張興洋，司 文，楊俊蘭，張 帆，彭 亮，王英哲，令狐銳霞解放軍總醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，北京 00853；北京世紀(jì)壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，北京 00050

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，是全世界女性癌癥的第2大死因[1-3]。在中國(guó)，乳腺癌是第6大癌癥死因[4]。HR陽(yáng)性乳腺癌約占70%，內(nèi)分泌治療為HR陽(yáng)性乳腺癌治療的基石[3,5-6]。針對(duì)激素受體ER和(或)PR的內(nèi)分泌治療，可使HR陽(yáng)性乳腺癌患者的病死率降低25% ～ 30%[1,7]。盡管如此，約30%的乳腺癌出現(xiàn)原發(fā)性耐藥，一些起初內(nèi)分泌藥物治療有效的病人也會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性耐藥[5,8-9]。抑制與ER通路間異常交聯(lián)的相關(guān)靶點(diǎn)是目前解決內(nèi)分泌治療耐藥問題的主要途徑之一[7]。哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶點(diǎn)蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)抑制劑依維莫司(everolimus，EVE)可阻磷脂酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol-3-kinase，PI3K)/蛋白激酶(protein kinase B，Akt)/mTOR通路，以逆轉(zhuǎn)內(nèi)分泌治療性耐藥[5-7,9]。多項(xiàng)臨床前研究表明，依維莫司可恢復(fù)腫瘤細(xì)胞對(duì)內(nèi)分泌藥物治療的敏感性，且聯(lián)合內(nèi)分泌藥物治療時(shí)作用更明顯[1,7-8,10-13]。2012年，Ⅲ期臨床試驗(yàn)BOLERO-2[1-3,5-6,8-9,11-17]為依維莫司聯(lián)合內(nèi)分泌藥物治療非甾體類芳香化酶抑制劑(aromatase inhibits，AIs)治療失敗的激素受體陽(yáng)性晚期乳腺癌提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。國(guó)外陸續(xù)報(bào)道依維莫司在乳腺癌治療中的相關(guān)數(shù)據(jù)，國(guó)內(nèi)目前文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究納入解放軍總醫(yī)院24例乳腺癌患者的臨床資料，回顧性分析了依維莫司聯(lián)合內(nèi)分泌藥物治療的療效和安全性，為國(guó)內(nèi)應(yīng)用該藥物提供一些參考數(shù)據(jù)。

資料和方法

1 資料回顧 解放軍總醫(yī)院2012年2月1日-2015年6月1日24例進(jìn)展期乳腺癌患者資料。平均年齡50.0歲。既往曾接受過的中位解救治療線數(shù)為5(1 ～ 11)，本次聯(lián)合的中位內(nèi)分泌治療線數(shù)為3(2 ～ 5)。本研究含EVE方案治療中位周期數(shù)為2(1 ～ 11)，75.0% 患者用藥 2 ～ 4 周期，25.0% 患者用藥≥6周期。見表1。

2 依維莫司治療方案 依維莫司片口服計(jì)量為10 mg/d，Ⅱ級(jí)以上口腔炎減量至5 mg/d。聯(lián)合內(nèi)分泌治療藥物用法：他莫西芬(tamoxifen，TAM)20 mg/d，來曲唑2.5 mg/d，阿那曲唑1 mg/d，依西美坦25 mg/d，氟維司群(fulvestrant，F(xiàn)UL)500 mg/28 d(肌注 )。

3 療效評(píng)價(jià) 用藥每2個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，如出現(xiàn)明顯癥狀可1個(gè)月評(píng)價(jià)。采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Recist Version1.1)。主要研究終點(diǎn)為至治療失敗時(shí)間(time to treatment failure，TTF)。次要研究終點(diǎn)包括總生存(overall survival，OS)、客觀緩解率(objective response rate，ORR；CR+PR)、疾病控制率(disease control rate，DCR；CR+PR+SD)與安全性。不良反應(yīng)按美國(guó)國(guó)立癌癥研究所常見不良反應(yīng)事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)(NCI-CTC 4.0)來判定。

表1 24例晚期乳腺癌患者特征Tab. 1 Characteristics of 24 cases with advanced breast cancer

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。觀測(cè)資料主要為計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)及率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。時(shí)序資料建立Kaplan-Meier生存模型，組間比較采用log-rank檢驗(yàn)。影響因素分析采用多因素COX回歸模型(向后Wald法)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 依維莫司治療TTF與OS的單因素分析Tab. 2 Univariate analysis of TTF and OS treated by everolimus (month)

結(jié) 果

1 依維莫司的總體療效(主要療效指標(biāo)) 隨訪截止至2016年3月1日，19例用藥至疾病進(jìn)展，5例出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng)停藥。中位TTF為4.0個(gè)月 (95% CI：2.2 ～ 5.8)(圖 1)。24例中 10例存活，中位 OS為 15.8個(gè)月 (95% CI：9.0 ～ 22.7)(圖2)。最佳療效無達(dá)CR者，5例達(dá)PR，10例達(dá)SD，9例PD。ORR為20.9%，DCR為62.5%。按照聯(lián)合用藥不同，EVE聯(lián)合TAM，AIs及FUL方案的中位TTF分別為2.0個(gè)月、4.0個(gè)月、5.5個(gè)月(P=0.731)；中位OS分別為9.6個(gè)月、15.8個(gè)月、11.4 個(gè)月 (P=0.829)。

2 TTF與OS的單因素分析 分別對(duì)年齡等13個(gè)指標(biāo)(表2)進(jìn)行分層，針對(duì)TTF與OS二效應(yīng)指標(biāo)，應(yīng)用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行各指標(biāo)層間比較-單因素分析，結(jié)果主要為：1)ER/PR狀態(tài)與AI耐藥是TTF的影響因素，PR狀態(tài)和SBR分級(jí)是OS的影響因素，口腔炎的發(fā)生與TTF、OS均顯著相關(guān)(表2)。2)ER及PR均陽(yáng)性患者的中位TTF(mTTF)較ER或PR陽(yáng)性者明顯延長(zhǎng)(5.5個(gè)月vs 1.8個(gè)月，P=0.044)。PR陽(yáng)性較PR陰性患者的中位OS(mOS)明顯延長(zhǎng)(17.3個(gè)月vs 5.6個(gè)月，P=0.007)(圖3，圖4)。3)SBRⅠ-Ⅱ級(jí)組較Ⅲ級(jí)組mOS延長(zhǎng)(15.8個(gè)月vs 2.1個(gè)月，P=0.044)(圖5)。既往AIs耐藥患者mTTF較AIs非耐藥患者顯著延長(zhǎng)(4.3個(gè)月vs 1.8個(gè)月，P=0.027)(圖6)。4)服藥8周之內(nèi)藥物相關(guān)口腔炎的發(fā)生及其嚴(yán)重程度與EVE治療的TTF和OS均顯著相關(guān)。0度(即未發(fā)生口腔炎)、Ⅰ度與Ⅱ-Ⅲ度口腔炎患者的mTTF分別為1.8個(gè)月、2.2個(gè)月、8.9個(gè)月(P=0.001)；mOS分別為3.0個(gè)月、17.3個(gè)月、19.0個(gè)月(P=0.030)。亞組生存分析顯示(圖7，圖8)，服藥8周之內(nèi)出現(xiàn)任何級(jí)別口腔炎的患者OS優(yōu)于未出現(xiàn)口腔炎的患者(P0-1=0.072，P1-2/3=0.654，P0-2/3=0.011)，而發(fā)生Ⅱ度及以上口腔炎患者的TTF顯著優(yōu)于0或Ⅰ度口腔炎者(P0-1=0.248，P1-2/3=0.003，P0-2/3＜ 0.001)。5)其 他 臨 床病理特征或治療變量不是EVE聯(lián)合內(nèi)分泌治療的TTF和OS的影響因素。

圖1 24例患者TTF生存曲線Fig. 1 Survival curves for TTF in 24 patients

圖2 24例患者OS生存曲線Fig. 2 Survival curves for OS in 24 patients

圖3 ER和PR(+)組與ER或PR(+)組TTF生存曲線Fig. 3 TTF survival curves of ER and PR(+)group and ER or PR(+) group

圖4 PR(+)組與PR(-)組的OS生存曲線Fig. 4 OS survival curves of PR (+) group and PR (-) group

圖5 組織學(xué)Ⅰ-Ⅱ級(jí)與組織學(xué)Ⅲ級(jí)的OS生存曲線Fig. 5 OS survival curves for SBRⅠ-Ⅱand SBRⅢ

圖6 AIs耐藥組與AIs非耐藥組TTF生存曲線Fig. 6 TTF survival curves for AIs resistance and AIs non-resistance group

3 依維莫司治療TTF的影響因素綜合分析 建立COX風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，參考前述表2單因素分析結(jié)果，選擇可能影響依維莫司治療TTF的7個(gè)因素或關(guān)聯(lián)密切的指標(biāo)，采用向后Wald法對(duì)其進(jìn)行多因素綜合分析，以P＞0.05為標(biāo)準(zhǔn)逐步剔除無關(guān)因素。最終，年齡、確診時(shí)TNM分期、ER/PR狀態(tài)、HER2狀態(tài)、是否SERMs耐藥5個(gè)變量被剔除出回歸模型，僅AIs耐藥和口腔炎兩個(gè)變量被保留(P＜0.05)?；貧w數(shù)據(jù)顯示，依維莫司治療失敗風(fēng)險(xiǎn)比(即RR值)分別為0.082(95% CI：0.06 ～ 0.65)和 0.148(95% CI：0.050 ～ 0.435)， 即 ：1)AIs耐 藥患者依維莫司治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)僅為AIs非耐藥者的8.2%；2)發(fā)生口腔炎患者的治療失敗風(fēng)險(xiǎn)僅為未發(fā)生者的14.8%(表3)。需要說明的是，AIs耐藥和發(fā)生口腔炎這二變量，客觀上不屬于影響因素性質(zhì)，而應(yīng)是和依維莫司治療結(jié)果有密切關(guān)聯(lián)的指標(biāo)。此回歸結(jié)果提示具有AIs耐藥和發(fā)生口腔炎的人群在生存這個(gè)最重要的指標(biāo)上獲益最大。

圖7 發(fā)生口腔炎組與未發(fā)生口腔炎組TTF生存曲線Fig. 7 TTF survival curves for stomatitis and non-stomatitis group

圖8 發(fā)生口腔炎組與未發(fā)生口腔炎組的OS生存曲線Fig. 8 OS survival curves for stomatitis and non-stomatitis group

4 不良反應(yīng) 本組總體藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率為95.83%。最主要不良反應(yīng)是口腔炎，發(fā)生率高達(dá)83.33%，但僅1例Ⅲ度口腔炎，其余為Ⅰ-Ⅱ度。其他不良反應(yīng)包括皮疹16.67%，乏力37.50%、非感染性肺病(包括間質(zhì)性肺病、肺部纖維化和機(jī)化性肺炎)25.00%、感染(包括鼻咽炎、上呼吸感染和肺炎)33.33%、高糖血癥12.50%、白細(xì)胞減低8.33%、血小板減低4.17%、惡心嘔吐39.17%、腹瀉25.00%、咳嗽50.00%。大部分為Ⅰ-Ⅱ度，Ⅲ/Ⅳ度不良事件包括非感染性肺病、口腔炎、感染，發(fā)生率分別為16.67%、4.17%、4.17%。5例(20.80%)因不良反應(yīng)終止治療。間質(zhì)性肺病是停止用藥的主要原因，另外1例出現(xiàn)感染性肺炎，經(jīng)治療無緩解停藥。研究中出現(xiàn)1例依維莫司治療有效，后發(fā)生嚴(yán)重肺纖維化而致死。見表4。

表3 依維莫司治療TTF的COX多因素分析結(jié)果Tab. 3 Multivariate COX regression analysis of TTF treated by everolimus

表4 依維莫司的不良反應(yīng)Tab. 4 Adverse reactions of everolimus (n, %)

討 論

目前中國(guó)關(guān)于依維莫司聯(lián)合內(nèi)分泌藥物治療乳腺癌的有效性和安全性數(shù)據(jù)較少。本研究24例患者的總中位TTF達(dá)4.0個(gè)月，我們觀察到根據(jù)不同聯(lián)合用藥，EVE聯(lián)合TAM(4例)、甾體AIs(7例)、非甾體AIs(7例)及FUL(6例)的中位TTF分別為2.0個(gè)月、4.0個(gè)月、4.0個(gè)月和5.5個(gè)月。在BOLERO-2研究中，依維莫司聯(lián)合依西美坦組亞裔人群中位PFS為8.4個(gè)月，在Ⅱ期研究TAMRAD中，依維莫司聯(lián)合他莫昔芬組TTP為8.6個(gè)月。另外依維莫司聯(lián)合來曲唑治療激素治療失敗的絕經(jīng)后ER陽(yáng)性晚期乳腺癌一個(gè)Ⅱ期研究中，中位TTP為4.0個(gè)月[1]。Ⅱ期單臂BRE-43研究中，依維莫司聯(lián)合氟維司群組TTP為7.4個(gè)月[18]。而法國(guó)的一項(xiàng)關(guān)于123例既往內(nèi)分泌耐藥的晚期乳腺癌氟維司群聯(lián)合內(nèi)分泌用藥的回顧性研究中位TTF為5.7個(gè)月[19]。均高于本研究?？紤]到入組的病人均為多線治療，并且入組臨床研究的病人比實(shí)際病人嚴(yán)格，腫瘤負(fù)荷小。另外24例的總?cè)藬?shù)較少，可能存在偏倚，但與國(guó)內(nèi)回顧性研究相似[7]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，是否AIs耐藥和依維莫司聯(lián)合內(nèi)分泌治療TTF的預(yù)后密切關(guān)聯(lián)，AIs耐藥組的中位TTF是AIs非耐藥組的2倍多(4.3個(gè)月vs 1.8個(gè)月)。

本研究總體人群中位OS達(dá)15.8個(gè)月，根據(jù)不同聯(lián)合用藥，EVE聯(lián)合TAM、甾體AIs、非甾體AIs及FUL的中位OS分別為9.6個(gè)月、15.8個(gè)月、17.3個(gè)月和11.4個(gè)月。在BOLERO-2研究中，依維莫司聯(lián)合依西美坦組人群中位OS為31.0個(gè)月[3]。TAMRAD研究中，聯(lián)合組中位OS未達(dá)到，對(duì)照組他莫昔芬組中位OS為32.9個(gè)月[1,8]。考慮上訴兩項(xiàng)研究既往治療線數(shù)較少，中位OS優(yōu)于本研究容易理解。另外一項(xiàng)法國(guó)123例既往內(nèi)分泌耐藥的晚期乳腺癌的回顧性研究中位OS為21個(gè)月[19]。BRE-43研究中，依維莫司聯(lián)合氟維司群組OS為24個(gè)月[20]。國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果的中位OS為10個(gè)月[7]。可能與病人基線情況不同有關(guān)，同時(shí)研究的樣本量較小。

EVE聯(lián)合2線內(nèi)分泌治療的mTTF和mOS分別為5.5個(gè)月和19.0個(gè)月，聯(lián)合3線、4線及以上內(nèi)分泌治療的mTTF分別4.3個(gè)月、3.6個(gè)月，mOS分別為14.8個(gè)月、4.3個(gè)月?？梢妼?duì)既往存在內(nèi)分泌耐藥的晚期乳腺癌，依維莫司聯(lián)合多線內(nèi)分泌治療依然能顯著提高其療效，但三線以上患者預(yù)后較差。對(duì)既往解救治療總線數(shù)(1-4/5-6/7-11)的亞組分析顯示，既往行解救治療的線數(shù)對(duì)依維莫司聯(lián)合內(nèi)分泌治療的療效無顯著影響，EVE多線治療進(jìn)展期乳腺癌療效可觀。

盡管本研究TTF和OS在部分病人中得到改善，但依維莫司治療相關(guān)的不良反應(yīng)仍然值得關(guān)注和重視，尤其在亞裔人群中。因?yàn)樵贐ELORO-2研究的亞組分析中，亞裔病人組的口腔炎、皮疹和非感染性肺炎的發(fā)生率明顯升高[21]。本研究中觀察到EVE的不良反應(yīng)譜及發(fā)生率與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道大體相似(表5)[7,14,19,22]。其中口腔炎發(fā)生率(83.33%)，與BOLERO-2研究的亞組中亞裔人群80%發(fā)生率相近[6]，略高于其他研究[22]。靶向藥物治療相關(guān)不良事件通常與其作用機(jī)制有關(guān)，因此其不良事件的發(fā)生與藥物療效之間的相關(guān)性也備受關(guān)注?？谇徊贿m、輕度口腔炎及口腔潰瘍幾乎發(fā)生于所有口服EVE治療的患者，是發(fā)生率最高且最早出現(xiàn)的不良反應(yīng)。近期的一項(xiàng)針對(duì)EVE相關(guān)臨床研究中口腔炎的發(fā)生率與療效的相關(guān)性Meta分析顯示，BOLERO-2研究中EVE引起的口腔炎與PFS相關(guān)，發(fā)生口腔炎的患者PFS較未發(fā)生者延長(zhǎng)1.6個(gè)月(HR=0.78)，但在BOLERO-3中未觀察到(HR=1.01)[23]。本研究顯示，發(fā)生Ⅱ-Ⅲ度口腔炎患者較未發(fā)生口腔炎患者的MTTF延長(zhǎng)了6個(gè)月，MOS延長(zhǎng)16個(gè)月，DCR是未發(fā)生口腔炎患者2倍以上，無論治療獲益時(shí)間還是獲益率均隨口腔炎的出現(xiàn)與嚴(yán)重程度而逐漸提高。提示口腔炎的發(fā)生與EVE療效之間存在正相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[23]。本研究中1例未發(fā)生口腔炎患者最佳療效評(píng)價(jià)仍達(dá)PR。因此，這種相關(guān)性的機(jī)制、是普遍存在還是具有亞群特異性仍有待闡明。

另外，可致死的非感染性肺病是治療終止的重要原因。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)的Meta分析(病人總數(shù)2 233例，989例為乳腺癌)表明，接受依維莫司10 mg治療組病人非感染性肺炎發(fā)生率為10.4%[24]。本研究總體發(fā)生率為25%，Ⅲ/Ⅳ度發(fā)生率為16.7%，發(fā)生率略高，可能與本研究非間質(zhì)性肺病的范疇較為寬泛有關(guān)。該不良反應(yīng)為非可逆性，病因不明，除激素對(duì)癥處理外尚無有效治愈方法。本研究中高糖血癥的發(fā)生率12.5%，未見Ⅲ/Ⅳ度不良反應(yīng)，與BOLERO-2研究中16%總體發(fā)生率相似，但Ⅲ度以上發(fā)生率仍有6%[6]。本研究感染發(fā)生率為33.33%，而BOLERO-2研究中亞裔病人的感染性肺炎發(fā)生率為23.5%[1]。本研究中感染包含了鼻咽炎、上呼吸感染和肺炎，固總體發(fā)生率略高。其中有1例出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽、發(fā)熱并發(fā)呼吸困難表現(xiàn)的Ⅲ/Ⅳ度感染，經(jīng)對(duì)癥治療未見緩解而停藥?？傊涣挤磻?yīng)如口腔炎、非感染性肺病可能會(huì)影響患者的依從性或?qū)е峦Ｋ帲@可能會(huì)影響治療效果。

綜上，針對(duì)治療時(shí)間、預(yù)后及不良反應(yīng)的單因素與多因素分析結(jié)果顯示既往AIs類耐藥、服藥8周內(nèi)出現(xiàn)口腔炎的患者獲益更顯著，但并未找到適合用于預(yù)測(cè)療效并篩選用藥人群的指標(biāo)。本研究的主要不足是無法獲取24例經(jīng)依維莫司治療進(jìn)展期乳腺癌患者的組織樣本以對(duì)療效及不良反應(yīng)的相關(guān)性進(jìn)行分析?；仡櫺允占?jīng)依維莫司治療患者的組織蠟塊，對(duì)依維莫司療效預(yù)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行驗(yàn)證將具有重要意義。同時(shí)可根據(jù)患者的臨床獲益劃定合適的臨界值，并指導(dǎo)依維莫司治療進(jìn)展期乳腺癌用藥人群的選擇。