楊云霜，匡振坤，農(nóng)漢才，王致譜

1.中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院，北京 100088 2.錦州醫(yī)科大學(xué)研究生培養(yǎng)基地火箭軍總醫(yī)院，北京 100088 3.中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700

丁甘仁(1865—1926)，字澤周，近代中醫(yī)學(xué)孟河醫(yī)派領(lǐng)軍人物。丁老先生學(xué)識淵博，重視研究中醫(yī)四大經(jīng)典，他經(jīng)常于醫(yī)案中引用《內(nèi)經(jīng)》重點(diǎn)條文使經(jīng)典理論與臨床相結(jié)合，并善于總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，著有《醫(yī)經(jīng)輯要》一書?！夺t(yī)經(jīng)輯要》是丁氏對《內(nèi)經(jīng)》理論應(yīng)用、發(fā)揮的宏篇專著，對后學(xué)頗有啟發(fā)。筆者結(jié)合丁氏臨證醫(yī)案及后世研究，重點(diǎn)對《醫(yī)經(jīng)輯要》內(nèi)容、理論進(jìn)行歸納整理，初步探討其學(xué)術(shù)思想。

1 藏象學(xué)說發(fā)揮

丁甘仁對藏象學(xué)說有獨(dú)到見解，認(rèn)識上突出五臟六腑的功能定位，尤其對肺、膽、三焦有新的認(rèn)識，并聯(lián)系五運(yùn)六氣、氣血津液、陰陽互根、陰陽相互轉(zhuǎn)化等理論進(jìn)行闡述。丁氏對西醫(yī)生理學(xué)、病理學(xué)也有深刻認(rèn)識，其在解釋藏象學(xué)說觀念中結(jié)合對西醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，較早體現(xiàn)中西醫(yī)融合的思想。

1.1 “肺主治節(jié)”的認(rèn)識 丁氏認(rèn)為肺之所以能夠稱為“相傅之官，治節(jié)出焉”是由肺主氣的功能基礎(chǔ)決定的。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣是人體生命活動中臟腑功能、物質(zhì)代謝、能量釋放、儲存的變現(xiàn)。氣維持人體血、津、液產(chǎn)生和正常運(yùn)行。肺主氣，治理、調(diào)控人體的生命活動，治節(jié)是指肺與外界的五運(yùn)六氣相感和，調(diào)節(jié)人體之氣與之相合。故稱肺治節(jié)出焉。

現(xiàn)代醫(yī)家也對“肺主治節(jié)”理論進(jìn)行了整理和研究、發(fā)揮，現(xiàn)選取繼承丁氏學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論對其進(jìn)行挖掘、發(fā)展的兩篇文獻(xiàn)從兩個(gè)方面加以闡述。朱龍等[1]認(rèn)為，“治”就是寧靜有序的狀態(tài)，“節(jié)”指運(yùn)動節(jié)律性和周期性，提出“治節(jié)”就是在肺主氣的前提下，通過肺的一系列生理功能，對人體氣機(jī)、血液運(yùn)行、臟腑功能進(jìn)行制約和協(xié)調(diào)。褚桂克等[2]認(rèn)為，“肺主治節(jié)”不但要從“治”去認(rèn)識，也要從“節(jié)”入手，結(jié)合肺的生理功能去理解其本意，即肺通過其主氣、司呼吸使人體與自然界氣候變化及“節(jié)氣”順應(yīng)一致，達(dá)到天人合一；通過主氣、司呼吸，宣發(fā)肅降和通調(diào)水道等生理功能，對人體臟腑功能，氣血運(yùn)行，經(jīng)絡(luò)循行，氣機(jī)變化的節(jié)律和周期性變化起到節(jié)制、協(xié)調(diào)和制約的作用，使人體達(dá)到氣血通暢，臟腑功能和諧，陰平陽秘的狀態(tài)。

1.2 “凡十一臟皆取決于膽”的理解 丁氏認(rèn)為“凡十一臟皆取決于膽”原因有二：一是膽主春生之令，經(jīng)絡(luò)之陽氣于子時(shí)生發(fā)于膽，為陰極陽生之時(shí)，人體之氣由膽經(jīng)開始升發(fā)，其升發(fā)帶動一身臟腑之陽氣。二是膽為奇恒之腑，形態(tài)似腑中空，功能類臟藏精汁，腑屬陽，臟屬陰，膽通達(dá)陰陽。

現(xiàn)代許多醫(yī)家提出“十一”當(dāng)為“土”字之誤，本句應(yīng)為“凡土臟取決于膽”；或者“膽為陽木，疏通氣血”的觀點(diǎn)[3～5]。這些觀點(diǎn)是對膽的疏泄功能和加強(qiáng)、輔助消化功能的強(qiáng)調(diào)。綜之，丁氏和現(xiàn)代醫(yī)家分別從不同角度對膽的功能加以認(rèn)識，這加強(qiáng)了我們對膽臟生理功能的理解，我們不必拘泥與原文而爭論，從強(qiáng)調(diào)其生理功能的重要性理解即可。

1.3 三焦結(jié)構(gòu)的研究 丁氏認(rèn)為，三焦總括五臟六腑在內(nèi)，為有形的臟器，是位于軀體和臟腑之間的空腔，包含胸腔和腹腔，人體的其他臟腑器官均在其中，是上焦、中焦和下焦的合稱。人體軀干可劃分為三個(gè)部分，橫膈以上內(nèi)臟器官為上焦，包括心、肺；橫膈以下至臍內(nèi)臟器官為中焦，包括脾、胃、肝、膽等內(nèi)臟；臍以下內(nèi)臟器官為下焦，包括腎、大腸、小腸、膀胱。功能表現(xiàn)上，三焦是運(yùn)行元?dú)?、水液的主要通道，?nèi)寄相火。丁氏的這種三焦觀為我們后世提供了一條研究三焦的重要途徑，其理論指導(dǎo)意義很大。王雪華[6]等通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論對三焦功能的解釋：水液交換及微循環(huán)的場所，具有血液循環(huán)系統(tǒng)的功能，類似于結(jié)締組織，功能上近似于淋巴系統(tǒng)和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，是人體內(nèi)的一層免疫防御系統(tǒng)，與脂肪組織及其內(nèi)分泌功能極其相似。并提出三焦指一切具有輸布原氣以及進(jìn)行水液及營養(yǎng)物質(zhì)新陳代謝作用即三焦氣化功能的結(jié)構(gòu)單元。這些研究既是對丁氏三焦功能論點(diǎn)的傳承，又是對其內(nèi)涵的深入探究和完善。

2 病機(jī)認(rèn)識

丁氏對內(nèi)經(jīng)《病機(jī)十九條》進(jìn)行解讀，從陰陽對立制約，寒熱虛實(shí)的角度分析風(fēng)寒暑濕燥火與疾病發(fā)生的關(guān)系，并提出治則，在治療過程中，他側(cè)重兩點(diǎn)：一者強(qiáng)調(diào)陰陽、注重陰陽平衡；二者重視陽氣在疾病發(fā)生發(fā)展的作用。

2.1 強(qiáng)調(diào)陰陽、注重陰陽平衡 丁氏對“諸厥固泄，皆屬于下”解讀為：腎為水火(即陰陽)共存之臟，腎中火衰產(chǎn)生寒厥，腎中水衰產(chǎn)生熱厥，腎主二便，二便的多少、閉瀉，也是腎中水火共濟(jì)失調(diào)的結(jié)果，腎居下焦，故上述諸病皆屬于下。現(xiàn)代醫(yī)家對本條病機(jī)也多有闡發(fā)，但大都強(qiáng)調(diào)腎中陰陽盛衰是發(fā)病的關(guān)鍵。柴瑞震[7]認(rèn)為“厥、固、泄”一類病證，首先應(yīng)該考慮人體下部臟器發(fā)生病變，“下”主要強(qiáng)調(diào)五臟中的“腎”，因?yàn)槟I居五臟之最下，主司生陽之氣與二便。

對“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”的解讀為：諸暴強(qiáng)直所生之風(fēng)，皆為內(nèi)風(fēng)，病因?yàn)殛幯蛔?，不能涵養(yǎng)肝木，肝陽亢逆生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動所致。并結(jié)合臨床醫(yī)案提出“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治療法則，指導(dǎo)臨床醫(yī)師采用補(bǔ)陰養(yǎng)血潤燥的方法治療，強(qiáng)調(diào)治療中應(yīng)區(qū)別外風(fēng)治法而誤投疏風(fēng)辛散之燥劑[8]。

對“治病必求于本，本于陰陽”的闡發(fā)為：將陰陽的病機(jī)劃分與具體的臟腑、氣血、表里相結(jié)合，加以展開、分析。指出氣(陽)主煦之，血(陰)主濡之。氣藥有生血之功，血藥無益氣之力。由此則陰陽辨治的重要性以及臨床用藥的針對性更加突出，即補(bǔ)氣藥有化生氣血的功效；運(yùn)用補(bǔ)血藥應(yīng)當(dāng)配伍補(bǔ)氣藥以助化生、運(yùn)化之妙。

2.2 重視陽氣在疾病發(fā)生發(fā)展的作用 病機(jī)十九條中，論及火熱證者達(dá)九條之多(諸病腑腫，痛酸驚駭，皆屬于火；諸熱瞀瘈，皆屬于火；諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火；諸逆沖上，皆屬于火；諸脹腹大，皆屬于熱；諸燥狂越，皆屬于火；諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱；諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱；諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱)。丁氏[9]將火熱分虛、實(shí)兩端，他所論述火熱并非以水火相對而言，而是多為人體陽氣的盛衰，正所謂“陽盛者火之實(shí)，陽衰者火之虛”。并以《內(nèi)經(jīng)》中“少火生氣，壯火食氣”為依據(jù)，指出“少火”能夠溫煦、推動全身機(jī)能正常運(yùn)行，“壯火”是臟腑氣機(jī)逆亂沖上，臟腑功能的失調(diào)來理解?？梢姸∈蠈Α秲?nèi)經(jīng)》中臟腑氣化功能的重視，他認(rèn)為陽邪在發(fā)病中多占主導(dǎo)作用，并用以推動血津精的轉(zhuǎn)化。陰為物質(zhì)基礎(chǔ)，陽是臟腑功能。他強(qiáng)調(diào)人體全賴陽氣，指出《內(nèi)經(jīng)》中“日不明則天為陰晦，陽不固則陰為夭折，皆陽氣之失所者”至關(guān)重要。

3 治則認(rèn)識

丁氏對《內(nèi)經(jīng)》治則的認(rèn)識與前人有很大差別。概括起來：其思想打破常規(guī)，獨(dú)樹一幟。先從兩個(gè)方面加以總結(jié)：一、對組方的發(fā)揮。他認(rèn)為奇方是用藥輕靈，善于透邪發(fā)散的方藥，偶方是用藥量大，效專力宏的方藥，重于清瀉去實(shí)的方藥。并結(jié)合后世溫病學(xué)家治療上焦肺部外感溫?zé)嵝皻庖约跋陆垢文I病證的理論，提出補(bǔ)上治上制以緩，補(bǔ)下治下制以急。二、將臟腑聯(lián)系、疾病傳變從西醫(yī)解剖學(xué)角度出發(fā)，提出心與膽相通、肝與大腸相通等新臟腑理論，①心與膽相通：心藏君火，膽藏相火，君相二火，一氣相通，西醫(yī)學(xué)解剖也認(rèn)為心臟與膽有網(wǎng)膜相通[10]。心氣與膽氣相通，故心臟的病變怔忡、心悸等，可以從膽之治，以溫膽為治。毛萌等[11]發(fā)現(xiàn)溫膽湯治療神志相關(guān)的多種病癥，如不寐、更年期綜合癥、焦慮、植物神經(jīng)功能紊亂等，有明顯療效，且從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作用機(jī)制研究，其確有鎮(zhèn)靜、催眠，改善下丘腦神經(jīng)遞質(zhì)功能狀態(tài)的作用，這些與中醫(yī)學(xué)的“心主神”的理論一致。膽病時(shí)驚恐戰(zhàn)栗、狂癲，則可從心治，以瀉心火為治。吳小平[12]對膽心綜合征的研究，也從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度證實(shí)了心臟和膽腑之間的病理學(xué)聯(lián)系。②肝與大腸相通：從功能上，大腸主持傳導(dǎo)功能，依賴肝臟的疏泄，稱為金木交合。從物質(zhì)基礎(chǔ)上，血能滋潤濡養(yǎng)腸道，大腸的傳導(dǎo)功能也能疏泄肝氣。因此肝病，可以通過疏通大腸而解肝氣之郁結(jié)。大腸病變?nèi)缌〖病⒛c風(fēng)、秘結(jié)、便毒等，也可以通過平肝氣，調(diào)和氣血，潤腸用以助其疏通。③脾與小腸相通：脾與小腸通過網(wǎng)膜相連，二者相通。脾臟病多是由于小腸之火，蒸動濕氣上浮，使清濁不分，產(chǎn)生腫脹、泄瀉、腹?jié)M、小便渾濁。因此治療當(dāng)清瀉小腸火。這些觀點(diǎn)在先生的醫(yī)案里多有體現(xiàn)，治療時(shí)從相通臟腑論治，臨床上多能取得奇效。

4 結(jié)語

丁甘仁生于清末民初，當(dāng)時(shí)正值“西學(xué)東漸”之時(shí)，西醫(yī)學(xué)傳入國內(nèi)嚴(yán)重?cái)D壓中醫(yī)學(xué)生存空間。先生作為中醫(yī)學(xué)的領(lǐng)軍人物，為振興中醫(yī)，聯(lián)合有識之士集資辦學(xué)，積極奔走向政府申請中醫(yī)備案注冊，成立了第一個(gè)中醫(yī)專門學(xué)校，開辦了一批中醫(yī)院，率先在我國開設(shè)中、西醫(yī)課程教授，創(chuàng)辦、發(fā)行了最早的中醫(yī)雜志，加強(qiáng)了全國中醫(yī)界的聯(lián)系。丁甘仁學(xué)識淵博，重視鉆研《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等中醫(yī)經(jīng)典名著的學(xué)習(xí)。丁氏研究外感熱病，其治法融匯傷寒、溫病學(xué)說之長。丁氏重視研究西醫(yī)學(xué)理論，將西醫(yī)課程作為學(xué)校的必修課程，將《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典著作理論與西醫(yī)學(xué)相結(jié)合，并用于臨床實(shí)踐，取得了顯著地療效。丁氏注解《內(nèi)經(jīng)》的思路為：以經(jīng)注經(jīng)，列舉原文，前后呼應(yīng)；以精拓經(jīng)，將后世精研理論、名方拓展融合加入；以西注經(jīng)，引西醫(yī)學(xué)說，以資匯通；以效注經(jīng)，匯總個(gè)人診療經(jīng)驗(yàn)論證醫(yī)學(xué)道理，以資參考。同時(shí)丁氏借助西方醫(yī)學(xué)理論和西醫(yī)方法論從不同的角度闡釋《內(nèi)經(jīng)》，以圖更科學(xué)、更嚴(yán)密地反映出臟腑生理、病理機(jī)能的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，擴(kuò)展了人們對于臟腑、對病機(jī)的認(rèn)識角度和方法。因此，該書是民國時(shí)期我國中醫(yī)界積極接受西方科學(xué)、醫(yī)學(xué)知識與理念進(jìn)行中西交流、溝通的時(shí)代產(chǎn)物，其中所蘊(yùn)含的中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想對推動《內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)水平發(fā)展具有極其深遠(yuǎn)的積極意義。

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