩兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

討 論

近年來(lái)CSP是婦產(chǎn)科學(xué)界討論的熱點(diǎn)問(wèn)題，P?draszewski等[5]報(bào)道其發(fā)病率與正常孕產(chǎn)婦之比為 1 ∶ 1 800 ～ 1 ∶ 2 226(0.05% ～ 0.04%)，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的發(fā)病率約為0.15%。隨著我國(guó)“二孩”政策實(shí)施，越來(lái)越多有剖宮產(chǎn)史婦女有了再次生育需求致該病實(shí)際發(fā)生率升高。臨床上沿用范圍最廣的CSP分型方法是由Vial等[6]提出的“外生”與“內(nèi)生”兩型，但此分型標(biāo)準(zhǔn)缺乏明確的定量診斷指標(biāo)，導(dǎo)致不同超聲醫(yī)師的診斷符合率低。我國(guó)專家近年提出三型分類法，依據(jù)為超聲檢查下胚物生長(zhǎng)方向和瘢痕處肌層厚度[2]。Lin等[7]的最新研究甚至提出四型分類法(根據(jù)Ⅲ型中CSP病灶血供是否豐富再分為兩型)，這些分型方法提升了Ⅲ型CSP患者的診斷符合率，但在臨床處置方面尚無(wú)明確規(guī)范。本研究將Ⅲ型(或外生型)CSP作為研究對(duì)象，此類病例不適宜使用觀察、氨甲蝶呤藥物以及超聲聚焦刀等保守治療方法(或無(wú)法達(dá)到滿意療效)[8]。

對(duì)于Ⅲ型CSP病例實(shí)施手術(shù)治療已基本達(dá)成共識(shí)[9]。本研究對(duì)相關(guān)病例實(shí)施不同手術(shù)療法，結(jié)果顯示陰式手術(shù)的費(fèi)用最低，但中轉(zhuǎn)其他手術(shù)方式概率較高，而宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)術(shù)前/術(shù)中阻斷子宮動(dòng)脈最少，三種手術(shù)療法的手術(shù)時(shí)間、出血量以及平均住院時(shí)間和治療效果相當(dāng)。分析原因：相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)帶來(lái)的血栓相關(guān)并發(fā)癥(甚至肺栓塞[10])、卵巢功能損傷、直腸損傷[11]以及敗血癥等不良反應(yīng)已越來(lái)越被重視，Keung等[12]研究指出子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療與患者再次妊娠時(shí)早產(chǎn)、流產(chǎn)以及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥有關(guān)，不推薦作為有生育需求者的一線治療選擇。而相比于單純腹腔鏡和陰式手術(shù)，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能夠顯著減少子宮動(dòng)脈阻斷的預(yù)處理，在保證療效的前提下減少對(duì)機(jī)體的副損傷。陰式手術(shù)的實(shí)施方法雖然較簡(jiǎn)便，但鑒于術(shù)野受限、依賴術(shù)者經(jīng)驗(yàn)(需要大量陰式手術(shù)積累)且不易傳承教授等原因而難以推廣。而宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)更有利于發(fā)揮兩種微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)勢(shì)，直視條件下探查病灶情況以及術(shù)中評(píng)估治療效果也為術(shù)者帶來(lái)更佳的手術(shù)體驗(yàn)[13]。

臨床實(shí)踐的總結(jié)與思索：1)對(duì)于Ⅲ型CSP患者，正確的診斷是合理選擇治療方法的前提，術(shù)者不能單純依據(jù)超聲檢查結(jié)果進(jìn)行決策，應(yīng)注意結(jié)合臨床表現(xiàn)、亦可參考MRI等其他影像學(xué)檢查[14]，同時(shí)對(duì)于有活動(dòng)性出血/出血傾向者應(yīng)積極采取手術(shù)干預(yù)。本研究認(rèn)為對(duì)Ⅲ型CSP病例治療方法的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括清除胚物、修補(bǔ)缺損以及保留生育功能前提下盡量減少出血三個(gè)方面[15]。2)多數(shù)探討CSP患者治療的研究均建議結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和病人特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療[16]。然而，宮腹腔鏡手術(shù)更有利于評(píng)估病情和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能夠把握診斷與治療計(jì)劃制訂的主動(dòng)性，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)為Ⅲ型CSP或病灶血流豐富/有活動(dòng)性出血可果斷行子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)等[17]。3)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能夠在宮腔鏡直視下處理宮腔問(wèn)題、腹腔鏡下完成瘢痕/切口修補(bǔ)，并減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[18]。需要指出的是，治療過(guò)程中應(yīng)時(shí)刻警惕子宮破裂和大出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)者應(yīng)具備豐富的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在完善病情評(píng)估、備術(shù)充分、備血充足的前提下實(shí)施手術(shù)治療。