410300湖南省瀏陽市人民醫(yī)院皮膚科

筆者收集2015年1月-2017年8月我科皮膚科專家門診確診的218例疥瘡資料，現(xiàn)將臨床特點(diǎn)與誤診情況及皮膚鏡初步觀察結(jié)果總結(jié)分析如下。

資料與方法

本組218例中，男167例，女51例；男女比例3.27∶1，平均年齡18.5歲(2個月～81歲)，病程2周～3年，有180例有流行病學(xué)證據(jù)。

臨床特點(diǎn)：肉眼可辨識隧道43例，陽性率19.7%。疥瘡結(jié)節(jié)122例，男114例，女8例，男女比例14.25∶1。表現(xiàn)為濕疹樣皮炎者36例，1例女嬰類似朗格罕氏組織細(xì)胞增生癥。伴風(fēng)團(tuán)者15例，人工劃痕癥試驗(yàn)有54例陽性。嬰兒肢端膿皰病樣表現(xiàn)6例。伴皮膚感染12例，其中膿皰病8例，皮膚癤腫/毛囊炎4例。

確診前誤診情況分布：首診于專家門診38例，其中3例首診未做皮膚鏡而誤診蟲咬皮炎，首診誤診率7.8%；非首診180例，誤診0。全科醫(yī)師首診141例，誤診為濕疹樣皮炎36例，膿皰病/皮膚癤腫/毛囊炎12例，蟲咬皮炎18例，過敏性皮炎34例，瘙癢癥1例，蕁麻疹2例，誤診率73.0%。皮膚普通門診首診39例，其中誤診為癢疹2例，濕疹2例，瘙癢癥3例，蕁麻疹4例，嬰兒肢端膿皰病2例，紅皮病2例，懷疑朗格罕氏組織細(xì)胞增生癥1例，轉(zhuǎn)診病例中誤診率41.0%。

使用皮膚鏡前疥瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)：①對3例具有紅皮病表現(xiàn)者及其他17例愿意接受有創(chuàng)檢查進(jìn)行取材，結(jié)果15例檢出疥螨和(或)蟲卵而獲確認(rèn)疥瘡；②其余203例通過臨床表現(xiàn)結(jié)合診斷性治療治愈，回顧確認(rèn)疥瘡診斷。

皮膚鏡觀察：①病例分組：無治療史組35例；外用或和系統(tǒng)使用激素治療組112例；使用各種洗劑治療組71例。②檢查方法：采用海涅接觸式DELT20皮膚鏡(鏡頭包保鮮薄膜)對所有結(jié)節(jié)表面及手腕部位進(jìn)行皮膚鏡檢查。③疥瘡的皮膚鏡表現(xiàn)：隧道樣結(jié)構(gòu)分為4種，即短寬溝狀隧道(圖1)、淺脫屑線狀隧道(圖2)，細(xì)長溝狀隧道(圖3)(此3種統(tǒng)稱典型隧道)與不典型隧道(見圖4，多與過度清洗、按疥瘡不規(guī)則治療有關(guān))，三角形結(jié)構(gòu)位于隧道一端(見圖1、2、3)。

結(jié) 果

218例疥瘡不同組皮膚鏡觀察結(jié)果，見表1。

使用皮膚鏡診斷疥瘡：以具有典型隧道伴或不伴三角形結(jié)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)，總體陽性率僅67.4%(147/218)，但無治療史組陽性率100%(35/35)，激素治療組陽性率89.2%(100/112)，洗劑治療組16.7%(12/72)，激素治療組與無治療史組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.169，P=0.681)，而外用洗劑治療組與無治療史組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.9，P=0.00)。

討 論

疥瘡是由人型疥螨引發(fā)的傳染性皮膚病，世界范圍內(nèi)每年有3億患者發(fā)病，并且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。臨床上確診常?；谂R床表現(xiàn)與治療反應(yīng)[2]。但隨著就診方式改變，疥瘡誤診誤治有增多趨勢。分析原因：①缺乏對疥瘡臨床特點(diǎn)認(rèn)識，這在全科醫(yī)師首診中特別突出，誤診率高達(dá)73%；②由于疥瘡首次感染，宿主對其致敏常需2～6周，之后產(chǎn)生瘙癢和表皮損害，部分患者在典型表皮損害出現(xiàn)之前常只有瘙癢，甚而表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)等非特異損害。本組患者中有15例以風(fēng)團(tuán)為首發(fā)或突出表現(xiàn)，人工劃痕癥發(fā)生率24.7%(54/218)，提示我們在新發(fā)蕁麻疹的感染誘因中需要警惕疥瘡誘因的可能；③過度清潔及中藥外洗也是國內(nèi)導(dǎo)致疥瘡不典型的原因之一，如本組中有4例由于清洗過度，極似瘙癢癥；④由于OTC外用激素制劑的便利獲得導(dǎo)致按皮炎濕疹誤治使各種繼發(fā)改變突出，同時疥瘡與其他感染性疾病一樣，具有模擬性，即便專科醫(yī)師誤診也在所難免，國外尚有通過病理及免疫組化把疥瘡誤診為郎格罕氏組織細(xì)胞增生癥的等罕見病報道[3]。

直接鏡檢或活檢發(fā)現(xiàn)疥螨及其蟲卵或糞球仍是確診疥瘡的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床實(shí)踐難以常規(guī)開展。典型的隧道結(jié)構(gòu)具有相對特征，但裸眼直接檢視陽性率低，如本組肉眼可辨識隧道陽性率僅19.7%。文獻(xiàn)提示利用皮膚鏡的放大與透視功能可以在體無創(chuàng)檢視隧道樣結(jié)構(gòu)與三角形結(jié)構(gòu)以提高臨床診斷疥瘡的準(zhǔn)確性與敏感性，并在其指導(dǎo)下取材，可以提高疥螨和(或)蟲卵的檢出率[4]。

圖1 短寬溝狀

圖2 細(xì)長溝狀

圖3 淺脫屑線狀

圖4 不典型隧道

表1 3組皮膚鏡觀察結(jié)果比較(例)

筆者對218例疥瘡患者采用皮膚鏡觀察隧道與三角形結(jié)構(gòu)，靶部位為結(jié)節(jié)及手腕部位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在結(jié)節(jié)表面發(fā)現(xiàn)短寬溝狀隧道最具特征，而在手腕部位主要為細(xì)長溝狀隧道與淺脫屑線狀隧道，由于搔抓清洗過度，這些隧道樣結(jié)構(gòu)極易發(fā)生變異而不典型，難以肯定。以具有典型隧道伴或不伴三角形結(jié)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)，陽性率僅67.4%，但進(jìn)一步分組，發(fā)現(xiàn)無治療史組陽性率100%，激素治療組陽性率89.2%，洗劑治療組16.7%，激素治療組與無治療史組間無統(tǒng)計學(xué)差異，而外用洗劑治療組與無治療史組之間有統(tǒng)計學(xué)差異，故早期常規(guī)用皮膚鏡檢視更易發(fā)現(xiàn)典型隧道樣結(jié)構(gòu)而減少誤診。本報告病例中1例因懷疑郎格罕氏組織細(xì)胞增生癥，采用皮膚鏡檢查發(fā)現(xiàn)丘疹結(jié)節(jié)表面有典型隧道樣結(jié)構(gòu)，結(jié)合母親指縫有隧道樣結(jié)構(gòu)而確診疥瘡。隨著與智能手機(jī)匹配的廉價皮膚鏡開發(fā)，此項(xiàng)技術(shù)或可以考慮在全科醫(yī)師培訓(xùn)中推廣。