卓映宏，章曉云，陳躍平

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是在膝關(guān)節(jié)上發(fā)生的一種以關(guān)節(jié)軟骨變性及纖維化為主要特性的疾病[1]。全球人口的老齡化進(jìn)程加速導(dǎo)致KOA的發(fā)病率逐年上升。目前臨床上治療KOA的方法主要分為外科治療及非外科治療，但尚未有一種方法能夠根治此疾病。筆者查閱近年來外科方法中通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射及手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)，并對(duì)其進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為臨床上治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎提供參考。

1 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療

近年來，關(guān)節(jié)腔注射治療KOA，已在臨床廣泛應(yīng)用，其治療費(fèi)用低，起效快，創(chuàng)傷小。尤其是中藥及中藥提取物在關(guān)節(jié)腔注射治療中的應(yīng)用研究使KOA的治療得以拓展。目前，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療有以下5種。

1.1高效價(jià)糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素有很強(qiáng)的抗無菌性炎癥作用，通過降低毛細(xì)血管的通透性，減輕炎癥反應(yīng)造成的充血、組織液滲出及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)減少前列腺素E2、白三烯和血小板活化因子(PAF)的合成與釋放進(jìn)而終止炎癥過程[2]。王志達(dá)等[3]研究認(rèn)為，高效價(jià)糖皮質(zhì)激素治療膝骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，能顯著緩解疼痛，且作用時(shí)效長(zhǎng)。糖皮質(zhì)激素在臨床上應(yīng)用廣泛，但其同樣存在負(fù)項(xiàng)效應(yīng)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)軟骨感染和破壞等。涂意輝等[4]通過體外培養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證明地塞米松可促進(jìn)人關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡及上調(diào)凋亡基因Fas/FasL的表達(dá)，從而加重KOA。作為關(guān)節(jié)腔內(nèi)最常用的注射藥物之一，精準(zhǔn)地把控其藥物濃度控制及注射頻次，將能提高糖皮質(zhì)激素對(duì)KOA的療效，同時(shí)降低其毒副作用。

1.2透明質(zhì)酸 透明質(zhì)酸可減輕和防止炎癥反應(yīng)的發(fā)生，為軟骨提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，維持軟骨的特性，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，與糖皮質(zhì)激素相比，其作用更具有長(zhǎng)效性[5-6]。Rivera等[7]對(duì)112例患者采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療KOA，從疼痛程度、疼痛緩解及消耗止痛藥方面進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)6個(gè)月后透明質(zhì)酸鈉仍有滿意療效，說明玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對(duì)該病中長(zhǎng)期療效可靠。透明質(zhì)酸有一定的中遠(yuǎn)期療效，但并不意味著對(duì)于KOA有徹底的根治作用，隨著時(shí)間的推移，關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物含量的下降，關(guān)節(jié)基質(zhì)的持續(xù)崩解，將會(huì)降低透明質(zhì)酸對(duì)KOA的療效。苗貴強(qiáng)等[8]研究后發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸鈉對(duì)中度KOA患者遠(yuǎn)期療效尚好，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，療效持續(xù)下降。使透明質(zhì)酸在關(guān)節(jié)腔內(nèi)長(zhǎng)期穩(wěn)定釋放，延長(zhǎng)藥物的持續(xù)時(shí)間，這將是未來關(guān)節(jié)腔內(nèi)射治療的研究新方向。

1.3醫(yī)用臭氧(O3) O3在KOA、腰肌勞損、腰椎間盤突出癥等方面有著廣泛的應(yīng)用，其中和炎癥反應(yīng)中產(chǎn)生的反應(yīng)性氧化物，可促進(jìn)炎癥的吸收，并直接作用于神經(jīng)末梢,刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì),在保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、緩解關(guān)節(jié)疼痛方面有著良好的效果。Hashemi等[9]對(duì)40例KOA患者采用O3關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，治療后WOMAC評(píng)分由56.3上升至81.6，Visal analogue評(píng)分由7.6下降至2.8，證明O3能明顯改善患者關(guān)節(jié)的疼痛及功能。O3注射治療費(fèi)用低廉，患者易于接受，但濃度控制的不同所達(dá)到的效果同樣也相差甚遠(yuǎn)。邵鴻生等[10]研究認(rèn)為，大劑量O2/O3關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射能有效改善關(guān)節(jié)疼痛及功能，療效顯著。靳發(fā)萬等[11]使用20 μg/mL、35 μg/mL和50 μg/mL三種濃度臭氧分別對(duì)30例患者進(jìn)行為期5周的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)35 μg/mL相對(duì)其余2組在改善癥狀、降低炎性因子方面更具優(yōu)勢(shì)。因此，臨床上控制關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射O3的安全濃度及劑量仍有待研究。

1.4放射性核素 放射核素用于治療KOA的時(shí)間較短，但仍有一定的臨床意義。云克作為放射性核素中的一種，郭會(huì)利等[12]利用云克治療KOA 60例，結(jié)果顯效45例，有效10例，無效3例，驗(yàn)證了放射核素對(duì)KOA的治療可行性。放射核素腔內(nèi)注射是治療早中期尚無需手術(shù)或不能耐受手術(shù)的骨性關(guān)節(jié)炎安全、有效的方法。胡炳彥等[13]對(duì)56例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者采用99Tc-MDP(云克)聯(lián)合傳統(tǒng)治療，發(fā)現(xiàn)在改善疼痛、降低細(xì)胞因子水平方面均明顯優(yōu)于單純傳統(tǒng)治療組，證明云克對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎有良好療效。放射性核素在骨關(guān)節(jié)疾病方面應(yīng)用較少，并未形成完整的操作標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)體系，仍需要大量的研究。

1.5中藥制劑 大量研究認(rèn)為，中藥能夠有效減緩軟骨細(xì)胞凋亡，促進(jìn)細(xì)胞增殖，改善軟骨損傷[14]。KOA的中醫(yī)診斷為痹癥，而中醫(yī)辨證分型以肝腎不足、氣血虧虛、風(fēng)寒濕痹、痰濕瘀血為主。中藥中許多藥物具有活血、補(bǔ)益、祛風(fēng)濕等功效，因此在注射中藥的選擇上主要圍繞該功效研究。洪昆達(dá)等[15]研究發(fā)現(xiàn)，川芎嗪關(guān)節(jié)腔注射治療能有效緩解瘀血阻絡(luò)型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀,降低關(guān)節(jié)液中IL-1、IL-6、TNF-α、MMP-3的含量,且促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法之一。張龍等[16]對(duì)45例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者采用參麥針注射治療，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)癥狀改善率達(dá)90.7%，療效顯著。梁俊暉等[17]研究表明，刺五加注射液可以減緩甚至阻斷實(shí)驗(yàn)性兔膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病變進(jìn)展，在KOA的治療上有一定的療效。中藥制劑的成分復(fù)雜，其不良反應(yīng)與傳統(tǒng)透明質(zhì)酸鈉等治療相比較多，如能更加系統(tǒng)的研究其藥理特效及藥物混合后的特性，將更好地推廣與運(yùn)用。

2 手術(shù)治療

2.1關(guān)節(jié)鏡下治療 日本學(xué)者Takagi于1918年使用膀胱鏡來觀察膝關(guān)節(jié)結(jié)核的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，開啟了在關(guān)節(jié)腔使用內(nèi)鏡技術(shù)的先河。隨著現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡的運(yùn)用為臨床醫(yī)生對(duì)于早期KOA的治療拓展了思路。關(guān)節(jié)鏡下治療除了關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，還拓展出了包括鉆孔、間充質(zhì)干細(xì)胞移植術(shù)及自體骨軟骨移植術(shù)以及等新技術(shù)。

2.1.1關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù) 在關(guān)節(jié)鏡下將游離體摘除，后將不穩(wěn)定狀態(tài)的軟骨瓣和半游離狀態(tài)的半月板裂瓣切除，不實(shí)施廣泛清理和半月板打磨,陸慧杰等[8]采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)對(duì)160例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，確認(rèn)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎有較好療效。周凱等[9]采用關(guān)節(jié)鏡下治療127例KOA患者，術(shù)后每3個(gè)月隨訪1次，最后一次隨訪提示，所有患者術(shù)后評(píng)分均高于術(shù)前，而50～70歲患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明關(guān)節(jié)鏡下治療KOA有較好療效。

2.1.2鉆孔減壓術(shù) 長(zhǎng)期以來，鉆孔術(shù)減壓被用于緩解KOA所產(chǎn)生的疼痛，雖然沒有明確的研究表明該術(shù)能夠治愈或阻止KOA的發(fā)展，但對(duì)于緩解患者的疼痛卻有著良好的療效。關(guān)節(jié)近端軟骨下骨內(nèi)壓力增高、膝關(guān)節(jié)內(nèi)靜脈淤滯導(dǎo)致的骨微循環(huán)淤滯是造成休息時(shí)疼痛的主要原因。陳為堅(jiān)等[20]研究結(jié)果表明，鉆孔減壓術(shù)與保守治療相比，能有效的緩解KOA所帶來的休息疼痛。

2.1.3間充質(zhì)干細(xì)胞移植術(shù) 間充質(zhì)干細(xì)胞是來源于發(fā)育早期中胚層及外胚層的一類多能細(xì)胞，在一定的條件下可分化成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞等[21]。KOA以關(guān)節(jié)基質(zhì)崩解、軟骨細(xì)胞的明顯減少為主要特性，間充質(zhì)干細(xì)胞能促進(jìn)軟骨合成，有效降低軟骨分解速度，從而取得良療效。楊孝兵等[22]將44例中重度KOA患者分為3組，分別采用4次玻璃酸鈉注射治療、2次間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療以及4次間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療，評(píng)估了3，6，12個(gè)月的靜止VAP評(píng)分、AKS關(guān)節(jié)性評(píng)分、AKS功能評(píng)分，結(jié)果表明間充質(zhì)干細(xì)胞移植能對(duì)重度KOA患者具產(chǎn)生良好療效。近年來間充質(zhì)干細(xì)胞移應(yīng)用廣泛，但仍存在一些問題，如使間充質(zhì)干細(xì)胞定向分化、間充質(zhì)干細(xì)胞移植載體以及細(xì)胞植入后的自體免疫反應(yīng)等，這些問題仍需要進(jìn)一步研究。

2.2不均勻沉降理念 隨著年齡的增長(zhǎng)，人體骨質(zhì)日漸出現(xiàn)疏松，膝關(guān)節(jié)又是人體最大的承重關(guān)節(jié)，脛骨平臺(tái)也就容易出現(xiàn)塌陷，由于腓骨骨質(zhì)相對(duì)恒定又位于后外側(cè)，對(duì)外側(cè)脛骨平臺(tái)有一定的支撐作用，因此膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)發(fā)生不均勻沉降，使膝關(guān)節(jié)力線內(nèi)移、膝內(nèi)翻畸形[23]。截骨術(shù)對(duì)于改善膝關(guān)節(jié)力線，矯正內(nèi)翻畸形有較好的療效。楚向東等[24]研究認(rèn)為，腓骨高位截骨術(shù)治療KOA，能緩解或消除膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，但對(duì)于膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮大于15°、膝內(nèi)翻大于25°的嚴(yán)重KOA患者療效欠佳。明立功等[25]對(duì)25名內(nèi)側(cè)間室KOA患者采用截骨術(shù)治療后認(rèn)為，該方法短期內(nèi)可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，改善關(guān)節(jié)功能。

2.3人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

2.3.1髕股關(guān)節(jié)置換術(shù) 對(duì)于年輕或活動(dòng)量較大的單純髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)是較好的治療方法。相對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換，其具有侵襲小、損傷少等優(yōu)點(diǎn)，利于術(shù)后早期開展康復(fù)訓(xùn)練等特點(diǎn)。Sarda等[26]對(duì)41例進(jìn)行髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)，5年后隨訪Melbourne評(píng)分由最初10分提高至25分，優(yōu)良率高達(dá)85%，假體生存率也高達(dá)95.8% 。李仁明等[27]研究發(fā)現(xiàn)，髕股關(guān)節(jié)置換能有效減輕乃至消除單純髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎所致疼痛，改善因髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎所致的關(guān)節(jié)功能障礙，是保守治療失敗后治療單純髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的良好選擇。但王紅輝[28]認(rèn)為該手術(shù)需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，技術(shù)難度要求高，臨床醫(yī)生需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及技術(shù)要點(diǎn)。

2.3.2單髁置換術(shù) 單髁置換術(shù)(UKA)用于KOA治療已經(jīng)有40余年歷史，其主要目的是以人工關(guān)節(jié)假體代替被破壞的脛骨軟骨面。其手術(shù)創(chuàng)傷小，康復(fù)時(shí)間短，出血量及感染率也相對(duì)較低，術(shù)后也更接近正常生理狀態(tài)。景鵬舉等[29]對(duì)單髁置換術(shù)療效進(jìn)行meta分析定量后認(rèn)為相對(duì)于全膝關(guān)節(jié)技術(shù)，UKA更有優(yōu)勢(shì)。UKA應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，但植入假體的精準(zhǔn)度仍是現(xiàn)在所面臨的難題。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，UKA與計(jì)算機(jī)相結(jié)合的手術(shù)方式使人們?nèi)〉昧酥卮蟮耐黄?。?jì)算機(jī)導(dǎo)航及機(jī)器人技術(shù)輔助UKA有助于提高假體植入精度，改善下肢力線，近期療效可靠，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察[30]。

2.3.3全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 對(duì)于終末期KOA，一般的治療往往達(dá)不到期望的療效，但隨著人工關(guān)節(jié)材料的發(fā)展和假體的改進(jìn)，以及日漸成熟的外科技術(shù)，全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)為終末期KOA患者的最好選擇[31]。郝瑞胡等[32]對(duì)50例終末期KOA患者采用TKA治療，取得滿意效果。TKA圍手術(shù)期疼痛是近年來學(xué)者們關(guān)注的問題，這將影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，影響早期的功能鍛煉，同樣也影響著患者的滿意度。姚長(zhǎng)江等[33]研究認(rèn)為，TKA患者術(shù)前給予丁丙諾啡透皮貼劑超前鎮(zhèn)痛有助于圍術(shù)期疼痛控制及早期功能鍛煉。全膝關(guān)節(jié)手術(shù)已經(jīng)應(yīng)用了較長(zhǎng)的時(shí)間，其重點(diǎn)已從單純的手術(shù)方式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榧袤w應(yīng)用的改良、圍手術(shù)期管理與長(zhǎng)期療效研究。這將是未來科研人員需要關(guān)注的問題。

3 小 結(jié)

目前對(duì)于KOA的非手術(shù)及手術(shù)治療方式較多，但卻沒有能夠徹底治愈該病。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療在臨床應(yīng)用已有較長(zhǎng)的時(shí)間，其治療費(fèi)用低，起效快，創(chuàng)傷小的特點(diǎn)已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)同，但單獨(dú)用藥往往不能取得較理想的效果，多方向的聯(lián)合用藥與中西醫(yī)結(jié)合將是未來研究的主流。而手術(shù)治療需要嚴(yán)格的掌握手術(shù)適應(yīng)證，精準(zhǔn)操作以及豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。在關(guān)節(jié)置換方面，假體壽命及活動(dòng)度的改進(jìn)仍然需要學(xué)者們更加深入的研究。