傅曉燕

【摘 要】目的：描述上海市某二級甲等醫(yī)院綜合ICU患者壓力性損傷發(fā)生情況，并分析壓力性損傷發(fā)生的相關(guān)危險因素。 方法：于2016年1月至2017年12月便利抽取某二級甲等醫(yī)院綜合ICU的1279例住院患者，應(yīng)用Braden量表進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險評估。對于高?；颊?（Braden評分≤12分）進(jìn)行動態(tài)跟蹤，了解壓力性損傷發(fā)生情況；同時收集院外帶入壓力性損傷住院患者的相關(guān)資料。結(jié)果：綜合ICU院內(nèi)發(fā)生壓力性損傷19例，壓力性損傷發(fā)生率為1.49%，院外帶入壓力性損傷138例，壓力性損傷分期以2期為主（84.62%）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn) Braden評分、意識、白蛋白、中重度水腫、休克、消瘦與壓力性損傷的發(fā)生有關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論：綜合ICU住院患者壓力性損傷發(fā)生率較高，Braden評分、意識、白蛋白、中重度水腫、休克、消瘦程度與住院患者發(fā)生壓力性損傷有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)病房；壓力性損傷；危險因素

【中圖分類號】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）22--01

壓力性損傷發(fā)生率是評價醫(yī)院護(hù)理水平的重要指標(biāo)之一。ICU是全院危重癥患者的聚集地，大多數(shù)重癥患者運動障礙，同時又頻繁暴露于各種危險因素中，極易發(fā)生壓力性損傷。Keller等 [1]通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，ICU內(nèi)壓力性損傷的患病率為14%-41%，發(fā)病率在1%-56% ，是普通病房的2-3倍。壓力性損傷的發(fā)生不僅導(dǎo)致患者的身心傷害，影響了原有疾病的預(yù)后， 使住院時間延長，而且也增加了護(hù)士工作量和政府及個人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。有研究[3]表明，掌握ICU壓瘡發(fā)病特征及其危險因素，并采取有效預(yù)防措施，可使壓瘡發(fā)病率降低20%-30% 。因此，了解ICU住院患者壓瘡的發(fā)生情況，并識別其危險因素，對于有效預(yù)防壓瘡，降低壓瘡的發(fā)生率至關(guān)重要。本研究描述了上海市某二級甲等醫(yī)院綜合ICU患者壓瘡發(fā)生情況， 并分析壓瘡發(fā)生的相關(guān)危險因素，從而為及時識別危險因素，準(zhǔn)確預(yù)測危險性，采取相應(yīng)措施預(yù)防壓瘡的發(fā)生提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月至2017年12月，便利抽取某二級甲等醫(yī)院綜合ICU的1279例住院患者，應(yīng)用Braden量表對患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估。對于高?；颊撸˙raden評分≤12分）進(jìn)行動態(tài)跟蹤，了解其壓瘡發(fā)生情況，同時收集院外帶入壓瘡的住院患者的相關(guān)資料。

1.2 研究工具

1.2.1 患者的一般資料及相關(guān)因素調(diào)查表 本研究根據(jù)以往文獻(xiàn)報道[4-6]的壓瘡危險因素且結(jié)合Braden評分量表確定了年齡、Braden評分、意識、白蛋白、中重度水腫、休克、消瘦7個因素，其中意識、白蛋白、消瘦分別是對Braden量表中的感覺、營養(yǎng)條目的客觀細(xì)化；年齡、中重度水腫、休克、應(yīng)用血管活性藥物是對Braden量表進(jìn)一步的補(bǔ)充。

1.2.2 Braden評估量表 評估項目包括感覺、潮濕、營養(yǎng)、活動、移動、摩擦和剪切力，各條目得分均為1-4分，滿分23分，最低得分6分，得分越高，壓瘡風(fēng)險越小。 總體來說，此量表的靈敏度和特異度具有最好的平衡性，分值統(tǒng)計也最有效，并且它的內(nèi)部一致性較高，所以當(dāng)它使用在不同領(lǐng)域中時所獲得的結(jié)果也具有一致性，可被推薦廣泛應(yīng)用。國際上提示

Braden計分≤9分以下提示極度危險，>9分而≤12分為高度危險（簡稱高危）、13-14分為中度危險 （簡稱中危）、15-16分為低度危險（簡稱低危）[7]。

1.2.3 壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn) 采用2016美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel ，NPUAP）推薦的分期標(biāo)準(zhǔn)將壓瘡分為以下6期。1期：指壓不變白的紅腫，通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。2期：部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。3期：全層皮膚缺失，常?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷?？梢姼夂?或焦痂?？赡軙霈F(xiàn)潛行或竇道。4期：全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。常常會出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不可分期：全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色。完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。

1.2.4 壓瘡評估 壓瘡的評估由病房責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、科護(hù)士長及護(hù)理部四方進(jìn)行評定。責(zé)任護(hù)士應(yīng)用Braden評分量表對住院患者的壓瘡危險因素進(jìn)行評估，當(dāng)Braden量表評分>9分而≤12分，由病房護(hù)士填寫“壓力性損傷評估上報記錄單”交護(hù)士長、科護(hù)士長及護(hù)理部，護(hù)士長每周監(jiān)測2次（周一、四），科護(hù)士長每周1次（周一），護(hù)理部每月2次，跟蹤防治措施及皮膚情況、壓力性損傷轉(zhuǎn)歸情況；當(dāng)Braden評分≤9分時，護(hù)士長申報“難以避免”壓力性損傷， 由科護(hù)士長或護(hù)理部進(jìn)行審核確認(rèn)，并簽名。納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU住院時間>24h；年齡≥18歲，應(yīng)用Braden評分量表對壓瘡危險因素進(jìn)行過評估的住院患者，收集資料完整無缺失。將患者基本信息錄入數(shù)據(jù)庫，共收集157例患者資料。

2 結(jié)果

2.1 壓瘡發(fā)生情況

2016年1月至2017年12月，在某二級甲等醫(yī)院綜合ICU 包括共有1279例住院患者，其中院內(nèi)發(fā)生壓瘡患者19例，院外帶入壓瘡138例，共157例，其平均年齡為 （78.0411.74）歲。Ⅰ期壓瘡8例（7.69%），Ⅱ期88例（84.62%），Ⅲ期4例（3.85%），Ⅳ期2例（1.92%），可疑深部組織損傷期2例 （1.92%）。

2.2 一般情況不同的患者壓瘡發(fā)生情況的比較

結(jié)果提示，不同年齡的住院患者壓瘡發(fā)生情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，（P=0.356），Braden評分，意識，白蛋白，中重度水腫，休克，消瘦與壓瘡發(fā)生有關(guān)（P<0.05）。

3 討論

3.1 應(yīng)加強(qiáng)對ICU住院患者的壓瘡預(yù)防管理工作

ICU患者病情危重，經(jīng)常使用麻醉鎮(zhèn)靜藥物使其感知功能減弱，不能自主更換體位，或使用血管活性藥物影響軟組織灌注等增加了壓瘡發(fā)生的危險。 因此，ICU患者壓瘡預(yù)防管理方面應(yīng)給予足夠的重視。本研究中，ICU壓瘡發(fā)生率為1.49%，低于國外報道 （14.9%）[8]，這可能是因為我國在壓瘡管理上為實現(xiàn)零缺陷，存在瞞報、漏報現(xiàn)象，無法獲得真實的壓瘡基線資料。這也提示管理者，應(yīng)通過建立激勵機(jī)制鼓勵臨床護(hù)理人員積極上報壓瘡，改變以往在壓瘡認(rèn)識上的錯誤觀念，把 “零發(fā)生”做為工作的目標(biāo)，而非衡量工作的指標(biāo)。

3.2 與壓瘡發(fā)生有關(guān)的因素分析

3.2.1 護(hù)士人力配置與壓瘡發(fā)生的關(guān)系 某二級甲等醫(yī)院綜合ICU2016年開放床位12張，護(hù)士30人，床護(hù)比1：2.5，壓瘡發(fā)生率為1.12%；2017年開放床位20張，護(hù)士36人，床護(hù)比1：1.8，壓瘡發(fā)生率為1.75%。所以，充足的護(hù)士人力配置，對預(yù)防壓瘡的發(fā)生很重要。

3.2.2 年齡與壓瘡發(fā)生的關(guān)系 老齡是壓瘡發(fā)生的危險因素[1]，老年患者神經(jīng)功能減退，對外界的壓力疼痛刺激反應(yīng)較差，且運動功能減退。老年患者的皮膚新陳代謝功能減退，不能及時修復(fù)損傷上皮，皮膚干燥缺乏彈性，皮下組織減少，對抗壓瘡的能力減退；老年患者血管的舒縮功能減退，在局部組織受壓時更易發(fā)生缺血，這些都將增加壓瘡的發(fā)生。

3.2.3 Braden評分與壓瘡發(fā)生的關(guān)系 壓瘡護(hù)理應(yīng)以預(yù)防為主，防治結(jié)合。預(yù)防壓瘡的第一步是識別壓瘡高危人群。應(yīng)用壓瘡危險度評估表可以有效地篩選出高危人群，提高臨床護(hù)士對于預(yù)防壓瘡的重視度；并提早實施預(yù)防性干預(yù)措施，增加預(yù)防措施的針對性，合理分配有限的護(hù)理資源。在本研究中以國際上通用的Braden評分≤12分為界值進(jìn)行劃分，結(jié)果顯示 Braden評分是影響重癥醫(yī)學(xué)科住院患者發(fā)生壓瘡的危險因素。但也有研究顯示，當(dāng)Braden評分≤16分時，ICU患者即有發(fā)生壓瘡的可能性[10]。為進(jìn)一步評估該量表的預(yù)測效度， Bergstorm等[9]于1998年進(jìn)行了大樣本的多中心研究，認(rèn)為18分是合適的診斷界值。由此可見 Braden量表在重癥醫(yī)學(xué)科的合理診斷界值尚有待于進(jìn)一步研究。

3.2.4 營養(yǎng)與壓瘡發(fā)生的關(guān)系 Braden量表中的營養(yǎng)條目分為非常缺乏、可能缺乏、充足、 營養(yǎng)豐富4個選項， 護(hù)士在評估此條目時主觀性很強(qiáng)， 因此白蛋白水平和消瘦（體質(zhì)指數(shù)）是對Braden量表中的營養(yǎng)條目的客觀細(xì)化。在本研究中，白蛋白水平、消瘦與壓瘡發(fā)生關(guān)系密切，進(jìn)一步證實了Braden量表中營養(yǎng)狀況對預(yù)測壓瘡風(fēng)險的有效性。此外 Holmes等[11]研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白水平低于35g/L的患者中75%都發(fā)生了壓瘡，而白蛋白水平較高的患者中壓瘡的發(fā)生率只有16% 。這是因為白蛋白水平低容易引起皮膚水腫，另外組織間隙的水腫也會減少毛細(xì)血管血流，影響皮膚的氧供，這進(jìn)一步威脅到皮膚的營養(yǎng)供應(yīng)，使皮膚更容易受損[12]。所以，改善患者的白蛋白水平，從而預(yù)防中重度水腫的發(fā)生，對預(yù)防壓瘡的發(fā)生很重要。

3.2.5 循環(huán)功能障礙情況與壓瘡發(fā)生的關(guān)系 許多ICU患者有休克等循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，同時血管活性藥物使皮膚組織缺氧更加嚴(yán)重。 Shannon等 [13]認(rèn)為 ICU患者使用的藥物治療有一些會威脅到皮膚的完整性，如去甲腎上腺素，它能引起外周血管收縮，減少外周的組織灌注和毛細(xì)血管血流，進(jìn)一步減少皮膚組織的氧供。因此，一旦患者出現(xiàn)休克或應(yīng)用血管活性藥物，我們就應(yīng)該對患者的皮膚給予高度重視和警惕。

3.2.6 意識與壓瘡發(fā)生的關(guān)系 Braden量表中的感覺條目分為完全受損、非常受損、輕微受損、無受損4個選項，護(hù)士在評估此條目時存在一定主觀性，在本研究中意識包括昏迷、 嗜睡、 意識清楚3個選項，這就對Braden量表中的感覺條目進(jìn)行了更進(jìn)一步的客觀和細(xì)化。在本研究中，意識與壓瘡的發(fā)生有關(guān)，進(jìn)一步證實了Braden量表中感覺狀況對預(yù)測壓瘡風(fēng)險的有效性。主要是由于鎮(zhèn)靜藥的使用或患者本身就有意識障礙、昏迷而導(dǎo)致感覺喪失，患者感受不到過度壓迫的疼痛刺激，從而不會自主變換體位或者要求變換體位[13]，這樣就容易引起身體某些局部皮膚的過度長期受壓，從而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。

3.2.7 使用降溫毯與壓瘡發(fā)生的關(guān)系 降溫毯是一種由數(shù)排便于水循環(huán)的硬膠管和布交替制成的毯子，質(zhì)地硬。高熱特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損患者，在采用降溫毯進(jìn)行治療或物理降溫時，由于冷或冰的持續(xù)作用，持續(xù)低體溫導(dǎo)致末梢循環(huán)不好，局部組織受壓后，更容易導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，而引起組織破損和壞死。同時由于較硬的冰毯鋪在氣墊床上，氣墊床不能起到正常的減壓作用，每2h的翻身措施達(dá)不到預(yù)防壓瘡的目的。

4 結(jié)論

壓瘡是一個持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的問題，壓瘡不可能被完全消滅，但通過有效的預(yù)防措施 可以有效降低壓瘡的發(fā)生[14]。本研究初步探索了重癥患者壓瘡的危險因素，但據(jù)文獻(xiàn)[15]報道，還有很多因素與壓瘡的發(fā)生有關(guān)，如住院天數(shù)、病情的嚴(yán)重程度、感染、腹瀉、合并糖尿病等。對與器械有關(guān)的壓力性損傷及粘膜壓力性損傷未予以統(tǒng)計。建議在今后的研究中，開展大規(guī)模多中心的研究，納入更多的因素，探討其與壓瘡發(fā)生的關(guān)系從而為減少壓瘡發(fā)生，確?；颊甙踩峁└涌茖W(xué)有力的證據(jù)。

參考文獻(xiàn)

Keller BP，Wille J，van Ramshorst B，et al. Pressure ulcers in intensive care patients：a review of risks and prevention[J].Intensive Care Med，2002，28（10）：1379-1388.

Ayello EA，Braden BJ.How and why to do pressure ulcer risk assessmen[J].Adv Skin Wound Care，2002，15 （3）：125-131.

Shahin ES，Dassen T，Halfens RJ. Incidence prevention and treatment of pressure ulcers in intensive care patients：a longitudinal study[J]. Int J Nurs Stud，2009 46，（4）413-421.

Terekeci H，Kucukardali Y，Top C，et al. Risk assessment study of the pressure ulcer in the intensive care unit patients[J].Eur J Intern Med ，2009 ，20（4）： 394 -397.

Bours G，Laat E，Halfens R，et al. Prevalence，risk factors and prevention of pressure ulcers in Dutch intensive care units[J].Intensive Care Med，2001，27 （10）：1599-1605.

Shahin ESM，Dassen T，Halfens RJG. Pressure ulcer prevalence in intensive care patients a cross sectional study[J]. Journal of Evaluation in Clinical Practice ，2008，14（4）： 563-568.

葉麗花，吳海勤. 壓瘡危險因素評估表與壓瘡預(yù)防的循證護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志 2004，21（4）：36-37.

Lahmann NA，Kottner J，Dassen. Higher pressure ulcer risk onintensive care？ Comparison between general wards and intensive care units[J].JCN，2011，21 （3-4）： 354-361.

Bergstorm N，Braden BJ，Kemp M，et al. Predicting pressureulcer risk a multisite study of the predictive validity of theBraden Scale[J]. Nurs Res，1998，47（5）：261 -269.

段征征，劉義蘭.ICU病人院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生的情況的研究[J].護(hù)理研究2013，27，（11C）：3799-3800.

Holmes R，Macchiano K，Jhangiani SS，et al. Nutrition knowhow combating pressure soresnutritionally[J].Am J Nurs，1987，87（10）：1301-1303.

姜麗萍，蔡福滿，楊曄琴等. 不完全皮膚受壓對大鼠組織損傷影響的實驗研究[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（9）： 776-777.

Shannon ML，Lehman CA. Protecting the skin of the elderlypatient in the intensive care unit[J]. Crit Care Nurs ClinNorth Am，1996，8（1）：17-28.

iricka MK，Ryan P，Carvalho MA，et al. Pressure ulcer riskfactors in an ICU population[J].Am J Crit Care，1995，4（5）：361-367.

韓斌如，王欣然.壓瘡護(hù)理[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版，2013：114-288.

Waterlow J. Pressure sores a risk assessment card[J].NurseTimes，1985，81（48）： 49-55.