仁增 扎多 袁可寰 劉歡東 曹旭東

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，西藏 拉薩 850000）

原發(fā)性腦出血的病理機(jī)制復(fù)雜，病因多樣，但絕大多數(shù)是高血壓小動(dòng)脈硬化的血管破裂引起，故也成高血壓性腦出血。［1］高血壓腦出血具有較高的致殘率及致死率，是一種嚴(yán)重的腦血管疾病，病死率為50-60%，有75%以上存活的患者會(huì)有不同程度的殘疾。［2］由于我區(qū)地處高原，居住的藏族以高鹽、高脂飲食為主，高血壓腦出血患者居高不下。文章統(tǒng)計(jì)自2010年至2015年在我院神經(jīng)外科住院救治230例藏族高血壓腦出血患者進(jìn)行分析，粗略了解我區(qū)藏族人群高血壓腦出血的臨床特點(diǎn)。臨床資料

1 一般資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 非外傷自發(fā)性腦出血，頭部CT確診腦出血。

1.1.2 既往有高血壓或發(fā)病時(shí)血壓高。

1.1.3 根據(jù)頭部CT結(jié)果排除顱內(nèi)其他疾病出血，并證實(shí)與高血壓相關(guān)。

本組共230例，其中男156例，女74例；年齡最大82歲，最小32歲；年齡組：小于30占3.06%，40-50占23.5%，50-60占 24.5%，60-70占32.7%大于70占16.3%.

入院時(shí)GCS評(píng)分：3-5分75例，6-8分25例，9-12分41例，13-15分89例。

出血量：小于20ML63例，20-30ML72例，30-50ML31例，50-90ML48例，大于100ML16例。

出血部位：基底節(jié)區(qū)最多，73例，基底節(jié)區(qū)出血并破入腦室者46例，單純腦葉出血30例，其中額葉6例，顳葉8例，枕葉10例，頂葉6例；兩個(gè)腦葉交界出血14例，其中枕頂葉4例，顳枕葉3例，顳頂葉2例，額顳葉3例，額頂葉2例；腦葉破入腦室出血11例；小腦出血26例，小腦出血伴破入腦室6例；腦干出血12例，腦干出血破入腦室2例。

血壓情況：根據(jù)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年）：3級(jí)重度高血壓患者87例，2級(jí)中度高血壓患者83例，1級(jí)輕度高血壓患者26例，單純收縮性高血壓患者24例，既往有高血壓,但發(fā)病時(shí)血壓正?；蛘８咧祷颊?0例。

血紅蛋白：血紅蛋白（Hb）≥180g/dl 68例（其中Hb≥200g/dl 32例）；血紅蛋白（Hb）≥160-179g/dl 110例；血紅蛋白（Hb）＜160g/dl 52例。

既往病史：既往曾患高血壓者超半數(shù)，占65.3%，既往有過(guò)腦出血病史者6.1%，否認(rèn)高血壓者占19.4%，剩余8.2%的患者既往不詳。本組患者中正規(guī)治療高血壓者不足10%.

2 治療情況及結(jié)果

治療方法：保守、手術(shù)（微創(chuàng)鉆孔引流、開(kāi)顱血腫清除術(shù)）、放棄治療。手術(shù)治療適應(yīng)癥［3］：①基底節(jié)區(qū)中等量以上出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）；②小腦出血≥10ml或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水；③重癥腦室出血（腦室鑄型）；目前對(duì)于外科手術(shù)適應(yīng)癥暫無(wú)一致性意見(jiàn)，可根據(jù)患者出血部位、出血量、出血時(shí)間、病因、年齡及意識(shí)狀態(tài)、全身狀況等決定。但當(dāng)前一致認(rèn)為手術(shù)適宜在出血6-24h內(nèi)進(jìn)行。根據(jù)神經(jīng)外科診療指南,嚴(yán)格按照指南手術(shù)適應(yīng)癥,選擇手術(shù)患者,原則上均建議開(kāi)顱血腫清除,但血腫位于腦內(nèi)深部（皮質(zhì)下距2cm以上）、且血腫累及丘腦等重要結(jié)構(gòu)，血腫量在30-50ML，患者年齡大，伴有其他疾病，患者意識(shí)清楚，備選推薦局麻微創(chuàng)鉆孔或錐顱穿刺引流，另外還有部分家屬堅(jiān)決要求微創(chuàng)治療患者。

2.1 治療情況

手術(shù)：87例，開(kāi)顱手術(shù)患者39例（開(kāi)顱去骨瓣減壓25例，開(kāi)顱骨瓣回納14例）；微創(chuàng)鉆孔或錐顱穿刺引流患者48例。保守治療：123例；其中包括開(kāi)顱手術(shù)指證明確拒絕手術(shù)患者18例，拒絕微創(chuàng)鉆孔或錐顱穿刺引流患者11例。放棄治療患者20例。

2.2 治療結(jié)果

出院MRS評(píng)分：6分25例，5分62例，4分32例，3分12例，2分16例，1分52例，0分11例，放棄治療20例。

3 結(jié)果

本組230例患者中，男性占67.8%，明顯高于女性；發(fā)病組年齡主要集中在60-70歲，其中80%以上在65歲以下，出血量大于50ML以上的主要集中在50-60歲，入院血壓偏高，且不易控制及出血增大情況在該年齡組較多，多數(shù)患者均未正規(guī)西藥治療高血壓，血壓控制不理想（本組中正規(guī)治療高血壓者不足10%）；本組中血紅蛋白（Hb）≥160g/dl患者占77.3%.其中符合高原紅細(xì)胞增多癥者占29.5%；本組患者幕上出血量大于30ML者占41.3%，大于80ML者占15%；本組出血位置常見(jiàn)的依次為：基底節(jié)區(qū)、腦葉、小腦、腦室及腦干，另外伴有破入腦室占28.2%；本組死亡患者25例，其中手術(shù)死亡16例，保守死亡9例，術(shù)后患者中4例是術(shù)后再出血，家屬不同意再次手術(shù)，因顱內(nèi)高壓無(wú)法控制死亡，其余大多是因術(shù)后意識(shí)恢復(fù)不好，并發(fā)嚴(yán)重肺部及其他器官衰竭導(dǎo)致死亡，保守治療死亡中7例患者因出血量大，不接受手術(shù)，藥物顱內(nèi)高壓控制不佳導(dǎo)致死亡，治療后遺留較嚴(yán)重神經(jīng)功能廢損占40%；另外20例患者經(jīng)診斷后放棄繼續(xù)治療。

4 討論

高血壓腦出血是自發(fā)性性腦出血中最常見(jiàn)的類型,由于其起病急、病情重、致殘及致死率高，一直是神經(jīng)科常見(jiàn)疾病和治療難點(diǎn)。本組研究對(duì)象均選為世居西藏藏族人群作為研究對(duì)象，目的是粗略了解藏族人群高血壓腦出血臨床特點(diǎn)，為西藏地區(qū)腦出血的診治提供一定的建議，提高西藏地區(qū)高血壓腦出血診療水平。本組研究發(fā)現(xiàn)，男性50歲以上高血壓者是腦出血高危因素，未按正規(guī)治療高血壓是可能導(dǎo)致出血的主要原因。有文獻(xiàn)報(bào)道，中國(guó)高原地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療條件等相對(duì)落后且西藏人群飲食結(jié)構(gòu)等原因，對(duì)高血壓防治及危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，發(fā)現(xiàn)高血壓后不按正規(guī)治療，多數(shù)高血壓患者出現(xiàn)靶器官受損臨床表現(xiàn)后才就醫(yī)，加之高原地理環(huán)境影響，高血壓腦出血發(fā)病率比平原地區(qū)高，發(fā)生率為3-5%，多數(shù)腦出血住院患者合并有高血壓。［4］出血部位與平原地區(qū)大致相近,以基底節(jié)區(qū)最多見(jiàn),我國(guó)平原地區(qū)基底節(jié)區(qū)腦出血占全部高血壓腦出血的80%左右。［5］另外本組藏族患者中伴發(fā)破入腦室者占28.2%,也是一個(gè)特點(diǎn)。有研究報(bào)道由于高原地區(qū)高寒缺氧，特別是缺氧導(dǎo)致多數(shù)患者血紅蛋白濃度增高，血液粘滯性增高，血流緩慢，血小板聚集增強(qiáng)，循環(huán)阻力增加，造成血管壁內(nèi)膜的損傷，導(dǎo)致發(fā)生出血性腦卒中發(fā)生。［6］本組病例患者均為世居藏族患者，且本組中符合高原紅細(xì)胞增多癥者占29.5%，血紅蛋白濃度增高，可能也是本組患者出血量大或再次出血以及預(yù)后較差的原因。另外，西藏仍是中國(guó)醫(yī)療水平相對(duì)落后地區(qū)，西藏自治區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦出血疾病的診治認(rèn)識(shí)不足，缺乏相應(yīng)的規(guī)范診療技術(shù)的推廣和培訓(xùn)，以及由于宗教信仰、經(jīng)濟(jì)條件等原因，急性腦卒中患者發(fā)病時(shí)，往往不能積極配合醫(yī)生診療建議，特別是對(duì)開(kāi)顱手術(shù)等有創(chuàng)治療接受程度不高，也是預(yù)后不好的地域特色。為進(jìn)一步提高西藏地區(qū)高血壓腦出血的診療水平，作者結(jié)合本組病例特點(diǎn)，提出以下建議：①改善飲食結(jié)構(gòu)，特別是已經(jīng)診斷高血壓后，堅(jiān)持低鹽低脂飲食，戒煙限酒，減少攝食酥油茶、甜茶、藏面等高脂高鹽飲食，多食蔬菜水果。②注意監(jiān)測(cè)血壓，已經(jīng)診斷高血壓，建議規(guī)律服用降壓藥物，并每日監(jiān)測(cè)血壓。我科以往臨床經(jīng)驗(yàn)西藥對(duì)血壓控制效果優(yōu)于其他藥物，且血壓控制相對(duì)穩(wěn)定，但需長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥。③加強(qiáng)全區(qū)腦血管病診療規(guī)范的培訓(xùn)，積極提高全區(qū)醫(yī)務(wù)人員腦血管病的診療技能，為廣大患者提供規(guī)范、合理的治療計(jì)劃。④加強(qiáng)健康教育的力度，以多種形式開(kāi)展防病治病的健康教育，提高疾病診療的依從性。