張瑞

(解放軍第89醫(yī)院 燒傷整形皮膚科，山東 濰坊261042)

肉毒素的全稱是肉毒桿菌毒素，是由肉毒桿菌分泌的細(xì)菌內(nèi)毒素，最早發(fā)現(xiàn)于變質(zhì)的肉罐頭內(nèi)，是一種神經(jīng)麻醉毒素，是革蘭陽性厭氧肉毒梭菌在繁殖過程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素。局部注射后可以阻斷神經(jīng)對肌肉的傳導(dǎo)，作用于膽堿能運(yùn)動神經(jīng)的末梢，以某種方式拮抗鈣離子的作用，干擾乙酰膽堿從運(yùn)動神經(jīng)末梢的釋放，使肌肉暫時發(fā)生麻痹而失去收縮功能，從而達(dá)到除皺美容塑造線條的目的[1]。它是生物毒素中毒性最強(qiáng)的一種神經(jīng)毒素，僅0.07 μg就能致命，它的毒性比化學(xué)毒素中毒性最強(qiáng)的氯化鉀還大1萬倍[2]。如果使用不當(dāng)或注射的劑量多、位置不對，很容易引起中毒。常見的不良反應(yīng)主要為局部藥物擴(kuò)散造成的反應(yīng)(如吞咽困難、張口困難、伸舌困難、呼吸困難等)，全身系統(tǒng)不良反應(yīng)少見。2016年5月1日，我科收治1例A型肉毒毒素注射后中毒的患者，經(jīng)過積極救治和精心護(hù)理，患者痊愈出院，現(xiàn)將治療及護(hù)理過程介紹下：

1 臨床資料

患者，女，24歲，于2010年開始行A型肉毒毒素面部注射以除皺及肉毒素小腿注射以瘦腿；2015年于面部除皺及雙小腿瘦腿共注射4次，無明顯不適；2016年1月在當(dāng)?shù)卣蚊廊蓍T診(私人診所)行雙小腿肉毒素針(衡力，蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司生產(chǎn)，200 U)注射，3月同一門診行面部肉毒素針(100 U)注射，4月25日同一門診再次行雙小腿肉毒素針(200 U)注射，3 d后患者出現(xiàn)頭暈、惡心、乏力等不適，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖、頭顱CT等檢查未見異常，未行特殊治療。后癥狀逐漸加重，入我院前2 d出現(xiàn)吞咽困難及嗆咳等癥狀，自行服用呋塞米片40 mg，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療來我院，門診以“肉毒素注射后中毒”收入院。入院查體：生命體征正常平穩(wěn)，主要癥狀為消瘦、營養(yǎng)不良，張口困難、吞咽困難、嗆咳及面部、頸項(xiàng)部肌肉麻痹癥狀，痰量多、咳痰困難，四肢肌張力低、肢體肌力減退近端重于遠(yuǎn)端，四肢肌力4級，肛門括約肌麻痹導(dǎo)致便秘。治療措施：盡早應(yīng)用A型肉毒毒素，早期催吐、導(dǎo)瀉、清潔灌腸，給予激素沖擊、護(hù)肝、補(bǔ)充水、維生素及電解質(zhì)、抗炎、抗焦慮、改善循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)、能量支持、祛痰等輔助對癥治療，完善各項(xiàng)檢查。經(jīng)過精心治療及護(hù)理25 d，患者痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者系年輕女性，因盲目追求美麗故多次在當(dāng)?shù)厮饺苏蚊廊蓍T診短時間內(nèi)注射肉毒素過量引起中毒，出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、乏力、吞咽困難、嗆咳等癥狀，由此產(chǎn)生了不同程度的恐懼、焦慮和絕望心理。在治療護(hù)理過程中，患者心情急躁，焦慮不安，同時還要承受疾病帶來的痛苦，擔(dān)心自己的生命安全及容貌改變。護(hù)理人員經(jīng)常與患者及家屬溝通，傾聽其主訴，給予其關(guān)心、安慰。同時，請心理專家會診對其行心理調(diào)試技術(shù)：如放松訓(xùn)練、音樂療法等，效果顯著，并給患者講解一些治療成功的同病種案例，使其從心理上接受事實(shí)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，保持穩(wěn)定的情緒接受正確的治療以便早日康復(fù)。護(hù)理人員還為患者提供舒適、安靜、溫馨的環(huán)境，獨(dú)立就診的病房，各種操作時用溫柔和通俗易懂的語言做好解釋工作，并播放輕松的輕音樂，使患者充分放松，徹底消除其心理的顧慮，從被動治療到主動接受治療。醫(yī)護(hù)人員在病床前禁忌談?wù)摬∏?，?yán)格保密患者隱私。

2.2 用藥護(hù)理 患者入院后，詢問無過敏史，做A型肉毒毒素藥物過敏試驗(yàn)，抽原液0.1 ml，用0.9%氯化鈉注射液稀釋10倍，配成皮試液。給患者皮內(nèi)注射后觀察20 min，判斷結(jié)果陰性；后用0.9%氯化鈉注射液100 ml+2萬U的A型肉毒毒素血清推注泵以5 ml/h的速度緩慢持續(xù)靜脈泵入?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)后，于治療后10 d將A型肉毒毒素逐漸減量。使用A型肉毒毒素血清期間，密切觀察患者用藥過程中及用藥是否發(fā)生不良反應(yīng)。A型肉毒毒素藥物冰箱2～8℃冷藏存放。使用0.9%氯化鈉注射液100 ml+奧美拉唑鈉靜脈滴入，以保護(hù)胃黏膜、減少胃腸道反應(yīng)。遵醫(yī)囑給予注射用鼠神經(jīng)生長因子20 U肌肉注射5 d，患者均出現(xiàn)失眠現(xiàn)象。停用后，患者睡眠恢復(fù)正常。向患者做好解釋工作消除其顧慮。因患者膽紅素升高，給予復(fù)方甘草酸苷注射液靜脈滴注，以護(hù)肝、退黃，維護(hù)器官功能。因患者中毒時間超過24 h，入院后立即給予番瀉葉導(dǎo)瀉，清潔灌腸，1次/d，連續(xù)3 d，加強(qiáng)毒素排出。密切觀察排出物的量、顏色、性質(zhì)，做好護(hù)理記錄。每次排便后注意清洗肛周皮膚，凡士林涂抹保護(hù)。排泄物可用消毒劑浸泡3 h后使用生石灰覆蓋，用密封性強(qiáng)的黃色塑料袋密封后交于處置醫(yī)療垃圾專業(yè)人員處理。

2.3 呼吸道護(hù)理 呼吸困難是A型肉毒毒素中毒的常見癥狀，本例患者雖然無明顯的呼吸困難，但仍應(yīng)密切觀察，采取適當(dāng)措施加以防范[2]。此患者無肺部感染跡象，但痰液多、咳痰困難，護(hù)理人員嚴(yán)密觀察其病情變化，監(jiān)測生命體征，防止誤吸及呼吸道梗阻發(fā)生，定時翻身、叩背促排痰，20 min/次，2 h/次。鼓勵患者自行咳嗽，以排除痰液，必要時經(jīng)口腔吸痰，吸痰時動作要輕柔，嚴(yán)格無菌操作，每次吸痰不能超過15 s。經(jīng)口腔吸痰，床旁備氣管切開包；吸入用布地奈德混懸液霧化吸入，1支/次，3次/d，使痰液松動，易于排出；0.9%氯化鈉注射液100 ml+鹽酸氨溴索注射液90 mg靜脈滴注，1次/d；同時使用紫外線空氣消毒機(jī)消毒病房2次/d，0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用頭孢他定每8 h一次預(yù)防肺部感染。做好護(hù)理記錄，如呼吸頻率快慢、呼吸深度等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，及時處理。

2.4 營養(yǎng)護(hù)理 患者身高170 cm，體質(zhì)量50 kg，體質(zhì)量指數(shù)為17.3 kg/m2，據(jù)此診斷為消瘦、營養(yǎng)不良、吞咽困難。因此，留置胃管，鼻飼流食。計算能量攝入為1800 Kcal/d，靜臥，減少能量消耗，加強(qiáng)能量供給，防止各種并發(fā)癥發(fā)生。使用能量合劑、復(fù)方氨基酸注射液、聚明膠肽注射液、磷酸果糖等液體補(bǔ)充能量及營養(yǎng)。治療15 d，患者吞咽困難及嗆咳癥狀緩解，拔出胃管，進(jìn)易消化，高熱量高蛋白飲食，鼓勵其少食多餐，確保其營養(yǎng)供給，以利于早日康復(fù)。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理 肉毒素中毒的患者臥床休息十分重要。護(hù)理人員應(yīng)該合理安排治療和護(hù)理工作，盡量減少對患者休息及睡眠的干擾，并做好基礎(chǔ)護(hù)理。(1)患者不能下床活動，處于閉眼休息狀態(tài)，使用眼睛護(hù)理液，4次/d，避免患者發(fā)生角膜炎等眼部疾病。(2)患者臥床期間注意保暖，如出汗較多，及時身體擦拭，1～2次/d。保證床單位清潔干燥，防止壓力性損傷發(fā)生，每2 h翻身一次，按摩受壓皮膚，受壓部位噴灑賽膚潤1～2滴/d，用指尖輕柔按摩以促進(jìn)吸收。因賽膚潤可在皮膚表面形成脂質(zhì)保護(hù)膜，覆蓋、隔離保護(hù)皮膚；還可以限制表皮水分流失，防止皮膚干燥。該患者住院期間均無受壓皮膚發(fā)紅現(xiàn)象發(fā)生。(3)留置尿管期間加強(qiáng)會陰護(hù)理，用洗必泰棉球會陰擦拭2次/d。(4)患者鼻飼飲食期間嚴(yán)格口腔護(hù)理，使用復(fù)方氯已定漱口液4次/d，消除口腔異味，減少細(xì)菌的繁殖和滋生，最大程度的保證患者身體舒適性。(5)經(jīng)常按摩及活動四肢，防止靜脈血栓形成，保持患者四肢功能位。

2.5 對癥護(hù)理 (1)患者中毒原因是肉毒素在體內(nèi)蓄積，麻痹頸項(xiàng)部肌肉致吞咽困難及嗆咳，同時四肢肌力下降，肛門括約肌麻痹導(dǎo)致便秘。給予脈沖短波治療1次/d，微電腦疼痛治療1次/d，加之0.9%氯化鈉注射液+甲鈷胺注射液0.5 mg靜脈滴注，以營養(yǎng)神經(jīng)促進(jìn)頸部肌肉及四肢肌力恢復(fù)，盡快解除吞咽困難等癥狀。(2)患者住院治療后期因少活動導(dǎo)致便秘給開塞露納肛促進(jìn)排便，必要時給予灌腸治療。

3 肉毒素美容中毒預(yù)防要點(diǎn)

肉毒素美容中毒是近年發(fā)生并備受社會關(guān)注的新型中毒事件，這類中毒應(yīng)重在預(yù)防。(1)嚴(yán)格規(guī)范市場準(zhǔn)入原則，加強(qiáng)從業(yè)人員守法經(jīng)營、誠信經(jīng)營的職業(yè)教育。(2)嚴(yán)格市場藥瓶供給，杜絕假冒偽劣產(chǎn)品。我國國產(chǎn)的肉毒素僅有甘肅蘭州的衡力牌治療用A型肉毒素，進(jìn)口許可產(chǎn)品主要是美國保妥適(Botox)和英國麗舒妥(Dysport)。(3)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，準(zhǔn)確把握用藥劑量，避免短時間反復(fù)使用及多部位使用。該患者中毒為短期內(nèi)反復(fù)注射(5個月內(nèi)已注射3次)，肉毒素在體內(nèi)蓄積引起的。一般美容注射的用量應(yīng)控制在200U/次以下。(4)加強(qiáng)宣教，準(zhǔn)確告知肉毒素美容存在一定程度的風(fēng)險。如打完肉毒素后4～6 h內(nèi)最好不躺下，防止肉毒桿菌流散；注射期間不可以使用慶大霉素類藥物，會加強(qiáng)其毒性；注射后一周內(nèi)禁食辛辣、海鮮食物、忌煙酒等[3]。此外，心理支持和正確疏導(dǎo)對穩(wěn)定患者的情緒極為重要。要密切觀察病情變化、對癥施護(hù)、避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】 肉毒素注射術(shù)；中毒；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.03.012

【中圖分類號】 R625 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

【文章編號】 1008-9993(2018)03-0055-02

【 參考文獻(xiàn) 】

[1] 金娟娟.A型肉毒毒素美容注射的并發(fā)癥及防治對策[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011,20(9)：1462-1463.

[2] 丁婧婧，周曼穎，王紅，等.肉毒素中毒患者一例的護(hù)理體會[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，25(12B):64-65.

[3] 邱澤武，王喆，彭曉波，等.肉毒素美容中毒6例患者的臨床表現(xiàn)與救治[J]藥物不良反應(yīng)雜志，2010,12(2)：114-116.