申 蓉（重慶市忠縣中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部404300）

嬰兒病死率是反映國(guó)家、地區(qū)衛(wèi)生工作情況和婦幼保健水平的重要指標(biāo)，新生兒死亡約占嬰兒死亡的2/3，在新生兒死亡的原因中，先天缺陷、早產(chǎn)、感染、窒息是主要原因[1]。臍出血致失血性休克死亡報(bào)道甚少，但教訓(xùn)深刻，現(xiàn)將1例新生兒出生后2 h臍出血發(fā)生失血性休克，最后導(dǎo)致死亡的案例報(bào)道如下。

1 臨床資料

孕產(chǎn)婦，27歲，孕 38+4周懷孕 3次生產(chǎn) 1次，于2017年5月23日9點(diǎn)14分剖宮產(chǎn)娩出一活女嬰，清理呼吸道，哭聲響亮，1 min的Apgar評(píng)分10分，體重3.1 kg，產(chǎn)科病房護(hù)士行斷臍接生。新生兒臍帶過粗水腫約3.5 cm，距臍根部2 cm處剪斷殘端，碘伏消毒2遍，多次嘗試用氣門芯套扎均失敗，產(chǎn)科護(hù)士報(bào)告手術(shù)醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生囑絲線結(jié)扎，繼續(xù)手術(shù)。產(chǎn)科護(hù)士遂用7號(hào)粗絲線在距臍根部0.5、1 cm處分兩次系帶的方法進(jìn)行結(jié)扎后覆蓋兩張無菌紗布，臍帶卷包扎，穿紙尿褲（遮蓋了臍部），保暖、母嬰接觸后，將新生兒抱回母嬰同室區(qū)交予產(chǎn)婦家屬并指導(dǎo)看護(hù)，未向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告接生情況。9點(diǎn)50分、10點(diǎn)50分、11點(diǎn)40分產(chǎn)科護(hù)士巡視新生兒，記錄無異常表現(xiàn)。出生1 h內(nèi)解開新生兒襁褓和衣服，充分母嬰皮膚接觸，協(xié)助母乳喂養(yǎng)。12點(diǎn)10分家屬反應(yīng)新生兒面色稍蒼白、四肢變涼，護(hù)士即到床旁查看（未打開紙尿褲查看臍部），告知家屬可能是保暖不夠，囑其進(jìn)一步保暖。12點(diǎn)22分家屬再次通知醫(yī)護(hù)人員，值班醫(yī)生觀察新生兒面色后，行吸痰、給氧處理，值班護(hù)士打開新生兒襁褓，發(fā)現(xiàn)臍帶包扎紗布、臍帶卷、紙尿褲被鮮血滲濕，新生兒面色蒼白，四肢變冷，呼吸微弱，立即對(duì)臍帶重新結(jié)扎，13點(diǎn)4分將新生兒轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院兒科搶救無效死亡。

2 討 論

分析本案例，梳理存在以下問題。（1）接生護(hù)士不具備助產(chǎn)能力。臍帶結(jié)扎方法不正確。該新生兒臍帶增粗明顯，接生護(hù)士打結(jié)手法以日常生活系帶子的方法進(jìn)行，以為打緊，實(shí)際未緊，加之水腫的臍帶會(huì)不斷干縮，結(jié)扎線容易松動(dòng)，臍帶動(dòng)靜脈未完全閉塞，而且哺乳時(shí)臍部與紙尿褲、衣物摩擦更易導(dǎo)致出血。（2）醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺乏，觀察能力不足。該新生兒臍帶過粗的處理和觀察未得到充分重視，每次觀察，均沒有打開襁褓和紙尿褲，仔細(xì)查看臍部情況；值班醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生未觀察和了解當(dāng)日新生兒情況，再次證明臨床醫(yī)生參與不足，有礙提升照護(hù)的質(zhì)量和安全[2]。（3）缺乏有效的團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)作機(jī)制。在行臍帶結(jié)扎處理時(shí)，接生護(hù)士雖然向手術(shù)醫(yī)生報(bào)告了特殊情況，但未請(qǐng)求幫助，手術(shù)醫(yī)生也未主動(dòng)查看新生兒臍帶情況，共同處理。接生護(hù)士將新生兒抱回母嬰同室病區(qū)后，沒有向科室護(hù)士長(zhǎng)和高年資護(hù)士報(bào)告該新生兒的臍帶情況與處理過程；手術(shù)醫(yī)生也未向值班醫(yī)生交接該新生兒臍帶特殊情況。（4）缺乏特殊情況下的應(yīng)急處理流程?？苾?nèi)無臍帶增粗規(guī)范的處理流程和觀察流程，無新生兒失血性休克應(yīng)急預(yù)案，在院內(nèi)搶救的42 min內(nèi)未靜脈補(bǔ)液。（5）新生兒救治能力缺乏。無兒科病區(qū)與醫(yī)護(hù)人員、產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員未能及時(shí)識(shí)別新生兒的病情變化，未能采取有效救治措施。

教訓(xùn)總結(jié)，本案例看似當(dāng)事醫(yī)護(hù)人員技術(shù)和責(zé)任的問題，但是從深層面看，涉及更多的是管理問題。（1）國(guó)家及醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步重視和加強(qiáng)對(duì)合格助產(chǎn)士的培養(yǎng)。我國(guó)助產(chǎn)士無論從數(shù)量上還是質(zhì)量上都不能滿足社會(huì)需求，且助產(chǎn)士從屬于護(hù)理專業(yè)，課程建設(shè)缺乏標(biāo)準(zhǔn)體系，教材及要求未統(tǒng)一，不能獨(dú)立注冊(cè)，缺乏準(zhǔn)入制度和臨床管理規(guī)范[3]。特別是基層助產(chǎn)士基本由本院的“師帶徒”而來，水平參差不齊，其參加當(dāng)?shù)貐^(qū)縣組織的培訓(xùn)重點(diǎn)在于母嬰保健法律法規(guī)，較少涉及助產(chǎn)理論和技能，適用性不高[4]，作者認(rèn)為國(guó)家建立助產(chǎn)專業(yè)的發(fā)展和資格準(zhǔn)入已迫在眉睫。為解決短期內(nèi)正在執(zhí)業(yè)助產(chǎn)士的助產(chǎn)能力與需求的矛盾，本市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)建立了5個(gè)市級(jí)助產(chǎn)士培訓(xùn)基地，脫產(chǎn)進(jìn)行3個(gè)月或半年不等的理論與臨床實(shí)踐?；鶎俞t(yī)院應(yīng)高度重視該項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容，有計(jì)劃地派出助產(chǎn)人員參加專業(yè)培訓(xùn)，以提升醫(yī)院助產(chǎn)水平。（2）新生兒是臨床較特殊的群體，器官系統(tǒng)發(fā)育不完善，無法表達(dá)身體不適，其診治和護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)極高，這就要求醫(yī)護(hù)人員必須具備高度的責(zé)任心和慎獨(dú)的精神。吳東寧等[5]對(duì)新生兒病情突變的分析指出，新生兒出生后0～24 h內(nèi)是最容易發(fā)生病情變化和意外的時(shí)段，要求新生兒醫(yī)生在新生兒出生后2 h內(nèi)必須對(duì)其做1次全面查體，識(shí)別異常情況和高危因素。而作為護(hù)理人員，應(yīng)明確新生兒的觀察指標(biāo)，按照分級(jí)護(hù)理的原則，落實(shí)病情觀察的基本職責(zé)，查體、監(jiān)測(cè)、詢問都不能忽略，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在和存在的危險(xiǎn)，為新生兒的救治贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。（3）世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《全球患者安全研究重點(diǎn)：安全照護(hù)最好知識(shí)》列出，導(dǎo)致患者安全第一位的原因是缺乏溝通與協(xié)調(diào)，包括跨組織協(xié)調(diào)、照護(hù)的不連續(xù)性和交接問題[6]。為此，2007年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布《患者安全目標(biāo)》以來，一直將“加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通”作為其目標(biāo)之一，尤其是特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通。醫(yī)院及科室各個(gè)層面應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式的培訓(xùn)和監(jiān)管。姜慧等[7]報(bào)道的SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式已成功應(yīng)用于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的各專業(yè)成員之間，可確保患者關(guān)鍵信息準(zhǔn)確、完整、及時(shí)地傳達(dá)，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)有效協(xié)作。（4）產(chǎn)房與母嬰病房應(yīng)完善助產(chǎn)技術(shù)流程規(guī)范和新生兒各種應(yīng)急預(yù)案（如新生兒心臟驟停、溢奶窒息、休克、墜床、失盜等應(yīng)急預(yù)案等），并全員培訓(xùn)和掌握，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，妥善處理，保障新生兒安全。本案例中，在重新處理臍帶的同時(shí)，建立靜脈通道積極補(bǔ)液是抗休克最基本的措施。針對(duì)新生兒臍帶水腫過粗案例，可以采用硅膠結(jié)扎套結(jié)合臍帶夾雙重結(jié)扎法[8]。硅膠結(jié)扎套具有較高的機(jī)械強(qiáng)度，不易斷裂；臍帶夾臨床操作一次成型，能使臍帶殘端緊密閉合，有效阻斷臍血流。雙重結(jié)扎法繼承了氣門芯套扎法和臍帶夾法的優(yōu)點(diǎn)，值得大力推廣。（5）基層醫(yī)院應(yīng)注重對(duì)兒科的建設(shè)，培育兒科醫(yī)護(hù)人員，增添兒科診療和急救設(shè)備，做到“寧可備而不用，不可用而無備”[9]。特別是較多基層醫(yī)院都設(shè)置產(chǎn)科，而合格的兒科醫(yī)護(hù)人員對(duì)新生兒正常與異常情況的識(shí)別、有效處置和積極救治尤為重要。

綜合分析該案例，這是1例完全可以避免的醫(yī)療安全案例。醫(yī)院各個(gè)層面應(yīng)該從規(guī)范執(zhí)業(yè)、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、流程標(biāo)準(zhǔn)化、制度落實(shí)與監(jiān)管等方面不斷改進(jìn)，將患者安全文化納入醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在高壓、高風(fēng)險(xiǎn)中的預(yù)警和處理能力，保障臨床患者得到有效的救治和生命安全。