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(新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科，新疆 石河子 832008)

隨著醫(yī)學(xué)知識的快速更新，大課堂“填鴨式”為主的傳統(tǒng)教學(xué)法已逐漸跟不上現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)發(fā)展步驟。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法是國內(nèi)外較為尚行及推崇的教學(xué)法，并已經(jīng)成為目前醫(yī)學(xué)教育改革的前進(jìn)方向[1]。

1 PBL教學(xué)法的起源和引進(jìn)的原由

PBL教學(xué)法作為一種新開發(fā)的教學(xué)模式，是由美國的醫(yī)學(xué)教授Barrows于1967年在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院首次提出并逐步實(shí)施，該教學(xué)法以提高學(xué)生獨(dú)立思考、分析、處理問題的能力，激起學(xué)生自覺學(xué)習(xí)的積極性，以注重培養(yǎng)能力為目的；以全面發(fā)展學(xué)生各項(xiàng)學(xué)習(xí)能力為目標(biāo)，以培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)護(hù)人員為己任[2-4]。近半個(gè)世紀(jì)，美國及歐洲大部分醫(yī)學(xué)院校不同進(jìn)度地均開展PBL教學(xué)法，并取得非常好的成效，而我國則是自2000年以后才逐漸開始試運(yùn)行，起初也只是選擇了部分大城市的高等醫(yī)科大學(xué)的幾所附屬醫(yī)院，其余醫(yī)學(xué)院校仍沿用傳統(tǒng)的教學(xué)法，隨著實(shí)踐證明，傳統(tǒng)教學(xué)法只注重講授知識，不注重各項(xiàng)能力培養(yǎng)的弊端明顯顯露出來，并且越來越跟不上當(dāng)今社會發(fā)展的要求，醫(yī)學(xué)教育的改革勢在必行。1993年世界醫(yī)學(xué)教育高峰論壇會上[5]，世界教育聯(lián)合會呼吁全世界醫(yī)學(xué)教育采用PBL教學(xué)法，指出：“PBL教學(xué)法可使學(xué)生精于分析、綜合和評價(jià)問題，掌握解決臨床實(shí)際問題必須具備的基本技能。”

PBL教學(xué)法是以啟發(fā)自學(xué)和開發(fā)能力為中心的教育模式，在醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)期采用PBL教學(xué)法，是臨床教學(xué)模式轉(zhuǎn)變的一種挑戰(zhàn)[6]。臨床見習(xí)期是學(xué)生從課堂走向臨床的關(guān)鍵階段，是書本上理論知識銜接實(shí)際操作及實(shí)際運(yùn)用的重要時(shí)期，是醫(yī)學(xué)生提升自我知識及表現(xiàn)自我能力的重要時(shí)刻，也是大大推進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的重要環(huán)節(jié)。臨床見習(xí)期培養(yǎng)出的醫(yī)護(hù)人員除了要有扎實(shí)的、淵博的理論知識，還要有熟練的、精湛的臨床操作技能，其次在面對復(fù)雜、疑難、棘手的臨床病例或臨床患者時(shí)，要有快速思考分析問題、及時(shí)處理問題的能力，以便減輕或縮短患者的痛苦，減少可能會引起的不必要的醫(yī)療糾紛事件。

2 PBL教學(xué)法在實(shí)際臨床教育中的運(yùn)用體會

PBL教學(xué)法是以“提出問題，分析問題，查找資料，討論問題，歸納總結(jié)”的新型教學(xué)方式，逐步替換“提列知識，溫習(xí)舊課，繼續(xù)新課，鞏固知識，布置作業(yè)”的傳統(tǒng)教學(xué)方式，培養(yǎng)的學(xué)生具有敏捷的思維和縝密的思維、縱橫交錯(cuò)的思維，靈活運(yùn)用所學(xué)知識，逐步成為一名合格的、優(yōu)秀的、造福人類的白衣天使[7]。

PBL教學(xué)法是通過問題引導(dǎo)及指導(dǎo)學(xué)生掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)形式，所用的問題是比較典型、復(fù)雜和綜合性的問題。例如接診了一位血尿、蛋白尿的患者，學(xué)生需根據(jù)血尿、蛋白尿可能產(chǎn)生的各種病因提出問題及進(jìn)行分析，如既往是否有慢性腎病、糖尿病、高血壓、慢性肝炎病、腫瘤等病史，是否有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的癥狀，近期是否有高熱、感染病史，是否有腎病相關(guān)的伴隨癥狀，如眼瞼水腫、下肢水腫、腰痛等，是否近期有大量或劇烈的運(yùn)動(dòng)等，針對上訴問題所獲得的信息，有目的性的進(jìn)行查體，根據(jù)目前的癥狀和查體的結(jié)果對疾病進(jìn)行初步擬診，進(jìn)一步需做什么生化檢查或大型儀器檢查印證診斷，若檢查結(jié)果與擬診不符，則需學(xué)生通過課后的時(shí)間翻閱大量的資料，相互討論解決遺留的問題。在臨床病例分析課中，我們一般挑選的是常見的、具有代表意義的教學(xué)案例。學(xué)生6～8人為一組，分工協(xié)作，收集病史及進(jìn)行體格檢查。隨后，由一名學(xué)生匯總發(fā)言，小組其他學(xué)生隨時(shí)補(bǔ)充。匯總結(jié)束，老師再講解疾病及疾病相關(guān)的知識，同時(shí)還糾正查體過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤及查體需注意的事項(xiàng)，避免日后出現(xiàn)同類錯(cuò)誤。

PBL教學(xué)法以綜合課程取締單一學(xué)科的傳統(tǒng)教學(xué)，模糊學(xué)科間、專業(yè)間的界限，突顯學(xué)科之間、專業(yè)之間的相互聯(lián)系，并且在實(shí)際的工作中融匯更多的知識也是對醫(yī)生的基本要求，如內(nèi)科的醫(yī)生不僅要掌握內(nèi)科學(xué)，還需要掌握病理學(xué)、生理學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)、藥理學(xué)等學(xué)科內(nèi)容；外科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、急診科等其他科室同樣需要掌握其他學(xué)科內(nèi)容。除此之外，醫(yī)生不僅要掌握本專業(yè)知識，還需要掌握其他專業(yè)的知識。如接診一位患者訴“間斷下肢水腫半年余”，學(xué)生需考慮到心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫、內(nèi)分泌性水腫、營養(yǎng)不良性水腫等，根據(jù)上訴可能引起水腫的原因相應(yīng)的去問是否有該疾??；再如接診一位咯血的患者，除考慮可能是呼吸科疾病，還需考慮到可能是傳染科疾病、免疫風(fēng)濕科疾病、心臟疾病、腫瘤科疾病等，由此可見醫(yī)學(xué)知識是錯(cuò)綜復(fù)雜、相知相互交融在一起。學(xué)生通過解決、分析、思考問題，把所學(xué)的知識快速結(jié)合起來，有利于在今后的工作中能熟練地運(yùn)用這些知識快速解決患者的痛苦。

PBL教學(xué)對教師的要求更高。教師雖不是主要角色，但也啟著舉足輕重的作用，啟著向?qū)Ъ耙龑?dǎo)的作用，使學(xué)生不斷地向正確的方向前進(jìn)。在剛進(jìn)入臨床見習(xí)時(shí)，學(xué)生對臨床不熟悉和了解，對靈活運(yùn)用所學(xué)知識欠佳，沒有形成自己的臨床思維，所以要求教師依照學(xué)生自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論水準(zhǔn)，挑選難度合適又接近臨床的典型病例和問題，指導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行思考和相互討論；教師對不主動(dòng)參加的學(xué)生及學(xué)習(xí)小組不合作的狀況，要進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)和調(diào)節(jié)；同時(shí)教師要合理掌握討論進(jìn)程和內(nèi)容，避免學(xué)生過多的重復(fù)，在出現(xiàn)錯(cuò)誤和偏差時(shí)要及時(shí)指出。其次，教師帶教過程要特別注意發(fā)散思維的引導(dǎo)，可針對某種病例制定一系列問題啟發(fā)學(xué)生的發(fā)散思維，如發(fā)熱、咳嗽和嘔吐等是呼吸道、消化道疾病常見表現(xiàn)，亦可是臨床其他系統(tǒng)疾病的首發(fā)癥狀。學(xué)生經(jīng)過對這些問題的回答，使之認(rèn)識到“同癥異病，同病異癥”，培養(yǎng)學(xué)生從接觸臨床即建立綜合分析、注重鑒別診斷的思維方法[8-9]。

3 PBL教學(xué)法在實(shí)際臨床教育中的前景和不足

首先，PBL教學(xué)法提倡以臨床問題為引導(dǎo)進(jìn)行理論知識的學(xué)習(xí)，打破了原有理論知識的連貫性，故教學(xué)上難免會有遺漏或缺失；其次，教師在PBL教學(xué)法中必須具有精湛的超強(qiáng)的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還要有一定的教學(xué)技巧和方法，故對許多年輕臨床帶教教師是一個(gè)強(qiáng)大的挑戰(zhàn)；再次，我國很多學(xué)生都已適應(yīng)傳統(tǒng)教學(xué)，不適應(yīng)主動(dòng)發(fā)言的教學(xué)形式，不敢表達(dá)自己的想法，缺少獨(dú)立處理問題的能力，缺少溝通的能力。最后，PBL教學(xué)法需要投入更多的軟、硬件設(shè)備及知識查閱平臺，故對有些院校及附屬醫(yī)院存在困難。

PBL教學(xué)法作為全世界推行的教學(xué)方式,將其引入到臨床見習(xí)教學(xué),不僅有利于培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立自學(xué)、敏捷思維、快速分析能力,還為今后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，將是今后醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展方向。