張 鑫 楊 林 蔣 鵬

(1 東北財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院，遼寧大連，116023；2 山東大學(xué)商學(xué)院，山東威海，264200；3 大連海洋大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院，遼寧大連，116023)

一、引言

現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險體系主要包括兩個方面，一是由政府主辦面向廣大社會成員的社會醫(yī)療保險，二是由保險公司主辦并作為補充力量介入的商業(yè)健康保險。自20世紀90年代中期開始，我國用了數(shù)十年時間建立起了社會化的醫(yī)療保險體系并成功實現(xiàn)了制度轉(zhuǎn)型。在基本實現(xiàn)“病有所醫(yī)”目標(biāo)的同時，社會醫(yī)療保險中的諸如保障功能弱化、基金持續(xù)承壓等問題也逐步顯現(xiàn)。在這種情況下，作為補充的商業(yè)健康險正逐漸開始扮演越來越重要的角色，其對完善多層次醫(yī)療保險體系具有重大意義。

近年來，在國家政策的支持下，商業(yè)健康險取得了一定程度的快速發(fā)展。2010—2017年，健康保險原保費收入從691.72億元迅速增長至4389.46億元，健康險深度由0.17%增長至0.53%，健康險密度由50.5元/人增長至315.8元/人。盡管我國健康險的增長速度很快，但無論是深度還是密度都與發(fā)達國家有一定差距，存在較大的提升空間，并且2017年市場滲透率僅為9.1%，遠不能滿足醫(yī)療保險的需求缺口。

社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康險所呈現(xiàn)出來的有效供給不足在一定程度上與我國現(xiàn)階段的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變有著密不可分的聯(lián)系。人口結(jié)構(gòu)能夠反映一個國家、一定時點人口總體內(nèi)部各種不同質(zhì)的規(guī)定性的數(shù)量比例關(guān)系，也是國家經(jīng)濟社會發(fā)展程度的有效反映。眾所周知，我國是世界人口第一大國，現(xiàn)階段我國人口結(jié)構(gòu)變遷正呈現(xiàn)出新的趨勢特征：一方面龐大的人口基數(shù)、低生育率和低死亡率不斷驅(qū)動社會老齡化的加劇，2017年底，我國60歲及以上老齡人口占人口的比重為17.3%，人口數(shù)量高達2.41億，較1990年凈增1.1億人，預(yù)計2050年這一比重將達34.9%；另一方面，農(nóng)村人口加速向城鎮(zhèn)流動帶來城鄉(xiāng)人口結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，2017年底，我國城鎮(zhèn)常住人口8.13億人，城鎮(zhèn)人口占比為58.52%，較2016年末提高1.17%。隨著新型城鎮(zhèn)化的推進，流動人口將逐漸市民化，愈來愈多的農(nóng)民對城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化的范圍和程度有了更加深入的了解，其公共服務(wù)訴求意識增強，這有助于縮小城鄉(xiāng)居民公共服務(wù)需求意識的差距，激發(fā)全體公民爭取享受國民待遇的積極性。[1]因此，保險消費習(xí)慣也將逐漸向城鎮(zhèn)居民靠攏，城市流動人口將成為商業(yè)保險新增消費的主力軍。[2]

處在人口紅利消失和轉(zhuǎn)折時期的人群，更愿意增加對自身健康和醫(yī)療的保障支出，并將個人對健康風(fēng)險的認知轉(zhuǎn)化成投保健康保險的行動，毫無疑問，人口結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變正加速推動著醫(yī)療保險需求的上升。

然而，隨著社會老齡化、城鎮(zhèn)化程度的不斷加深，僅憑社會醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險一股力量已無法有效解決居民醫(yī)療保障問題。如何有效地促進商業(yè)保險介入社會醫(yī)療保障體系的建設(shè)，參與解決“社會醫(yī)療貴、養(yǎng)老難”問題，成為現(xiàn)階段新醫(yī)改面臨的一個重要課題。由于我國人口結(jié)構(gòu)的特殊性，科學(xué)分析醫(yī)療保險態(tài)勢和結(jié)構(gòu)優(yōu)化的影響因素，探究人口結(jié)構(gòu)變遷對醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)優(yōu)化的重要意義，不僅有助于厘清人口結(jié)構(gòu)變量對醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)的影響，更有助于推進我國醫(yī)療保險體制的改革，促進醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)優(yōu)化。此事關(guān)乎國計民生，意義重大。

二、文獻綜述

人口結(jié)構(gòu)反映一定時間點上社會人口的內(nèi)部構(gòu)成，基于研究的需要，本文從自然結(jié)構(gòu)、社會結(jié)構(gòu)和區(qū)域結(jié)構(gòu)進行剖析。

從國外文獻看，研究人員從人口結(jié)構(gòu)的多個角度對醫(yī)療保險的需求進行了分析闡述。許多學(xué)者認為，醫(yī)療保險的需求主要取決于文化因素、[3]年齡性別等自然因素、[4]家庭因素、[5][6]區(qū)域市場因素、[7]宗教因素等。[8]Nizar和Yosr基于207個響應(yīng)數(shù)據(jù)的總樣本，調(diào)查了宗教信仰對于保險購買意愿方面的作用，并使用ANOVA和結(jié)構(gòu)方程模型進行了檢驗。結(jié)果表明，個人的宗教信仰與保險需求呈負向關(guān)系。[9]Matthew等通過比較中國和印度這兩個大型新興市場保險行業(yè)的演變發(fā)展和組織領(lǐng)域變化等差異化因素，分析了行政區(qū)域、國家環(huán)境差異對保險需求的影響。研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)管和保護主義、家庭支持結(jié)構(gòu)和行業(yè)因素對新型壽險市場組織領(lǐng)域的變化產(chǎn)生密切影響。[10]Mohamed等以馬來西亞保險市場為研究對象，采用普通最小二乘法(OLS)和廣義矩量法(GMM)技術(shù)，分析了影響馬來西亞保險消費需求的經(jīng)濟和人口因素。研究發(fā)現(xiàn)，收入、銀行業(yè)發(fā)展、教育、撫養(yǎng)比和人口因素與保險需求正相關(guān)。[11]Zelalem等通過對埃塞俄比亞農(nóng)村醫(yī)療保險支出情況的調(diào)研，研究了家庭及預(yù)期等因素對未來醫(yī)療保險支出的影響，并且對醫(yī)療支付風(fēng)險進行估計與測算。[12]

國內(nèi)學(xué)者結(jié)合我國的實際情況也進行了大量有益的研究。孫學(xué)英和潘海濤從城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)的視角對中國保險市場需求進行了實證分析，運用雙對數(shù)線性回歸模型和嶺回歸模型刻畫了人口因素對保險需求的影響。結(jié)果表明，人口的城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)對中國保險需求起到?jīng)Q定性作用。[13]張連增和尚穎從老齡化視角對我國保險市場發(fā)展情況進行分析，通過30個省份面板數(shù)據(jù)的模型檢驗，有效驗證了老齡化對保險市場具有正向促進作用，并且呈現(xiàn)階梯化區(qū)域性的市場特征。[14]劉宏和王俊基于中國健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，構(gòu)建居民醫(yī)療保險購買行為模型，分析商業(yè)健康保險市場中供需雙方各自的風(fēng)險選擇行為，以及城鄉(xiāng)地區(qū)居民的商業(yè)健康保險需求影響因素。實證研究表明，醫(yī)療保險存在逆向選擇行為，并且社會醫(yī)療保險對居民商業(yè)健康保險需求行為有顯著的促進作用。[15]張沖基于我國31個省份2004—2011年的面板數(shù)據(jù)，運用動態(tài)面板廣義矩估計，研究了人口結(jié)構(gòu)對保險市場的影響，結(jié)論顯示，少兒撫養(yǎng)系數(shù)、已婚人口比重、第二和第三產(chǎn)業(yè)人口比重和城鎮(zhèn)化率對我國人身保險市場發(fā)展產(chǎn)生顯著的正向影響。老年撫養(yǎng)系數(shù)、平均家庭戶規(guī)模和平均受教育年限對其影響不顯著。[16]林森以人口老齡化為背景,詳細闡述了人口因素與職工基本醫(yī)療保險制度、基金運行、經(jīng)辦管理的影響關(guān)系，得出人口老齡化背景下醫(yī)療費用上漲將導(dǎo)致醫(yī)療保險基金出現(xiàn)收支缺口的基本結(jié)論，并提出職工基本醫(yī)療保險制度整體優(yōu)化和改進措施。[17]

從現(xiàn)有文獻看，學(xué)者們對醫(yī)療保險需求的影響因素的研究范圍較廣，但對影響醫(yī)療保險的關(guān)鍵因素的研究很少，也鮮有學(xué)者從關(guān)鍵因素著手探討人口結(jié)構(gòu)中關(guān)鍵因素與社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康險需求的關(guān)系?；诖耍疚囊隓EMATEL方法確定關(guān)鍵因素，確保在眾多因素中有效地識別關(guān)鍵因素，并基于關(guān)鍵因素探究人口因素對社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康險的影響機制，以便抓源頭、抓主要矛盾，有針對性地解決醫(yī)療保險體系出現(xiàn)的問題。

三、研究設(shè)計

研究設(shè)計分為兩部分：第一部分中，對控制變量的指標(biāo)進行選擇，即采用決策實驗室方法(DEMATEL)在眾多人口因素中篩選確定出影響醫(yī)療保險需求的權(quán)重最高的關(guān)鍵因素，并以關(guān)鍵因素作為控制變量指標(biāo)，提出相關(guān)研究假設(shè)；第二部分中，通過采用上述指標(biāo)與社保變量、商業(yè)健康險變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)向量自回歸模型(SVAR)，并進行參數(shù)估計與結(jié)果檢驗，并驗證第一部分提出的研究假設(shè)。

(一)權(quán)重的確定及研究假設(shè)的提出

1.權(quán)重的確定

本文應(yīng)用決策實驗室法(Decision Making Trial and Evaluation Laboratory,DEMATEL)來確定因素之間的相互影響關(guān)系。該方法最初由日內(nèi)瓦研究中心Battelle協(xié)會于1973年提出并且得到廣泛的認可和應(yīng)用,[18]它被認為是解決因素之間重要性和因果關(guān)系最有效的工具之一。[19][20][21]DEMATEL除了可以有效地了解復(fù)雜的因果關(guān)系結(jié)構(gòu)，還可以測出要素間的兩兩影響程度，并以數(shù)字表示影響的強度。根據(jù)以往文獻的研究內(nèi)容，構(gòu)建人口結(jié)構(gòu)指標(biāo)體系，如表1所示。

表1 人口結(jié)構(gòu)指標(biāo)體系

對人口結(jié)構(gòu)指標(biāo)體系中14個指標(biāo)進行兩兩比較，并根據(jù)每一對指標(biāo)之間的影響程度來獲得直接影響矩陣(Z)，指標(biāo)間的影響程度源自受訪者問卷的填答結(jié)果。本研究于2018年2月—4月發(fā)放問卷300份，受訪者1/3為高校保險學(xué)專業(yè)教授、博士或保險公司管理人員，1/3為社會基本醫(yī)療保險工作人員，1/3為商業(yè)健康險投保人，最終收回問卷288份，其中有效問卷271份，從而產(chǎn)生了一個基于271份問卷的直接影響矩陣(Z)，進而產(chǎn)生正規(guī)化后的直接影響矩陣(X)，將矩陣(X)代入公式T=X(I-X)-1，可得如表2所示的總影響關(guān)系矩陣(T)。

X=λZ

其中

n為因素的數(shù)量，zij代表因素i對因素j的影響程度，設(shè)定尺度為0(沒有影響)，1(有一定影響)，2(有很大影響)。[22]直接影響矩陣中的對角線均為0。

表2 總影響矩陣T

令tij(i,j=1,2,…n)為總影響關(guān)系矩陣T中的元素，每一行的各元素之和為D，每一列的各元素之和為R，且將D+R定義為重要度，D+R越高說明該因素的重要程度也越高。另將D-R定義為關(guān)聯(lián)度。若準(zhǔn)則的關(guān)聯(lián)度為正值，說明該因素屬于主動影響者，當(dāng)D-R值越大時，表示此因素直接影響其他因素之程度越高，對此類因素可考慮優(yōu)先進行改善；但若因素的關(guān)聯(lián)度為負值，說明該因素屬于受影響者，當(dāng)該值越小時，表示此因素被其他因素影響的程度越高。DEMATEL權(quán)重排序結(jié)果見表3。

根據(jù)表3，確定關(guān)鍵因素為死亡率、老年撫養(yǎng)系數(shù)和城鎮(zhèn)化率。這三大因素在人口結(jié)構(gòu)指標(biāo)中權(quán)重最大，對醫(yī)療保險需求的變化起關(guān)鍵性作用，因此選擇這三大關(guān)鍵因素作為人口結(jié)構(gòu)的控制變量指標(biāo)。

表3 DEMATEL權(quán)重排序結(jié)果

2．提出研究假設(shè)

商業(yè)健康保險的發(fā)展與人口結(jié)構(gòu)變化、社會醫(yī)療保險體系完善程度密切相關(guān)。眾所周知，我國是人口第一大國，龐大的人口基數(shù)、低生育率和低死亡率不斷驅(qū)動社會老齡化的加劇；農(nóng)村人口正加速向城鎮(zhèn)流動帶來城鄉(xiāng)人口結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變；國家通過社會醫(yī)療保險體系滿足人們基本健康保障需求，并積極擴大其覆蓋范圍，增加保障供給。處在人口紅利消失和轉(zhuǎn)折時期的人群，更愿意增加對自身健康和醫(yī)療的保障支出，并將個人對健康風(fēng)險的認知轉(zhuǎn)化成投保健康保險的行動，人口結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變正加速推動著商業(yè)健康保險需求的上升?；谏鲜隹紤]，本文從死亡率、老年撫養(yǎng)系數(shù)和城鎮(zhèn)化率三個關(guān)鍵因素來分析其對醫(yī)療保險供給結(jié)構(gòu)的影響，并提出如下研究假設(shè)：

研究假設(shè)1：死亡率與社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險需求均呈負相關(guān)關(guān)系。

該假設(shè)反映了死亡率因素對于醫(yī)療保險需求的效應(yīng)。死亡率與商業(yè)健康保險需求之間呈負相關(guān)關(guān)系，是由于死亡率的降低意味著人口壽命的增加，而長壽風(fēng)險的不斷加大，會增加人們的健康保障需求，并在一定程度上改變?nèi)藗兺诵莺蟮南M選擇，促進消費與儲蓄結(jié)構(gòu)的調(diào)整。從福利損失角度看，長壽風(fēng)險的增加會導(dǎo)致個體無法維持最優(yōu)的平滑消費路徑。[23]

研究假設(shè)2：老年撫養(yǎng)系數(shù)與社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險需求均呈正相關(guān)關(guān)系。

該假設(shè)反映了撫養(yǎng)比因素對于醫(yī)療保險需求的效應(yīng)。現(xiàn)階段我國已經(jīng)進入到老齡化社會，1997年我國65歲及以上年齡的老年人口撫養(yǎng)比為9.69%，而在2017年底該比重已上升至15%，中國已成為全球老年人口數(shù)量最多、增長速度最快的國家。眾所周知，社保具有覆蓋面廣但保障水平低的特點，僅能滿足基本生活保障，面對加劇增長的老齡化人口以及由此而帶來的養(yǎng)老和醫(yī)療壓力，需要商業(yè)保險進行有效補充以彌補社會保險的短板。由此可見，老年撫養(yǎng)系數(shù)的增加必將會刺激社會醫(yī)療數(shù)量，刺激商業(yè)健康保險、商業(yè)養(yǎng)老保險的需求，經(jīng)濟的不斷發(fā)展、老齡化人口的加劇增長，將極大增加人們對健康保障的需求。

研究假設(shè)3：城鎮(zhèn)化與社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險需求均呈正相關(guān)關(guān)系。

該假設(shè)反映了城鎮(zhèn)化因素對于醫(yī)療保險需求的效應(yīng)。改革開放以來，我國城鎮(zhèn)化發(fā)展迅速。2017年，我國城鎮(zhèn)化率已達58.52%。一方面，作為公共服務(wù)的社會基本醫(yī)療保險將更多的城鄉(xiāng)居民納入社會保障體系之中，使社會醫(yī)療保險的覆蓋水平和保障力度得到提升；另一方面，城鎮(zhèn)化直接刺激了地區(qū)經(jīng)濟的發(fā)展，提高了居民收入，加快城鄉(xiāng)居民的融合，促進人們消費習(xí)慣、風(fēng)險意識和理財觀念的升級轉(zhuǎn)換，居民的健康意識增強，投保意愿增加，對于購買補充商業(yè)健康保險的需求也會起到一定的拉動作用。

研究假設(shè)4：社會醫(yī)療保險水平與商業(yè)健康保險需求呈互補關(guān)系。

該假設(shè)反映了社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的相互效應(yīng)。以準(zhǔn)公共物品形式存在的醫(yī)療衛(wèi)生具有市場失靈和政府失靈的特點，僅僅憑借市場或政府的單一機制無法有效解決醫(yī)療衛(wèi)生與健康保障問題。商業(yè)健康保險的介入，可以幫助政府減輕財政支出的負擔(dān)，重構(gòu)權(quán)利和責(zé)任，實現(xiàn)政府、個人、企業(yè)等多層次全面醫(yī)療保障模式。從國際經(jīng)驗看，商業(yè)健康保險使基本醫(yī)療保障體系承受的許多壓力得以釋放緩解，起到“調(diào)壓閥”的作用。[24]而社保提供的醫(yī)療費用報銷補償機制在一定程度上又能彌補購買商業(yè)健康保險的流動性缺口。

(二)SVAR模型設(shè)定

1.指標(biāo)的選擇與數(shù)據(jù)來源

(1)社會保險方面：選擇城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)(mip)來衡量。這是由于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險在整體社會醫(yī)療保險體系中占有極大的比重，該數(shù)據(jù)來自wind數(shù)據(jù)庫和中國統(tǒng)計年鑒，時間范圍為1997—2017年。

(2)商業(yè)健康險方面：選擇商業(yè)健康險收入(hi)來衡量。由于商業(yè)健康險參保人數(shù)的數(shù)據(jù)較難獲得，因此采取商業(yè)健康險收入進行替代。該指標(biāo)數(shù)據(jù)來自wind數(shù)據(jù)庫和中國統(tǒng)計年鑒，時間范圍為1997—2017年。

(3)人口結(jié)構(gòu)方面：根據(jù)上文得到的結(jié)果，死亡率(m)、老年撫養(yǎng)系數(shù)(odr)和城鎮(zhèn)化率(upr)對于醫(yī)療保險需求的變化起關(guān)鍵性作用，因此將這三個關(guān)鍵因素作為人口結(jié)構(gòu)變量的主要指標(biāo)。其中，城鎮(zhèn)化率表示城鎮(zhèn)化水平的高低，時間范圍為1997—2017年。

死亡率=死亡人口/總?cè)丝跀?shù)

老年撫養(yǎng)系數(shù)=(65歲以上人口數(shù)/勞動年齡人口數(shù))×100%

城鎮(zhèn)化率=城鎮(zhèn)人口/總?cè)丝?/p>

2.模型設(shè)計

結(jié)構(gòu)向量自回歸模型(SVAR)允許變量之間存在當(dāng)期影響，因而更符合實際的宏觀經(jīng)濟環(huán)境。對含k個內(nèi)生變量的SVAR(p)模型的結(jié)構(gòu)式施加k(k-1)/2個限制條件才能識別結(jié)構(gòu)沖擊。[23]其表達式如下：

L0yt=Γ1yt-1+Γ2yt-2+........+Γpyt-p+μtt=1,2,3,…,T

式中：

i=1,2,3,…,p

對于該模型，需要估計的參數(shù)個數(shù)是k2p+k2。想得到結(jié)構(gòu)式模型唯一的估計參數(shù)，需要對含k個內(nèi)生變量的SVAR(p)模型的結(jié)構(gòu)式施加k(k-1)/2個約束條件。這些約束條件可以是短期的，也可以是長期的。

可以把上述表達式寫成滯后算子形式：

L(Q)yt=μt

L(Q)=L0-Γ1Q-Γ2Q2-…-ΓpQp

yt=D(Q)μt

L(Q)是滯后算子L的k×k的參數(shù)矩陣。假定A、B是k×k的可逆矩陣，A矩陣乘以上式可得：

Ayt=AD(Q)μt=Aεtt=1.2……,T

四、實證分析

基于DEMATEL已確定影響醫(yī)療保險需求的三大關(guān)鍵因素，為此本文采用SVAR模型研究人口結(jié)構(gòu)關(guān)鍵因素與社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險需求的關(guān)系，并對本文提出的研究假設(shè)進行驗證。

(一)描述性統(tǒng)計

根據(jù)Eviews 7.2軟件，可得各變量的數(shù)據(jù)描述結(jié)果。根據(jù)描述性統(tǒng)計結(jié)果，序列中不存在極端異常值(見表4所示)。

表4 變量的描述性統(tǒng)計

(二)單位根檢驗

為防止偽回歸情況的發(fā)生，必須確保各個變量均為平穩(wěn)的時間序列變量，因此有必要首先對各個變量進行單位根檢驗。本文采用Augmented Dickey-Fuller(ADF)檢驗方法進行單位根檢驗。對于初始序列，其結(jié)果顯示，ADF檢驗值大于在5%的顯著性水平下的臨界值，所以應(yīng)拒絕原假設(shè)，因此初始序列是非平穩(wěn)序列。在此情形下，需要對各個變量進行一階差分，可以看出各個變量的ADF檢驗值均小于各檢驗水平的臨界值，所以應(yīng)接受原假設(shè)。由此判定，各變量經(jīng)一階差分后的序列為平穩(wěn)序列。從檢驗結(jié)果看，盡管各變量初始序列不平穩(wěn)，但一階差分序列為平穩(wěn)序列，各變量都是一階單整時間序列，因此，可以構(gòu)建SVAR模型。各變量的ADF單位根檢驗結(jié)果如表5所示。

表5 各變量的ADF單位根檢驗結(jié)果

根據(jù)Eviews 7.2軟件，通過對SVAR模型的系統(tǒng)穩(wěn)定性進行檢驗，可以看出各變量所有特征根均分布在單位圓以內(nèi)，如圖1所示。因此據(jù)上述變量構(gòu)建的SVAR模型具有系統(tǒng)穩(wěn)定性，對其進行脈沖響應(yīng)分析將是有效的。

圖1 單位根檢驗結(jié)果

(三)協(xié)整關(guān)系檢驗

本文采用 Johansen 檢驗法對各個變量之間的協(xié)整關(guān)系進行檢驗，根據(jù)上述單位根檢驗結(jié)果，各變量都是一階單整序列，協(xié)整關(guān)系檢驗的條件得到了滿足，因此它們之間可能存在某種長期的協(xié)整關(guān)系。根據(jù)AIC和SC準(zhǔn)則，不難判斷該模型最優(yōu)滯后階數(shù)為1階，并根據(jù)最大特征值和跡統(tǒng)計量兩個指標(biāo)來確定模型中協(xié)整方程的數(shù)量。如表6所示。

表6 協(xié)整關(guān)系檢驗

檢驗結(jié)果表明，各變量之間存在長期的協(xié)整關(guān)系，且模型有一個線性無關(guān)的協(xié)整方程。

(四)SVAR模型參數(shù)估計

本文建立了5變量的SVAR的“B”型模型，如下式所示：

上式中，εt是VAR模型的擾動項，μt的各子向量分別代表作用在死亡率(m)、老年撫養(yǎng)系數(shù)(odr)、城鎮(zhèn)化率(upr)、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)(mip)、商業(yè)健康險收入(hi)五個變量上的結(jié)構(gòu)性沖擊，即結(jié)構(gòu)式擾動項。本文建立的是5變量的SVAR(1)模型，至少需要施加k(k-1)/2=10個約束。估計結(jié)果如下：

μupr=εupr

(1)

μodr=-0.0013εodr+εlnmip

(2)

μm=0.5441εupr+εodr+1.1807εm

(3)

μlnmip=0.5979εodr+εm-0.3252εlnmip+0.3379εlnhi

(4)

μlnhi=εupr+2.1175εodr-3.0176εm+0.5092εlnmip+0.2178εlnhi

(5)

方程(1)表示當(dāng)期城鎮(zhèn)化率并不會受其他變量的同期影響，但是城鎮(zhèn)化率可能會影響其他變量；方程(2)表示老年撫養(yǎng)系數(shù)可能會影響到當(dāng)期社會基本醫(yī)療的覆蓋水平；方程(3)表示同期的死亡率會對城鎮(zhèn)化率和老年撫養(yǎng)系數(shù)產(chǎn)生影響；方程(4)表示當(dāng)期的基本醫(yī)療保障覆蓋水平是滯后變量，因此城鎮(zhèn)化率不會對基本醫(yī)療覆蓋水平產(chǎn)生同期反饋，但由于保費精算的需要，死亡率、老年撫養(yǎng)系數(shù)以及健康險需求量等因素會對基本醫(yī)療保險覆蓋水平產(chǎn)生影響；方程(5)表示商業(yè)健康險的需求量水平會受到同期人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)療保險覆蓋水平等因素的影響，特別是商業(yè)險的保費精算環(huán)節(jié)對同期死亡率、老年撫養(yǎng)系數(shù)等人口結(jié)構(gòu)指標(biāo)的變動反應(yīng)較靈敏。這里死亡率對商業(yè)健康險收入的影響方向為負向，說明當(dāng)期的死亡率與商業(yè)健康險收入呈負相關(guān)關(guān)系，原因在于較低的死亡率會增加較長的壽命預(yù)期，也增加了老年生活保障的要求，因此基于健康保障的商業(yè)保險需求也會相應(yīng)增加，這符合研究假設(shè)1提出的“死亡率與商業(yè)健康保險需求呈負相關(guān)關(guān)系”的說法。老年撫養(yǎng)系數(shù)對商業(yè)健康險收入的影響方向為正向，說明當(dāng)期的老年撫養(yǎng)系數(shù)與商業(yè)健康險呈正相關(guān)關(guān)系，這符合研究假設(shè)2提出的“老年撫養(yǎng)系數(shù)與商業(yè)健康保險需求呈正相關(guān)關(guān)系”的說法。城鎮(zhèn)化率對商業(yè)健康險收入的影響方向為正向，說明當(dāng)期的城鎮(zhèn)化率與商業(yè)健康險呈正相關(guān)關(guān)系，這符合研究假設(shè)3提出的“城鎮(zhèn)化與商業(yè)醫(yī)療保險需求呈正相關(guān)關(guān)系”的說法。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)作為社會醫(yī)療保險的替代指標(biāo)，其與商業(yè)健康險收入的影響方向相同，說明當(dāng)期的社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康險呈正相關(guān)關(guān)系，驗證了研究假設(shè)4的說法。

(五)脈沖響應(yīng)分析

脈沖響應(yīng)函數(shù)描述的是單個變量變化一個擾動項對內(nèi)生變量當(dāng)期值和未來值的影響，它可以反映變量與變量之間的正負關(guān)系，揭示變量之間的動態(tài)關(guān)系以及隨時間推移的變化趨勢。本文基于SVAR模型構(gòu)建正交化的脈沖響應(yīng)函數(shù)，對變量之間的動態(tài)交互作用進行分析。結(jié)果如圖2～圖9所示，圖中橫軸代表沖擊作用的滯后期間(單位：年)，縱軸表示響應(yīng)數(shù)。實線代表了脈沖響應(yīng)函數(shù)，體現(xiàn)了其他變量對沖擊變量的反應(yīng)，兩側(cè)虛線表示正負兩倍誤差的偏離帶。

圖2 死亡率m對社會醫(yī)療保險mip的脈沖響應(yīng) 圖3 死亡率m對商業(yè)健康險hi的脈沖響應(yīng)

圖4 老年撫養(yǎng)系數(shù)odr對社會醫(yī)療保險mip的脈沖響應(yīng) 圖5 老年撫養(yǎng)系數(shù)odr對商業(yè)健康險hi的脈沖響應(yīng)

圖6 城鎮(zhèn)化upr對社會醫(yī)療保險mip的脈沖響應(yīng) 圖7 城鎮(zhèn)化upr對商業(yè)健康險hi的脈沖響應(yīng)

圖8 商業(yè)健康險hi對社會醫(yī)療保險mip的脈沖響應(yīng) 圖9 社會醫(yī)療保險mip對商業(yè)健康險hi的脈沖響應(yīng)

從圖2和圖3可以看出：給控制變量死亡率一個正的沖擊，它對社會醫(yī)療保險產(chǎn)生1期的滯后效應(yīng)，1期以后始終存在負向影響，并且拉動效應(yīng)逐漸加大，在第4期達到極值，自第4期以后，拉動效應(yīng)減弱；給控制變量死亡率一個正的沖擊，它對商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)生若干期的滯后效應(yīng)，而后呈現(xiàn)負向影響，于第6期達到極值，此后逐漸減弱，影響方向以負向為主，結(jié)論進一步驗證了假設(shè)1。

給控制變量老年撫養(yǎng)系數(shù)一個正的沖擊，它對社會醫(yī)療保險的影響始終為正，并且之后影響逐漸增強，其拉動作用明顯，并在第3期之后保持穩(wěn)定；給老年撫養(yǎng)系數(shù)一個正的沖擊，它對商業(yè)醫(yī)療保險也產(chǎn)生正向影響。這表明老年撫養(yǎng)系數(shù)的提高對社會醫(yī)療保險需求具有正向拉動作用，并且持續(xù)效應(yīng)顯著。這種現(xiàn)象一方面能夠有效反映出近年來我國人口老齡化程度是不斷提高的，在老齡化加速運行的背景下，基本醫(yī)療保險發(fā)展不斷提升，覆蓋面和保障程度逐步擴大和加深；另一方面老齡化加速也將直接帶動商業(yè)養(yǎng)老保險需求。結(jié)論進一步驗證了假設(shè)2。

給控制變量城鎮(zhèn)化率一個正的沖擊，它對社會醫(yī)療保險的影響始終為正，并且在第4期達到峰值，而后逐漸減弱，總體來看，城鎮(zhèn)化率對社會醫(yī)療保險的正向拉動作用較為穩(wěn)定；給城鎮(zhèn)化率一個正的沖擊，它對商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)生正向影響，并且拉動效果顯著。產(chǎn)生這種影響的機理主要在于中國城鎮(zhèn)化所處階段的轉(zhuǎn)變，中國的城鎮(zhèn)化發(fā)展在經(jīng)歷了人口漂移階段后，目前正處于農(nóng)村居民身份轉(zhuǎn)移階段，并且這個轉(zhuǎn)變過程是長期漫長的，因此，城鎮(zhèn)化進程對基本醫(yī)療保險需求帶來正向沖擊。然而隨著城鎮(zhèn)化速度的不斷加快，城鎮(zhèn)人口的消費不斷升級，對健康保障的多樣化需求也逐年增加。結(jié)論進一步驗證了假設(shè)3。

給商業(yè)醫(yī)療保險一個正的沖擊，它對社會醫(yī)療保險始終產(chǎn)生正向的影響，且在第2期達到峰值，之后逐漸減弱并逐漸趨于平穩(wěn)，具有可持續(xù)的拉動作用；給商業(yè)醫(yī)療保險一個正的沖擊，它對社會醫(yī)療保險始終產(chǎn)生正向的影響，且在第5期達到峰值，之后趨于平穩(wěn)，正向拉動效應(yīng)持續(xù)且顯著。結(jié)論進一步驗證了假設(shè)4。

五、結(jié)論與政策建議

(一)結(jié)論

利用1997—2017年的數(shù)據(jù)，本文從我國人口結(jié)構(gòu)中自然結(jié)構(gòu)、社會結(jié)構(gòu)和地域結(jié)構(gòu)三個方面考察醫(yī)療保險市場的發(fā)展。鑒于涉及的人口結(jié)構(gòu)因素眾多，本文采用決策實驗室法確定影響居民保險需求的三個關(guān)鍵人口結(jié)構(gòu)因素，即最終選定死亡率、城鎮(zhèn)化率、老年撫養(yǎng)系數(shù)三個測量指標(biāo)來代表人口結(jié)構(gòu)，并以此構(gòu)建結(jié)構(gòu)向量自回歸模型。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人口結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵因素指標(biāo)和社會保險、商業(yè)健康險需求之間的關(guān)系是顯著的，符合本文研究假設(shè)。具體結(jié)論如下：

1．死亡率對社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康險的影響均存在1期的滯后效應(yīng)，死亡率水平和社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險呈負向關(guān)系，說明我國人口死亡率的降低會帶來社會醫(yī)療保險以及商業(yè)健康保險需求的上升。

2．老年撫養(yǎng)系數(shù)對社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康險的影響亦存在1期的滯后效應(yīng)，老年撫養(yǎng)系數(shù)水平和社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險呈正向關(guān)系。這說明，年齡結(jié)構(gòu)的變化是影響人民醫(yī)療保險需求的重要因素，老年撫養(yǎng)系數(shù)越高則人口老齡化的程度越高，對于商業(yè)健康的需求也會增加。

3．城鎮(zhèn)化水平和商業(yè)健康保險需求的關(guān)系顯著為正，并且存在若干時期滯后效應(yīng)，城鎮(zhèn)化水平對商業(yè)醫(yī)療保險的拉動效應(yīng)更為明顯，效果更加顯著。這一方面說明城鎮(zhèn)化導(dǎo)致居民對醫(yī)療保障需求的增加，另一方面也反映出基本醫(yī)療保險重在?；?，城鎮(zhèn)化的加劇使得人們對商業(yè)健康險的需求更為強烈。

4．社會醫(yī)療保險水平與商業(yè)健康保險需求存在顯著的互補效應(yīng)。社會醫(yī)療保險制度的完善以及覆蓋面的擴大，能夠更有效地滿足參保人員基本醫(yī)療保險的保障需求，基本醫(yī)療保險制度的不斷完善，提高了參保人群高額醫(yī)療費用的補償比例,釋放出商業(yè)健康險的資金需求，使人們有更充足的資金去購買商業(yè)健康險，以應(yīng)對更高層面的健康保障需求，增強了商業(yè)健康險的流動性。

(二)政策建議

綜上，人口老齡化、少子化和城鎮(zhèn)化已給醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展帶來了極大的沖擊和影響，因此，通過一系列舉措優(yōu)化醫(yī)療保險制度就顯得十分必要和迫切。

1.加強頂層設(shè)計，建立多層次醫(yī)療保障體系。政府在積極推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的同時，進一步鼓勵商業(yè)健康保險參與到社會醫(yī)療保障體系的建設(shè)中來。積極引導(dǎo)商業(yè)健康保險機構(gòu)開發(fā)重疾、大病保險等險種，滿足多樣化的健康需求。同時為參保人員、健康保險公司提高政策便利，適時提供稅收優(yōu)惠政策，鼓勵產(chǎn)品創(chuàng)新，增加社會保險與商業(yè)健康保險產(chǎn)品的有效供給，調(diào)節(jié)醫(yī)療保險產(chǎn)品市場的供需矛盾，不斷完善我國醫(yī)療保障體系的建設(shè)，以應(yīng)對老齡化嚴重、城鎮(zhèn)化加劇情況下日益加重的醫(yī)療保障問題。

2.整合城鄉(xiāng)資源，實現(xiàn)區(qū)域統(tǒng)籌，優(yōu)化醫(yī)療保險城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)。將城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的醫(yī)療保險體系進行資源整合，統(tǒng)籌謀劃，充分發(fā)揮政府部門間協(xié)同聯(lián)動作用，推動政府各部門政策與醫(yī)療保障制度形成合力，共同提高醫(yī)療資源運作效率，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民保險一體化發(fā)展。允許把在農(nóng)村參加醫(yī)療保險的參保人員納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系，加快建立異地就醫(yī)費用結(jié)算制度，進一步突破城鄉(xiāng)差距對當(dāng)前醫(yī)療保險發(fā)展造成的壁壘。

3.優(yōu)化醫(yī)療保險基金籌資與分配方式，適應(yīng)醫(yī)療保險分層年齡結(jié)構(gòu)特點。強化醫(yī)療保障體系籌資方式的頂層設(shè)計，明確財政與個人、不同年齡結(jié)構(gòu)人群之間的繳費責(zé)任分擔(dān)機制，實行針對低收入、老弱勢人群的參保補貼和二次補償措施。通過建立多層次的醫(yī)療保障體系，分散人口老齡化、少子化對醫(yī)療保險制度帶來的風(fēng)險，滿足不同年齡結(jié)構(gòu)層級參保人群的多樣化需求，保證社保基金的可持續(xù)性，提高制度的公平和效率。